ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治課件

ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治北京兒童醫(yī)院急救中心錢素云ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治真菌分類

共12萬種，與人類疾病有關(guān)的有270種。

根據(jù)致病性分：致病性真菌：組織胞漿菌、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌：念珠菌屬、隱球菌、曲菌、毛霉菌、放線菌、奴卡菌屬等。

深部真菌病中，條件致病性真菌占重要地位ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治真菌感染的現(xiàn)狀I(lǐng)CU真菌感染的現(xiàn)狀和診治真菌感染：危險(xiǎn)逐漸增加流行病學(xué)資料：

1995年～1998年美國49家醫(yī)院進(jìn)行了為期3年的研究，對(duì)院內(nèi)獲得性血液感染的所有病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示念珠菌在院內(nèi)血液感染中占第四位。而死亡率達(dá)40%為第一位.Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治美國不同區(qū)域血液中念珠菌分離情況(1998-2000)Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其它1.12%lusitaneae1.02%克柔2.04%熱帶念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌24.46%白念珠菌45.87%.ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治1997-2001年35個(gè)國家酵母菌的排序血液：白念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌ICU：白念株菌光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌KevinCH，etal.1997-2001年全球監(jiān)測(cè)結(jié)果ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治念珠菌病

白念珠菌是引起中性粒細(xì)胞減少患者侵襲性的感染最常見的致病菌近期非白念珠菌增多危險(xiǎn)因素中性粒細(xì)胞減少細(xì)胞毒性藥物引起的粘膜破壞Walshetal.InfectDisClinNorthAm.1996;10:365-400.ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治在過去的20年，由念珠菌引起的院內(nèi)獲得性血液感染明顯增加500%DatafromLewis&Klepser.AmJHealth-SystPharm.1999.ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治深部真菌感染發(fā)病率上升的原因☆廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致體內(nèi)微生態(tài)失衡☆免疫病患者和器官移植后大劑量激素/免疫抑制劑的應(yīng)用☆腫瘤化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。☆HIV/AIDS的流行，機(jī)會(huì)性真菌感染增加。AIDS患者約85—90%有念珠菌感染。☆近年來新的檢測(cè)診斷真菌感染的設(shè)備和技術(shù)，使真菌的檢出率也有所增加。ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治真菌感染的特點(diǎn)ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治真菌感染特點(diǎn)：兩高兩低一快

高院內(nèi)感染率:真菌是院內(nèi)感染常見微生物:血液感染的——第四位

高死亡率念珠菌病病死率——40%（55%-70%）

低臨床診斷率:約有高達(dá)85%的播散性念珠菌病患者無法獲得及時(shí)和正確的診斷

低實(shí)驗(yàn)室診斷率:約有高達(dá)50%的播散性念珠菌病患者血培養(yǎng)陰性，通常是在死亡后解剖才被診斷出來

真菌感染病情進(jìn)展迅速---變化快ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治院內(nèi)常見真菌感染的特點(diǎn)早期——侵犯粘膜局部（口炎、咽炎、食道炎）嚴(yán)重——侵襲性感染，菌血癥播散ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治

院內(nèi)常見真菌感染的特點(diǎn)隱球菌：引發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎（具有噬神經(jīng)性）曲霉菌：初期多感染在肺—以后播散至全身.毛霉菌：侵犯血管造成損害—組織壞死傾向。ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治真菌對(duì)藥物的敏感性ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治藥敏變遷:7種念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性真菌名稱株數(shù)敏%中敏%耐%白念珠菌3883398.40.70.8光滑念珠菌561165.520.114.4熱帶念珠菌299092.54.92.6近平滑念珠菌262893.84.41.8克柔念珠菌120617.731.150.7新型隱球菌68889.14.86.1季也蒙念珠菌36578.612.78.5對(duì)氟康唑S:敏感SDD:劑量依賴性敏感R:耐藥MeisJ，etal。MicroandinfDis.2000；36：215—223ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治早期經(jīng)驗(yàn)性治療的意義霉菌培養(yǎng)困難危重患者的真菌感染死亡率很高，因等待確診而延誤治療，常導(dǎo)致患者病情明顯加重。當(dāng)臨床提示可能或可疑念珠菌感染，特別是抗細(xì)菌治療無效時(shí)，即開始早期經(jīng)驗(yàn)性使用安全性良好的抗真菌藥物治療ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治治療可能性0363738394041體溫(°C)培養(yǎng)+組織+-7071421283542495663-140.1110中性粒細(xì)胞減少天數(shù)中性粒細(xì)胞經(jīng)驗(yàn)性可能的預(yù)防性偏離特異性證實(shí)高度懷疑—治療Probable

Disease治療策略CourtesyofBenDePauw,MD,EORTC.ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治早期經(jīng)驗(yàn)性治療的概念具有高危因素，根據(jù)臨床癥狀體征高度懷疑為深部真菌感染者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室真菌檢測(cè)在獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即進(jìn)行抗真菌治療根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整治療方案SolomkinJS，etal。surgery1990；88：524-530ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治早期真菌感染的癥狀雖不很明顯

但并非無跡可尋對(duì)可疑細(xì)菌感染抗菌治療無效的發(fā)熱病原菌未能證實(shí)的長期發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡不典型的肺部浸潤原因不明的肝功能衰竭膿毒血癥或菌血癥不典型的癥狀下列癥狀與體征可為早期診斷提供線索ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治侵襲性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素使用3種抗生素廣譜抗生素使用4d入住ICU4d機(jī)械通氣>48小時(shí)危重程度腹部手術(shù)中心靜脈插管全胃腸外營養(yǎng)（TPN）組織損傷或壞死粒細(xì)胞減少免疫抑制化療放療癌癥（血液惡性腫瘤）皮質(zhì)類固醇使用糖尿病APACHE=急性生理和慢性健康評(píng)分Edwards.In:PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.1990.ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治抗真菌治療的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治開始抗真菌治療的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分離到念珠菌

定植

無菌部位

感染

22~38%定植患者將發(fā)展為嚴(yán)重的念珠菌感染*

1標(biāo)本采集部位

2培養(yǎng)陽性的非臨近的部位數(shù)（定植部位的數(shù)量）

3定植的密度

4念珠菌的種類ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治標(biāo)本采集的部位血液：血液分離到念珠菌提示有必要開始抗真菌治療。

1標(biāo)本采集部位2培養(yǎng)陽性的非臨近的部位數(shù)3定植的密度4念珠菌的種類ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治標(biāo)本采集部位無菌的體液與燒傷創(chuàng)面

由無菌體液（如腦脊液、關(guān)節(jié)液）、膿腔或燒傷創(chuàng)面分離到念珠菌是感染的證據(jù)，也提示要開始抗真菌治療。1標(biāo)本采集部位2培養(yǎng)陽性的非臨近的部位數(shù)3定植的密度4念珠菌的種類PfallerMA，ClinInfectDis1996；22（Suppl。2）：S89——94ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治標(biāo)本采集部位尿液：120%住院及2046%ICU患者有念珠菌尿，410%念珠菌血癥源于尿液，近54%定植ICU患者發(fā)生全身感染。證實(shí)念珠菌尿：重新膀胱穿刺并培養(yǎng)，如第二次培養(yǎng)陽性，至少要懷疑下尿路感染治療：更換導(dǎo)尿管，早期治療可減少播散性念珠菌病1標(biāo)本采集部位2培養(yǎng)陽性的非臨近的部位數(shù)3定植的密度4念珠菌的種類ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治標(biāo)本采集部位導(dǎo)管：20

30%真菌血癥源于導(dǎo)管培養(yǎng)陽性時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管，結(jié)合臨床抗真菌治療

1標(biāo)本采集部位2培養(yǎng)陽性的非臨近的部位3定植的密度4念珠菌的種類ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治標(biāo)本采集部位呼吸道：?通常提示定植而不是原發(fā)性念珠菌肺炎?單純從痰液中培養(yǎng)出念珠菌，一定要結(jié)合患者的具體臨床情況來判斷是定植還是感染1標(biāo)本采集部位2培養(yǎng)陽性的非臨近的部位數(shù)3定植的密度4念珠菌的種類ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治定植部位的數(shù)量2處或2處以上有念珠菌的定植需要抗真菌治療1標(biāo)本采集部位2培養(yǎng)陽性的非臨近的部位數(shù)3定植的密度4念珠菌的種類ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治

臨床檢測(cè)直接鏡檢：最簡單也是最有用的方法

標(biāo)本經(jīng)處理后，在顯微鏡下直接檢查。

1．為臨床快速提供有關(guān)診斷與治療的信息。陽性——有真菌存在，可確定屬——隱球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。

2.幫助確定真菌的臨床意義。反復(fù)鏡檢為大量類似形態(tài)真菌——排除污染菌；有假菌絲侵入組織——證實(shí)確為念珠菌感染。

3.指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室正確采用分離培養(yǎng)方法。發(fā)現(xiàn)特殊真菌，普通方法（-）——采用特殊的培養(yǎng)方法及培養(yǎng)基。ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治抗真菌藥物ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治抗真菌藥物多烯類：兩性B咪唑類：大扶康，伊曲康唑三唑類：伏立康唑嘧啶類：氟胞嘧啶棘白菌素類：卡泊芬凈ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治細(xì)胞膜功能多烯類:

AmphotericinB AmBlipidformulations

(ABLC,ABCD,LAmB)

制霉菌素 Liposomalnystatin麥角固醇合成唑類:

Fluconazole Itraconazole Voriconazole Ravuconazole Posaconazole

細(xì)胞壁合成Echinocandins:

Caspofungin（卡泊芬凈

） Micafungin Anidulafungin核酸合成5-fluorocytosineSordarins—ProteinsynthesisPradimicins—MannoproteinsReprintedwithpermissionfromGeorgopapadakou,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright1994.AmericanAssociationfortheAdvancementofScience.CourtesyofKierenA.Marr,MD.抗真菌藥物的作用部位ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治我院常用藥大扶康：經(jīng)驗(yàn)性用藥或敏感念珠菌感染兩性霉素B：廣譜，副作用多伊曲康唑：相對(duì)廣譜卡泊芬凈：（成人醫(yī)院在用）ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治大扶康廣譜念珠菌，隱球菌有效耐藥菌增加劑量：5mg/kg/d(3-6)

成人最大：800mg/天安全性好，價(jià)廉注意：足量，足療程ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治兩性霉素B廣譜毒性大：肝腎、發(fā)熱、寒戰(zhàn)高度懷疑真菌感染或其它藥無效時(shí)用用法：0.1-0.25mg/kg/d,以后增加至1mg/kg/d

緩慢靜點(diǎn)療程長：3-6個(gè)月，個(gè)別9-12個(gè)月（如孢子菌?。㊣CU真菌感染的現(xiàn)狀和診治第二代三唑類抗真菌藥廣譜抗真菌作用伏立康唑（Voriconazole）：口服吸收迅速，生物利用度96%，蛋白結(jié)合率58%，組織內(nèi)濃度高于血，腦組織中可達(dá)有效濃度，經(jīng)肝代謝用于侵襲性曲霉病或足放線菌屬、鐮刀菌屬所致嚴(yán)重感染經(jīng)其他抗真菌藥治療無效或不能耐受者不良反應(yīng)為視覺異常、發(fā)熱、皮疹肝功異常等

對(duì)新型隱球菌的活性優(yōu)于氟康唑和伊曲康唑ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治伊曲康唑廣譜念珠菌，隱球菌有效安全性好對(duì)曲霉菌效果欠佳昂貴ICU真菌感染的現(xiàn)狀和診治普沙康唑（Posaconazole）：對(duì)兩性霉素B、伊曲康唑或伏立康唑耐藥的曲霉仍有效，但對(duì)光滑念珠菌、克柔念珠菌及耐氟康唑或伊曲康唑的念珠菌作用較差。拉夫康唑（Ravuconazole