醫(yī)學(xué)教程 低鈉血癥的診斷與治療

低鈉血癥XXX人民醫(yī)院急診科——XXX1234目錄CONTENTS概念病因臨床表現(xiàn)診斷56常見并發(fā)癥治療Part章節(jié)01概念低鈉血癥是指血清鈉<135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量無關(guān)。概念Part章節(jié)02病因總體鈉減少的低鈉血癥010203總體鈉正常的低鈉血癥總體鈉增加的低鈉血癥病因體液丟失時(shí)，溶質(zhì)丟失超過水分丟失，即低滲性脫水。此種情況見于失鈉大于失水，見于腎外丟失和腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度Na+>20mmol/L為腎丟失鈉增多，<20mmol/L為腎外丟失?？傮w鈉減少的低鈉血癥（1）引起腎鈉丟失的病因①利尿藥和脫水劑的使用；②鹽皮質(zhì)激素缺乏，使腎小管重吸收鈉減少；③腎小管-間質(zhì)疾病、急性腎損傷多尿時(shí)、尿路梗阻解除后早期、醛固酮減少癥等；④血糖明顯增高、酮尿等（包括糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、酒精性酮尿）。（2）引起腎外鈉丟失的病因①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等；②腦性失鹽綜合征：顱內(nèi)腫瘤、出血、外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致的低鈉血癥。（1）糖皮質(zhì)激素缺乏腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，醛固酮分泌減少引起水、鈉排泄增多，皮質(zhì)醇減少可促進(jìn)抗利尿激素（ADH）分泌，引起水排泄減少。（2）甲狀腺功能減低由于心輸出量和腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致以ADH為介導(dǎo)的腎內(nèi)機(jī)制發(fā)生紊亂。一方面心排出量和腎小球?yàn)V過率下降，引起尿量減少，另一方面有效血容量降低，通過壓力感受器的效應(yīng)刺激ADH釋放。（3）急性精神分裂癥有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機(jī)制是多因素的，包括渴感增加（多飲）、ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷、低血漿滲透壓情況下有ADH釋放、腎臟ADH的反應(yīng)性增加和抗精神病藥物。（4）藥物引起的低鈉血癥其機(jī)制是ADH介導(dǎo)，或增加ADH釋放，或增強(qiáng)ADH的作用。（5）ADH分泌過多綜合征（SIADH）尿中Na+濃度常>20mmol/L?？傮w鈉正常的低鈉血癥這類低鈉血癥的患者雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血鈉降低?？傮w鈉增加的低鈉血癥Part章節(jié)03臨床表現(xiàn)如果血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L以下，則有很大危險(xiǎn)，可很快出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸停止或死亡，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。Na+在125～130mmol/L之間時(shí)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適等胃腸道癥狀。Na+在115～125mmol/L及以下時(shí)，易并發(fā)腦水腫，此時(shí)主要癥狀為頭痛、嗜睡、意識(shí)不清、癲癇發(fā)作、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀、和可逆性共濟(jì)失調(diào)、昏迷甚至死亡。

Na+在130mmol/L以上時(shí)，極少引起癥狀。臨床表現(xiàn)——急性低鈉血癥臨床表現(xiàn)——慢性低鈉血癥多在血清Na+低于120mmol/L時(shí)出現(xiàn)，主要癥狀為惡心、頭暈、乏力、走路步態(tài)不穩(wěn)、健忘、意識(shí)模糊、嗜睡。

癲癇和昏迷相對(duì)較為罕見，多見于慢性低鈉血癥的急性加重期。Part章節(jié)04診斷

血清鈉<135mmol/L，即可診斷為低鈉血癥。

1.確定是否真正有低鈉血癥低鈉血癥的患者需測定血滲透壓，若滲透壓正常，則可能為嚴(yán)重高脂血癥或少見的異常高蛋白血癥所致的假性低鈉血癥，滲透壓增高則為高滲性低鈉血癥。

2.估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況容量低者的低鈉血癥主要由體液絕對(duì)或相對(duì)不足所致，血壓偏低或下降、皮膚彈性差以及實(shí)驗(yàn)室檢查示血尿素氮、肌酐輕度上升等均支持該診斷。病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿鈉者，提示經(jīng)腎外丟失。尿鈉>20mmol/L，有應(yīng)用利尿藥病史或檢查有糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能減退者則可確定為經(jīng)腎丟失。尿鉀測定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na+重吸收障礙，或者由嘔吐、利尿藥等引起。低者提示有醛固酮過低的情況。診斷Part章節(jié)05治療祛除病因糾正低鈉血癥對(duì)癥處理治療合并癥治療低滲血癥（特別是已出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀者）：應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，除限水、利尿外，應(yīng)使用3%-5%氯化鈉液，嚴(yán)密觀察心肺功能變化，調(diào)節(jié)劑量及滴速。治療中注意糾正鉀代謝失常及酸中毒。0.9%Nacl200ml+10%Nacl60ml=3.0%Nacl；0.9%Nacl200ml+10%Nacl160ml=4.94%Nacl。急性低鈉血癥治療目標(biāo)：在短時(shí)間內(nèi)（4～6小時(shí)）內(nèi)將血鈉升高近10mmol/L或升高至120～125mmol/L。隨后24～48小時(shí)或更長的時(shí)間，逐漸將血清鈉濃度恢復(fù)正常?？伸o脈滴注3%氯化鈉溶液，同時(shí)注射利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na+更快得到恢復(fù)，并避免容量過多。靜脈輸注原則：先快后慢，分次完成。17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽。需補(bǔ)充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值（mmol/l）-血鈉測得值（mmol/l）]X體重(kg)X0.6(女性為0.5)舉例如下：女性病人，體重60kg，血鈉濃度為130mmol/l。補(bǔ)鈉量=(142-130)X60X0.5=360mmol17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽，補(bǔ)Nacl量為21g。當(dāng)天先補(bǔ)1/2量，即為10.5g，加每天正常需要量4.5g，共計(jì)15g。此外還應(yīng)補(bǔ)給日常液體量2000ml。其余一半鈉可在第二天補(bǔ)給。補(bǔ)鈉量計(jì)算應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥的病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因祛除后有些患者低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能祛除的患者，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，增加溶質(zhì)攝入或排泄的措施。慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和利尿藥，增加自由水的排泄。慢性低鈉血癥的治療常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱內(nèi)高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水。應(yīng)當(dāng)注意此類患者不可輸葡萄糖水，否則會(huì)加重低鈉血癥。失鈉性低鈉血癥的治療Part章節(jié)06常見并發(fā)癥

1、腦細(xì)胞水腫：因體液鈉離子濃度降低，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起腦細(xì)胞水腫，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲倦乏力、