脊髓損傷的康復護理

脊髓損傷的康復護理定義：脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是指由外傷、疾病等不同原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導致?lián)p傷平面以下運動、感覺、大小便、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴重的致殘性疾病。一、概述流行病學隨著人類活動范圍的擴大，SCI發(fā)病率有逐年上升的趨勢。SCI病人中男性明顯多于女性，（2.5～6）：1。導致脊髓損傷的原因包括交通事故、跌倒、高空墜落、重物砸傷、與運動和娛樂活動相關(guān)的損傷以及暴力傷等。在各個地區(qū)或國家以及不同年齡組之間存在一定的差別，交通事故主要發(fā)生在中青年，而跌倒主要發(fā)生在老年人；發(fā)達國家以交通事故為主，而發(fā)展中國家以跌倒為主。一、概述脊髓表面有6條縱溝：前正中裂、后正中溝各1條；前外側(cè)溝、后外側(cè)溝各2條。脊髓全長呈現(xiàn)2個膨大：頸膨大（C4～T1）；腰骶膨大（L2～S3）。脊髓下端變細稱為脊髓圓錐，向下續(xù)為終絲。終絲的周圍為馬尾。解剖回顧—脊髓一、概述功能：神經(jīng)活動的上傳下達。30個節(jié)段，長45cm。頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織。脊髓包膜：堅韌的組織。解剖回顧—脊髓一、概述（一）運動障礙（二）感覺障礙（三）膀胱和直腸功能障礙（四）脊髓休克（五）其他二、主要功能障礙脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺障礙隨意運動麻痹自主神經(jīng)功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質(zhì)疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動過緩周圍血管擴張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞（一）脊髓損傷的神經(jīng)功能評定1.損傷平面的評定（1）運動平面(motorlevel)評定（2）感覺平面(sensorylevel)評定（3）神經(jīng)損傷平面（neurologicallevelofinjury，NLI）2.損傷程度的評定二、康復護理評估（1）運動平面（motorlevel）評定：運動平面是指身體兩側(cè)均具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。運動功能正常是指該脊髓節(jié)段所支配肌肉的肌力≥3級，同時其上一節(jié)段關(guān)鍵肌肌力必須≥5級的關(guān)鍵肌所代表的平面。由于左右兩側(cè)的運動平面可能不一致，因此需分別評定。某些脊髓平面相應肌節(jié)的肌力無法通過徒手檢查獲得，只能假定其運動平面與感覺平面相同，以感覺損傷平面來確定。二、康復護理評估10塊關(guān)鍵肌檢查上肢下肢C5屈肘?。哦^肌、肱肌）L2

屈髖肌（髂腰?。〤6

伸腕?。飩?cè)伸腕長和短?。㎜3

伸膝肌（股四頭肌）C7

伸肘?。湃^?。㎜4

踝背伸肌（脛前?。〤8

中指屈指?。ㄖ干钋。㎜5

足拇長伸趾?。ㄗ隳撮L伸肌）T1

小指外展肌S1

踝跖屈肌群（腓腸肌和比目魚?。┒⒖祻妥o理評估（2）感覺平面(sensorylevel)評定：由身體兩側(cè)有正常的針刺覺（銳/鈍區(qū)分）和輕觸覺的最低脊髓節(jié)段進行確定。確定感覺平面時，須從C2節(jié)段開始檢查。若C2感覺異常，而面部感覺正常，則感覺平面為C1。若身體一側(cè)C2至S4～5輕觸覺和針刺覺均正常，則該側(cè)感覺平面應記錄為“INT”，即“完整”，而不是S5。感覺檢查時，由于左右兩側(cè)的感覺平面可能不一致，因此需分別評估。二、康復護理評估28個感覺點的檢查部位C2

枕骨粗隆外側(cè)至少1cm（耳后3cm）T8

鎖骨中線第8肋間C3

鎖骨上窩T9

鎖骨中線第9肋間C4

肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10

鎖骨中線第10肋間（臍水平）C5

肘橫紋近端橈側(cè)T11鎖骨中線第11肋間（T10～T12中點）C6

拇指近節(jié)背側(cè)T12

鎖骨中線腹股溝韌帶的中點C7

中指近節(jié)背側(cè)L1T12～L2連線的中點C8

小指近節(jié)背側(cè)L2

大腿內(nèi)側(cè)（T12和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點處）T1

肱骨內(nèi)上髁近端（肘前窩尺側(cè)）L3

膝上股骨內(nèi)側(cè)髁處T2

腋窩的頂部L4

內(nèi)踝T3

鎖骨中線第3肋間L5

足背第3趾指關(guān)節(jié)T4

鎖骨中線第4肋間S1

足跟外側(cè)T5鎖骨中線第5肋間S2

腘窩中點T6

鎖骨中線第6肋間（劍突水平）S3

坐骨結(jié)節(jié)（臀下皺襞）T7鎖骨中線第7肋間S4～5肛周1cm范圍，皮膚黏膜交界處二、康復護理評估（3）神經(jīng)損傷平面（neurologicallevelofinjury，NLI）：NLI是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運動功能正常（完整）。實際上，身體兩側(cè)感覺、運動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時，需要確定四個不同的節(jié)段，即R（右）-感覺、L（左）-感覺、R-運動、L-運動。而單個NLI為這些平面中的最高者。二、康復護理評估2.損傷程度的評定根據(jù)ASIA的損傷分級，判定最低骶節(jié)（S4～5）有無殘留功能。骶部感覺功能包括肛門黏膜皮膚交界處的感覺及肛門深感覺，運動功能是指肛門指檢時肛門處括約肌的自主收縮。二、康復護理評估級別脊髓損傷類型運動感覺功能A完全性鞍區(qū)S4～S5無任何感覺或運動功能保留B不完全性感覺損傷神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4～S5無運動但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運動平面以下無三個節(jié)段以上的運動功能保留C不完全性運動損傷神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級（0～2級）D不完全性運動損傷神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級E正常感覺和運動功能均正常，且病人既往有神經(jīng)功能障礙，則分級為E。既往無SCI者不能評為E級ASIA損傷分級二、康復護理評估（二）運動功能評定1.運動評分脊髓損傷病人的肌力評定不同于單塊肌肉，要綜合評估。ASIA采用運動評分法（motorscore，MS）進行脊髓損傷的肌力評估。選擇10塊關(guān)鍵肌，評估時分左、右兩側(cè)進行，評估標準：采用MMT法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，如測得肌力為1級則評1分，肌力為5級則評5分。左右側(cè)各50分，滿分總分為100分。2.痙攣評定臨床上多采用改良的Ashworth量表。二、康復護理評估

右側(cè)的評分平面代表性肌肉左側(cè)的評分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側(cè)伸腕肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌踇長伸肌腓腸肌5555555555運動評分法二、康復護理評估（三）感覺功能評定采用ASIA的感覺指數(shù)評分（sensoryindexscore，SIS）來評定感覺功能。（四）ADL評估病員均可采用改良的Barthel指數(shù)（modifiedbarthelindex，MBI）評定和復雜性或工具性的ADL評估（instrumentalADL，IADL)來評定。

二、康復護理評估（五）心理社會狀況評估（六）功能恢復預測對完全性脊髓損傷的病人，可根據(jù)其運動損傷平面預測其功能恢復情況。二、康復護理評估損傷平面與功能恢復的關(guān)系損傷平面不能步行輪椅依賴程度輪椅獨立程度獨立步行大部分中度輕度基本獨立完全獨立C1～3√

C4

√

C5

√

C6

√

C7～T1

√

T2～T5

√

T6～T12

√①L1～L3

√②L4～S1

√③注：①可進行治療性步行；②可進行家庭性步行；③可進行社區(qū)性步行二、康復護理評估1.康復護理原則早期應以急救、制動固定、防止脊髓二次損傷及藥物治療為原則；恢復期以康復治療為中心，加強姿勢控制、平衡、轉(zhuǎn)移及移動能力的訓練，提高日常生活活動能力。三、康復護理原則與目標2.康復護理目標（1）短期目標：脊髓損傷發(fā)生后，早期以急救、固定制動、藥物治療及正確選擇手術(shù)適應證，防止脊髓二次損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。（2）長期目標：最大限度地恢復獨立生活能力及心理適應能力，提高生存質(zhì)量，并以良好的心態(tài)回歸家庭與社會，開始新的生活。三、康復護理原則與目標（一）康復病區(qū)的條件及設(shè)施1.康復病區(qū)應寬敞，病床之間不應小于1.5m，使輪椅有足夠的空間，方便病人移動及日?；顒印２〈矐x擇帶有床檔的多功能床，并應備有大小不同的軟墊，滿足病人康復需求。病房床頭、走廊、衛(wèi)生間、淋浴間均應安裝呼叫器。2.病區(qū)地面是保證脊髓損傷病人活動安全的重要內(nèi)容，應平整、防滑、有彈性不易松動的表面材料，保證病人行走、訓練、輪椅使用安全可靠。四、康復護理措施3.衛(wèi)生間應無臺階、門寬大、應安裝滑道并側(cè)拉，坐便兩側(cè)有扶手；水龍頭應安裝長柄，建造截癱病人使用方便的洗澡設(shè)施，淋浴應有軟管噴頭，方便病人使用。4.病區(qū)走廊應寬敞，方便病人轉(zhuǎn)移；安裝扶手，利于病人行走訓練。四、康復護理措施（二）急性期康復護理措施1.正確體位的擺放

仰臥位

側(cè)臥位四、康復護理措施2.被動活動

禁止直腿抬高運動超過45°禁止膝屈曲下髖關(guān)節(jié)屈曲運動超過90°四、康復護理措施3.主動運動助力運動

抗阻力運動等速肌力運動四、康復護理措施4.體位變換兩人軸線翻身法三人軸線翻身法四、康復護理措施四、康復護理措施5.呼吸及排痰訓練(1)呼吸訓練(2)輔助咳嗽：單人輔助法兩人輔助法6.膀胱和腸道功能的處理(1)尿潴留及尿失禁(2)便秘及腹瀉四、康復護理措施（三）恢復期康復護理措施1.增強肌力，促進運動功能恢復2.墊上訓練的康復護理

四、康復護理措施墊上胸肘支撐墊上雙手支撐墊上移動四、康復護理措施3.坐位訓練的康復護理靜態(tài)平衡訓練動態(tài)平衡訓練四、康復護理措施4.轉(zhuǎn)移訓練的護理轉(zhuǎn)移訓練大致分三種形式，即兩腳離地的軀干水平轉(zhuǎn)移、兩腳不離地的軀干水平轉(zhuǎn)移和兩腳不離地的軀干垂直轉(zhuǎn)移。四、康復護理措施床—輪椅轉(zhuǎn)移不用輔助器械在平面上轉(zhuǎn)移借助輔助器械在平面上轉(zhuǎn)移四、康復護理措施5.站立訓練的康復護理起立床訓練四、康復護理措施四、康復護理措施6.步行訓練的康復護理7.日常生活活動能力訓練的護理8.心理的康復護理四、康復護理措施助行器的使用四、康復護理措施四、康復護理措施9.假肢、矯形器、輔助器具使用的康復護理手功能位矯形膝踝足矯形器書寫自助具打字自助具四、康復護理措施（四）家居無障礙環(huán)境（五）并發(fā)癥的護理泌尿系感染呼吸系統(tǒng)感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥

四、康復護理措施1.飲食調(diào)節(jié)注意飲食調(diào)節(jié)，制訂合理的膳食計劃，保證維生素、纖維素、鈣及各種營養(yǎng)物質(zhì)