脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理

脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理定義：脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是指由外傷、疾病等不同原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、大小便、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。一、概述流行病學(xué)隨著人類(lèi)活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，SCI發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。SCI病人中男性明顯多于女性，（2.5～6）：1。導(dǎo)致脊髓損傷的原因包括交通事故、跌倒、高空墜落、重物砸傷、與運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)活動(dòng)相關(guān)的損傷以及暴力傷等。在各個(gè)地區(qū)或國(guó)家以及不同年齡組之間存在一定的差別，交通事故主要發(fā)生在中青年，而跌倒主要發(fā)生在老年人；發(fā)達(dá)國(guó)家以交通事故為主，而發(fā)展中國(guó)家以跌倒為主。一、概述脊髓表面有6條縱溝：前正中裂、后正中溝各1條；前外側(cè)溝、后外側(cè)溝各2條。脊髓全長(zhǎng)呈現(xiàn)2個(gè)膨大：頸膨大（C4～T1）；腰骶膨大（L2～S3）。脊髓下端變細(xì)稱(chēng)為脊髓圓錐，向下續(xù)為終絲。終絲的周?chē)鸀轳R尾。解剖回顧—脊髓一、概述功能：神經(jīng)活動(dòng)的上傳下達(dá)。30個(gè)節(jié)段，長(zhǎng)45cm。頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織。脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織。解剖回顧—脊髓一、概述（一）運(yùn)動(dòng)障礙（二）感覺(jué)障礙（三）膀胱和直腸功能障礙（四）脊髓休克（五）其他二、主要功能障礙脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺(jué)障礙隨意運(yùn)動(dòng)麻痹自主神經(jīng)功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質(zhì)疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動(dòng)過(guò)緩周?chē)軘U(kuò)張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞（一）脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定1.損傷平面的評(píng)定（1）運(yùn)動(dòng)平面(motorlevel)評(píng)定（2）感覺(jué)平面(sensorylevel)評(píng)定（3）神經(jīng)損傷平面（neurologicallevelofinjury，NLI）2.損傷程度的評(píng)定二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（1）運(yùn)動(dòng)平面（motorlevel）評(píng)定：運(yùn)動(dòng)平面是指身體兩側(cè)均具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)功能正常是指該脊髓節(jié)段所支配肌肉的肌力≥3級(jí)，同時(shí)其上一節(jié)段關(guān)鍵肌肌力必須≥5級(jí)的關(guān)鍵肌所代表的平面。由于左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面可能不一致，因此需分別評(píng)定。某些脊髓平面相應(yīng)肌節(jié)的肌力無(wú)法通過(guò)徒手檢查獲得，只能假定其運(yùn)動(dòng)平面與感覺(jué)平面相同，以感覺(jué)損傷平面來(lái)確定。二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估10塊關(guān)鍵肌檢查上肢下肢C5屈肘?。哦^肌、肱?。㎜2

屈髖?。难。〤6

伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)和短肌）L3

伸膝?。ü伤念^?。〤7

伸肘?。湃^?。㎜4

踝背伸?。勄凹。〤8

中指屈指?。ㄖ干钋。㎜5

足拇長(zhǎng)伸趾?。ㄗ隳撮L(zhǎng)伸?。㏕1

小指外展肌S1

踝跖屈肌群（腓腸肌和比目魚(yú)?。┒?、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（2）感覺(jué)平面(sensorylevel)評(píng)定：由身體兩側(cè)有正常的針刺覺(jué)（銳/鈍區(qū)分）和輕觸覺(jué)的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行確定。確定感覺(jué)平面時(shí)，須從C2節(jié)段開(kāi)始檢查。若C2感覺(jué)異常，而面部感覺(jué)正常，則感覺(jué)平面為C1。若身體一側(cè)C2至S4～5輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)均正常，則該側(cè)感覺(jué)平面應(yīng)記錄為“INT”，即“完整”，而不是S5。感覺(jué)檢查時(shí)，由于左右兩側(cè)的感覺(jué)平面可能不一致，因此需分別評(píng)估。二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估28個(gè)感覺(jué)點(diǎn)的檢查部位C2

枕骨粗隆外側(cè)至少1cm（耳后3cm）T8

鎖骨中線(xiàn)第8肋間C3

鎖骨上窩T9

鎖骨中線(xiàn)第9肋間C4

肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10

鎖骨中線(xiàn)第10肋間（臍水平）C5

肘橫紋近端橈側(cè)T11鎖骨中線(xiàn)第11肋間（T10～T12中點(diǎn)）C6

拇指近節(jié)背側(cè)T12

鎖骨中線(xiàn)腹股溝韌帶的中點(diǎn)C7

中指近節(jié)背側(cè)L1T12～L2連線(xiàn)的中點(diǎn)C8

小指近節(jié)背側(cè)L2

大腿內(nèi)側(cè)（T12和股骨內(nèi)側(cè)髁連線(xiàn)中點(diǎn)處）T1

肱骨內(nèi)上髁近端（肘前窩尺側(cè)）L3

膝上股骨內(nèi)側(cè)髁處T2

腋窩的頂部L4

內(nèi)踝T3

鎖骨中線(xiàn)第3肋間L5

足背第3趾指關(guān)節(jié)T4

鎖骨中線(xiàn)第4肋間S1

足跟外側(cè)T5鎖骨中線(xiàn)第5肋間S2

腘窩中點(diǎn)T6

鎖骨中線(xiàn)第6肋間（劍突水平）S3

坐骨結(jié)節(jié)（臀下皺襞）T7鎖骨中線(xiàn)第7肋間S4～5肛周1cm范圍，皮膚黏膜交界處二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（3）神經(jīng)損傷平面（neurologicallevelofinjury，NLI）：NLI是指在身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常（完整）。實(shí)際上，身體兩側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時(shí)，需要確定四個(gè)不同的節(jié)段，即R（右）-感覺(jué)、L（左）-感覺(jué)、R-運(yùn)動(dòng)、L-運(yùn)動(dòng)。而單個(gè)NLI為這些平面中的最高者。二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估2.損傷程度的評(píng)定根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)，判定最低骶節(jié)（S4～5）有無(wú)殘留功能。骶部感覺(jué)功能包括肛門(mén)黏膜皮膚交界處的感覺(jué)及肛門(mén)深感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能是指肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)處括約肌的自主收縮。二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估級(jí)別脊髓損傷類(lèi)型運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能A完全性鞍區(qū)S4～S5無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全性感覺(jué)損傷神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4～S5無(wú)運(yùn)動(dòng)但有感覺(jué)功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無(wú)三個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留C不完全性運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過(guò)一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)（0～2級(jí)）D不完全性運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)E正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均正常，且病人既往有神經(jīng)功能障礙，則分級(jí)為E。既往無(wú)SCI者不能評(píng)為E級(jí)ASIA損傷分級(jí)二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.運(yùn)動(dòng)評(píng)分脊髓損傷病人的肌力評(píng)定不同于單塊肌肉，要綜合評(píng)估。ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（motorscore，MS）進(jìn)行脊髓損傷的肌力評(píng)估。選擇10塊關(guān)鍵肌，評(píng)估時(shí)分左、右兩側(cè)進(jìn)行，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用MMT法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，如測(cè)得肌力為1級(jí)則評(píng)1分，肌力為5級(jí)則評(píng)5分。左右側(cè)各50分，滿(mǎn)分總分為100分。2.痙攣評(píng)定臨床上多采用改良的Ashworth量表。二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估

右側(cè)的評(píng)分平面代表性肌肉左側(cè)的評(píng)分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側(cè)伸腕肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌踇長(zhǎng)伸肌腓腸肌5555555555運(yùn)動(dòng)評(píng)分法二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（三）感覺(jué)功能評(píng)定采用ASIA的感覺(jué)指數(shù)評(píng)分（sensoryindexscore，SIS）來(lái)評(píng)定感覺(jué)功能。（四）ADL評(píng)估病員均可采用改良的Barthel指數(shù)（modifiedbarthelindex，MBI）評(píng)定和復(fù)雜性或工具性的ADL評(píng)估（instrumentalADL，IADL)來(lái)評(píng)定。

二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（五）心理社會(huì)狀況評(píng)估（六）功能恢復(fù)預(yù)測(cè)對(duì)完全性脊髓損傷的病人，可根據(jù)其運(yùn)動(dòng)損傷平面預(yù)測(cè)其功能恢復(fù)情況。二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系損傷平面不能步行輪椅依賴(lài)程度輪椅獨(dú)立程度獨(dú)立步行大部分中度輕度基本獨(dú)立完全獨(dú)立C1～3√

C4

√

C5

√

C6

√

C7～T1

√

T2～T5

√

T6～T12

√①L1～L3

√②L4～S1

√③注：①可進(jìn)行治療性步行；②可進(jìn)行家庭性步行；③可進(jìn)行社區(qū)性步行二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估1.康復(fù)護(hù)理原則早期應(yīng)以急救、制動(dòng)固定、防止脊髓二次損傷及藥物治療為原則；恢復(fù)期以康復(fù)治療為中心，加強(qiáng)姿勢(shì)控制、平衡、轉(zhuǎn)移及移動(dòng)能力的訓(xùn)練，提高日常生活活動(dòng)能力。三、康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)2.康復(fù)護(hù)理目標(biāo)（1）短期目標(biāo)：脊髓損傷發(fā)生后，早期以急救、固定制動(dòng)、藥物治療及正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，防止脊髓二次損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：最大限度地恢復(fù)獨(dú)立生活能力及心理適應(yīng)能力，提高生存質(zhì)量，并以良好的心態(tài)回歸家庭與社會(huì)，開(kāi)始新的生活。三、康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)（一）康復(fù)病區(qū)的條件及設(shè)施1.康復(fù)病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m，使輪椅有足夠的空間，方便病人移動(dòng)及日?；顒?dòng)。病床應(yīng)選擇帶有床檔的多功能床，并應(yīng)備有大小不同的軟墊，滿(mǎn)足病人康復(fù)需求。病房床頭、走廊、衛(wèi)生間、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器。2.病區(qū)地面是保證脊髓損傷病人活動(dòng)安全的重要內(nèi)容，應(yīng)平整、防滑、有彈性不易松動(dòng)的表面材料，保證病人行走、訓(xùn)練、輪椅使用安全可靠。四、康復(fù)護(hù)理措施3.衛(wèi)生間應(yīng)無(wú)臺(tái)階、門(mén)寬大、應(yīng)安裝滑道并側(cè)拉，坐便兩側(cè)有扶手；水龍頭應(yīng)安裝長(zhǎng)柄，建造截癱病人使用方便的洗澡設(shè)施，淋浴應(yīng)有軟管?chē)婎^，方便病人使用。4.病區(qū)走廊應(yīng)寬敞，方便病人轉(zhuǎn)移；安裝扶手，利于病人行走訓(xùn)練。四、康復(fù)護(hù)理措施（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施1.正確體位的擺放

仰臥位

側(cè)臥位四、康復(fù)護(hù)理措施2.被動(dòng)活動(dòng)

禁止直腿抬高運(yùn)動(dòng)超過(guò)45°禁止膝屈曲下髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)超過(guò)90°四、康復(fù)護(hù)理措施3.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)

抗阻力運(yùn)動(dòng)等速肌力運(yùn)動(dòng)四、康復(fù)護(hù)理措施4.體位變換兩人軸線(xiàn)翻身法三人軸線(xiàn)翻身法四、康復(fù)護(hù)理措施四、康復(fù)護(hù)理措施5.呼吸及排痰訓(xùn)練(1)呼吸訓(xùn)練(2)輔助咳嗽：?jiǎn)稳溯o助法兩人輔助法6.膀胱和腸道功能的處理(1)尿潴留及尿失禁(2)便秘及腹瀉四、康復(fù)護(hù)理措施（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施1.增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)2.墊上訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理

四、康復(fù)護(hù)理措施墊上胸肘支撐墊上雙手支撐墊上移動(dòng)四、康復(fù)護(hù)理措施3.坐位訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理靜態(tài)平衡訓(xùn)練動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練四、康復(fù)護(hù)理措施4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理轉(zhuǎn)移訓(xùn)練大致分三種形式，即兩腳離地的軀干水平轉(zhuǎn)移、兩腳不離地的軀干水平轉(zhuǎn)移和兩腳不離地的軀干垂直轉(zhuǎn)移。四、康復(fù)護(hù)理措施床—輪椅轉(zhuǎn)移不用輔助器械在平面上轉(zhuǎn)移借助輔助器械在平面上轉(zhuǎn)移四、康復(fù)護(hù)理措施5.站立訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理起立床訓(xùn)練四、康復(fù)護(hù)理措施四、康復(fù)護(hù)理措施6.步行訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理7.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練的護(hù)理8.心理的康復(fù)護(hù)理四、康復(fù)護(hù)理措施助行器的使用四、康復(fù)護(hù)理措施四、康復(fù)護(hù)理措施9.假肢、矯形器、輔助器具使用的康復(fù)護(hù)理手功能位矯形膝踝足矯形器書(shū)寫(xiě)自助具打字自助具四、康復(fù)護(hù)理措施（四）家居無(wú)障礙環(huán)境（五）并發(fā)癥的護(hù)理泌尿系感染呼吸系統(tǒng)感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥

四、康復(fù)護(hù)理措施1.飲食調(diào)節(jié)注意飲食調(diào)節(jié)，制訂合理的膳食計(jì)劃，保證維生素、纖維素、鈣及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)