2021年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師核心考點(diǎn)視頻及講義之中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)

中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)《核心考點(diǎn)》中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)第1頁中醫(yī)外科證治概要甲狀腺疾病無菌術(shù)胸部疾病麻醉乳房疾病體液與營養(yǎng)代謝胃、十二指腸疾病輸血原發(fā)性肝癌休克（助理無）門靜脈高壓癥圍術(shù)期處理急腹癥重癥救治（助理無）腹外疝疼痛與治療肛腸疾病內(nèi)鏡與腔鏡技術(shù)（助理無）泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病外科感染周圍血管疾病損傷皮膚及性傳播疾病常見體表腫物中醫(yī)外科證治概要☆☆☆甲狀腺疾病☆☆無菌術(shù)☆胸部疾病☆麻醉☆☆乳房疾病☆☆體液與營養(yǎng)代謝☆胃、十二指腸疾病☆☆輸血☆☆原發(fā)性肝癌☆休克（助理無）☆門靜脈高壓癥☆圍術(shù)期處理☆急腹癥☆☆☆重癥救治（助理無）☆腹外疝☆☆疼痛與治療☆肛腸疾病☆☆內(nèi)鏡與腔鏡技術(shù)（助理無）☆泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病☆☆外科感染☆☆周圍血管疾病☆☆損傷☆☆皮膚及性傳播疾病☆☆常見體表腫物☆

14甲狀腺疾病

單純性甲狀腺腫

慢性淋巴性甲狀腺炎

甲亢的外科治療

甲狀腺腫瘤

單純性甲狀腺腫

臨床表現(xiàn)

（1）甲狀腺腫大。

早期：甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大、腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。

后期在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。

（2）壓迫癥狀，單純性甲狀腺腫體積較大時(shí)可壓迫氣管、食管和喉返神經(jīng)。胸骨后甲狀腺腫壓迫上腔靜脈造成面部青紫色，頸部和胸部表淺靜脈擴(kuò)張。

西醫(yī)治療

藥物治療：甲狀腺制劑、左旋甲狀腺素

手術(shù)治療

①巨大甲狀腺腫影響生活和工作者

②甲狀腺腫大引起壓迫癥狀者

③胸骨后甲狀腺腫

④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者

⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者中醫(yī)辨證論治（氣癭）肝郁基礎(chǔ)上+脾虛/腎虛☆

1.肝郁脾虛證

頸部彌漫性腫大，伴四肢困乏，氣短，納呆，體瘦；苔薄，脈弱無力。

疏肝解郁，健脾益氣?！暮Ｊ嬗敉杓訙p。

2.肝郁腎虛證

頸部腫塊皮寬質(zhì)軟，伴神情呆滯，倦怠畏寒，行動(dòng)遲緩，肢冷，性欲下降；舌淡，脈沉細(xì)。

疏肝補(bǔ)腎，調(diào)攝沖任?！暮Ｊ嬗敉韬嫌覛w丸加減。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

補(bǔ)充：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺腫或橋本病，是一種自身免疫性疾病，是各種甲狀腺炎中最多見的一種，也是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因。

臨床表現(xiàn)

本病起病緩慢，呈無痛性彌漫性甲狀腺腫，初期甲狀腺多呈輕中度彌漫性腫大，以峽部為顯著；腫大兩側(cè)多對稱，一側(cè)腫大明顯者少見；腫塊質(zhì)硬，表面光滑，病程較長者可捫及結(jié)節(jié)；多伴甲狀腺功能減退，早期可有甲亢表現(xiàn)，但不久便會(huì)減輕或消失；較大的甲狀腺腫可有壓迫癥狀。西醫(yī)治療

常用甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療。

手術(shù)治療：甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀者及合并惡性病變者應(yīng)手術(shù)治療。行甲狀腺峽部切除、甲狀腺大部切除及根治性切除。手術(shù)后大多繼發(fā)甲低，需長期服用甲狀腺制劑。中醫(yī)辨證論治

1.氣滯痰凝證

腫塊堅(jiān)實(shí)，重按疼痛，或有喉間梗塞感，痰多；苔黃膩，脈弦滑?！韪卫須?，化痰散結(jié)?！Ｔ逵駢販訙p。

2.肝郁胃熱證

頸前腫痛，口苦咽干，急躁易怒；苔薄黃，脈弦數(shù)。

清肝泄胃，解毒消腫?！諠?jì)消毒飲與丹梔逍遙散加減。

3.脾腎陽虛證

頸下癭腫，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，頭目暈眩，或面浮肢腫；舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈沉細(xì)。

溫補(bǔ)脾腎，化痰散結(jié)——陽和湯加減。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療

手術(shù)治療指征

①中度以上的原發(fā)性甲亢

②繼發(fā)性甲亢或高功能甲狀腺腺瘤

③胸骨后甲狀腺腫并發(fā)甲亢；腺體較大伴有壓迫癥狀

④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)，或不適宜藥物及131I治療的甲亢

⑤妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述癥狀者

常見術(shù)后并發(fā)癥及治療☆

1.術(shù)后呼吸困難和窒息（多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，血腫壓迫氣管、喉頭水腫等）

2.喉返神經(jīng)損傷——嘶啞

3.喉上神經(jīng)損傷

嗆咳（內(nèi)支）

聲帶松弛、音調(diào)降低、說話費(fèi)力（外支）

4.手足抽搐（發(fā)作時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣）

5.甲狀腺危象

6.甲狀腺功能減退，給予甲狀腺素制劑。甲狀腺危象是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥，若不及時(shí)處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約20%～30%。治療包括：①腎上腺素能阻滯劑；②碘劑；③氫化可的松；④鎮(zhèn)靜劑；⑤降溫；⑥靜脈輸注大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量；⑦有心力衰竭者加用洋地黃制劑；⑧吸氧。中醫(yī)辨證論治——先辯病再辯證（腫，高代謝，眼突舌顫）證型證候治法常用中成藥肝郁痰結(jié)證頸部癭腫，性急易怒，眼突舌顫，舌紅，苔薄膩，脈弦滑疏肝理氣

軟堅(jiān)散結(jié)柴胡疏肝散海藻玉壺湯肝火旺盛證（A2）頸部腫大，眼突肢顫，急躁易怒，面紅目赤，口苦口干；舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。清肝瀉火

解郁散結(jié)龍膽瀉肝湯

藻藥散胃火熾盛甲亢癥狀+多食善饑，形體消瘦，舌暗紅，苔薄黃或黃燥，脈數(shù)清胃瀉火

生津止渴白虎加人參湯養(yǎng)血瀉火湯陰虛火旺甲亢癥狀+舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)滋陰清熱

化痰軟堅(jiān)知柏地黃湯

當(dāng)歸六黃湯氣陰兩虛甲亢癥狀+神疲乏力，氣促多汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力益氣養(yǎng)陰

瀉火化痰生脈散

補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)充延伸（藥理）：治療甲亢的藥物

硫脲類：代表藥物：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶

甲硫氧嘧啶：其作用機(jī)制是通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，阻止攝入到甲狀腺內(nèi)的碘化物氧化及酪氨酸的偶聯(lián)，從而阻礙甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺氨酸（T3）的合成。

丙硫氧嘧啶：可抑制T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化為T3

最嚴(yán)重的不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少

應(yīng)用：甲亢；甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備；甲狀腺危象的輔助治療甲狀腺腫瘤

一、甲狀腺腺瘤=“肉癭”

多以頸前無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)韌有彈性，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，多為單發(fā)，隨吞咽上下移動(dòng)。有時(shí)可壓迫氣管移位，但很少造成呼吸困難，罕見喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)?？梢鸺卓杭鞍l(fā)生惡性變。

西醫(yī)治療

原則上應(yīng)早期切除，行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分切除。切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以判定有無惡變。中醫(yī)辨證治療——海藻，海藻，海藻

肝郁氣滯證

證候：頸部腫塊不紅，不熱，不痛；伴煩躁易怒，胸脅脹滿；舌苔白，脈弦

治法：疏肝解郁，軟堅(jiān)化痰

方藥：逍遙散合海藻玉壺湯加減。

痰凝血瘀證

證候：頸部腫物疼痛，堅(jiān)硬；氣急氣短；吞咽不利；舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，軟堅(jiān)化痰

方藥：海藻玉壺湯合神效瓜蔞散加減。

肝腎虧虛證

證候：頸部腫塊柔韌；常伴性情急躁易怒，口苦，心悸，多夢，手顫，月經(jīng)不調(diào)；舌紅苔薄，脈弦

治法：養(yǎng)陰清火，軟堅(jiān)散結(jié)

方藥：知柏地黃丸合海藻玉壺湯加減。

二、甲狀腺癌

補(bǔ)充：甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。好發(fā)于女性。本病屬中醫(yī)“石癭”范疇。

甲狀腺癌的病理類型可分為髓樣癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、乳頭狀癌。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。

臨床表現(xiàn)

（1）甲狀腺腫塊。（2）壓迫癥狀。

（3）轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散。

（4）髓樣癌常有家族史，癌腫可產(chǎn)生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。

檢查

①放射免疫測定血漿降鈣素，對髓樣癌有診斷價(jià)值

②放射同位素檢查

③影響學(xué)檢查

X線檢查：診斷頸部有無轉(zhuǎn)移及氣管、血管有無受累。

B超：可檢測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，可確定其為囊性還是實(shí)性。

穿刺細(xì)胞學(xué)檢查與病理切片。中醫(yī)辨證論治

頸前腫塊無痛，堅(jiān)硬如石，表面高低不平

1.氣郁痰凝證

證候：頸前腫塊無痛，堅(jiān)硬如石，生長較快，表面高低不平，膚色不變；伴性情急躁或郁悶不舒，胸脅脹滿，口苦咽干，納呆食少；舌質(zhì)淡暗，苔白或膩，脈弦滑。

治法：理氣開郁，化痰散結(jié)。

方藥：海藻玉壺湯合逍遙散加減。

2.氣血瘀滯證

證候：腫塊增長快，堅(jiān)硬如石，表面不光滑，活動(dòng)度差或消失，疼痛，或有皮膚青筋暴露；伴形體漸瘦，神疲乏力，或有音??；舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：理氣化痰，活血散結(jié)

方藥：桃紅四物湯合海藻玉壺湯加減。

3.瘀熱傷陰證

證候：腫塊堅(jiān)硬如石，推之不移，局部僵硬；形體消瘦、皮膚枯槁，聲音嘶啞，腰酸無力；舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)沉數(shù)。

治法：養(yǎng)陰和營，化痰散結(jié)

方藥：通竅活血湯合養(yǎng)陰清肺湯加減。例題

1.患者，女，32歲，甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史2年，癥見頸前腫脹，煩躁易怒，胸悶，兩脅脹滿，善太息，失眠，月經(jīng)不調(diào)，腹脹便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦。治療應(yīng)首選得方劑是

A.龍膽瀉肝湯

B.天王補(bǔ)心丹

C.疏鑿飲子

D.生脈散

E.逍遙散合二陳湯

『正確答案』E

『答案解析』根據(jù)題干給出的臨床表現(xiàn)，可辨為肝郁脾虛證，選擇E選項(xiàng)功能疏肝解郁，養(yǎng)血健脾最為恰當(dāng)。2.患者，女，30歲，甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史2年，現(xiàn)癥見：頸前腫大，眼突，心悸汗多，手顫，易饑多食，消瘦，口干咽燥，五心煩熱，急躁易怒，失眠多夢，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)，其證型是

A.陰虛火旺證B.氣陰兩虛證

C.肝火旺盛證D.氣滯痰凝證

E.痰瘀互結(jié)證

『正確答案』A

『答案解析』甲亢-陰虛火旺證

證候：頭暈眼花，目赤干澀，羞明刺痛，心悸煩躁，少寐失眠，咽干口燥，眼突肢顫，手足心熱，食多消瘦，月經(jīng)不調(diào)，頸大有結(jié)；舌紅少苔或苔剝，脈細(xì)而數(shù)。

治法：滋陰清熱，化痰軟堅(jiān)。

方藥：知柏地黃湯合當(dāng)歸六黃湯加減。3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的一般療法為哪一種

A.抗甲狀腺制劑

B.甲狀腺激素

C.甲狀腺次全切除術(shù)

D.硫唑嘌呤等免疫抑制藥

E.放射性131I治療

『正確答案』B

『答案解析』慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的一般療法為甲狀腺激素治療。4.患者，女，40歲，頸部腫大，兩側(cè)對稱，腫塊質(zhì)硬，表面光滑，甲狀腺功能減退，抗甲狀腺抗體陽性，病初有甲亢表現(xiàn)。應(yīng)首先考慮的診斷是

A.甲狀腺功能亢進(jìn)

B.慢性侵襲性甲狀腺炎

C.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

D.甲狀腺腺瘤

E.甲狀腺癌

『正確答案』C

『答案解析』慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎起病緩慢，呈無痛性彌漫性甲狀腺腫，初期甲狀腺多呈輕中度彌漫性腫大，以峽部為顯著；腫大兩側(cè)多對稱，一側(cè)腫大明顯者少見；腫塊質(zhì)硬，表面光滑，病程較長者可捫及結(jié)節(jié)；多伴甲狀腺功能減退，早期可有甲亢表現(xiàn)，但不久便會(huì)減輕或消失；較大的甲狀腺腫可有壓迫癥狀。5.患者，男，診斷為原發(fā)性甲亢。行甲狀腺大部切除術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，有可能是下列哪種原因

A.一側(cè)喉返神經(jīng)損傷

B.雙側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷

C.傷口內(nèi)出血或喉頭水腫

D.雙側(cè)喉上神經(jīng)外支損傷

E.甲狀腺危象

『正確答案』C

『答案解析』術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。常見原因?yàn)檠[壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。6.患者，女，25歲，患甲亢6年，行甲狀腺大部切除術(shù)治療，術(shù)后第2天出現(xiàn)口唇手指麻木，有時(shí)四肢抽搐，但呼吸順暢。如再發(fā)生四肢抽搐其最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/p>

A.口服鈣片

B.口服維生素D3

C.口服地西泮

D.靜脈慢注葡萄糖酸鈣液

E.繼續(xù)觀察

『正確答案』D

『答案解析』甲狀腺切除術(shù)后如并發(fā)手足抽搐，抽搐發(fā)作時(shí)立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣。7.甲硫氧嘧啶的作用機(jī)制是

A.抑制甲狀腺素的合成

B.降低甲狀腺激素效價(jià)

C.抑制甲狀腺對碘的吸聚

D.抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素

E.增加肝臟對甲狀腺激素的降解代謝

『正確答案』A

『答案解析』硫脲類藥物具有抗甲狀腺的作用。8.患者，男，55歲。因右頸部腫物并進(jìn)行性增大8個(gè)月就診。近2周來腫塊增大明顯，約6.0㎝*5.0㎝大小，并出現(xiàn)了吞咽、發(fā)音困難。體檢心率75次/分，血壓80/100mmHg，腫塊邊界不清楚，表面欠光滑，質(zhì)硬，移動(dòng)性差，但可隨吞咽上下移動(dòng)，無壓痛，同側(cè)頸部可摸到1.5*1.5cm質(zhì)硬的淋巴結(jié)。既往體健，無疾病史。此患者最可能的診斷是

A.甲狀腺囊腫B.亞急性甲狀腺炎

C.單純性甲狀腺腫D.甲狀腺癌

E.甲狀腺腺癌

『正確答案』D

『答案解析』根據(jù)腫塊性質(zhì)如邊界不清，表面欠光滑，質(zhì)硬，移動(dòng)性差，但可隨吞咽上下移動(dòng)，無壓痛等，首先考慮為甲狀腺癌。9.可能伴有腹瀉和低血鈣的甲狀腺癌是

A.嗜酸細(xì)胞腺瘤

B.髓樣癌

C.乳頭狀癌

D.濾泡癌

E.未分化癌

『正確答案』B

『答案解析』髓樣癌常有家族史，癌腫可產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。10.甲狀腺腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是

A.甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)

B.在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)

C.結(jié)節(jié)增大，伴有疼痛，甲狀腺自身抗體滴度較高

D.甲狀腺常不對稱腫大，質(zhì)硬而表面光滑，疼痛

E.單個(gè)或多個(gè)光滑結(jié)節(jié)，不伴有甲狀腺腫大

『正確答案』E

『答案解析』甲狀腺腺瘤多以頸前無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)韌有彈性，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，多為單發(fā)，隨吞咽上下移動(dòng)。有時(shí)可壓迫氣管移位，但很少造成呼吸困難，罕見喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)。可引起甲亢及發(fā)生惡性變。15胸部疾病

原發(fā)性支氣管肺癌

臨床表現(xiàn)與檢查

主要癥狀

（1）咳嗽：咳嗽為肺癌最常見的癥狀。早期多為刺激性干咳。

（2）血痰：痰中帶血也是肺癌的首發(fā)癥狀之一，癌細(xì)胞檢出率高。

（3）胸痛：如果出現(xiàn)難以控制的持續(xù)性劇痛，提示有廣泛的胸膜或局部胸壁侵犯。

（4）發(fā)熱。

（5）氣短及胸悶。

主要體征

1.腫瘤引起的肺部體征。

腫瘤位于胸膜附近時(shí)易引起的不規(guī)則的鈍痛，肋骨、脊柱受侵時(shí)可有持續(xù)性胸痛及定點(diǎn)壓痛。

2.縱隔受累的體征（壓迫、侵犯鄰近器官及組織）

壓迫喉返神經(jīng)時(shí)，患側(cè)聲帶麻痹。

壓迫膈神經(jīng)可引起同側(cè)橫膈麻痹和上升。

壓迫上腔靜脈、奇靜脈可致上腔靜脈綜合征。（產(chǎn)生頭面部、前胸部淤血，靜脈曲張和水腫）

侵犯迷走神經(jīng)可使心率加快。

心肌和心包受到侵犯時(shí)可出現(xiàn)心包填塞癥狀及體征。

侵犯下頸交感神經(jīng)鏈則產(chǎn)生Horners綜合征。

Horner綜合征是以患側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂等

3.腫瘤轉(zhuǎn)移引起的體征最常見的為鎖骨上淋巴結(jié)，其次腋下淋巴結(jié)腫大。檢查

支氣管鏡檢查：診斷肺癌首選檢查（普查首選的X線片）

痰液細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌確診的重要手段之一

經(jīng)胸壁肺穿刺活檢

治療

手術(shù)治療：手術(shù)方式有全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、袖狀肺葉切除術(shù)、胸腔鏡下肺段或肺葉切除術(shù)。

中央型肺癌常須實(shí)施全肺切除

周圍型肺癌主要采取肺葉切除術(shù)

下列情況為手術(shù)禁忌證：

①遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移；

②廣泛肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

③胸膜受到侵犯引起血性胸腔積液；

④病人一般情況差，難以耐受手術(shù)者。中醫(yī)辨證論治證型證候治法選方氣滯血瘀證咳嗽，血痰，胸脹痛或刺痛，舌質(zhì)紫暗行氣化瘀

軟堅(jiān)散結(jié)血府逐瘀湯脾虛痰濕證咳嗽痰多，神疲乏力，面色蒼白，大便溏，舌質(zhì)淡健脾除濕

化痰散結(jié)六君子湯合海藻玉壺丸陰虛內(nèi)熱證咳嗽，痰中帶血，心煩失眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)養(yǎng)陰清熱軟堅(jiān)散結(jié)百合固金湯熱毒熾盛證高熱，咳嗽，血痰，口渴喜飲，便秘，脈大數(shù)清熱瀉火

解毒散腫白虎承氣湯氣陰兩虛證胸背部隱痛，咳聲低，神疲乏力，五心煩熱，自汗盜汗益氣養(yǎng)陰

清肺解毒沙參麥門冬湯補(bǔ)充延伸：肺癌的組織學(xué)分類

鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）老年男性多見，與吸煙關(guān)系密切。以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向。生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對多，5年生存率較高。

腺癌，女性多見，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺，因此在周圍型肺癌中以腺癌為最常見

小細(xì)胞未分化癌（小細(xì)胞癌）

是惡性程度最高。癌細(xì)胞生長快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。本型對放療和化療較敏感。

大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）

可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。食管癌

臨床表現(xiàn)與檢查

早期癥狀吞咽食物梗噎感；胸骨后疼痛；食管內(nèi)異物感；咽喉部干燥與緊縮感；食物吞咽緩慢并有滯留感。

中晚期癥狀

①吞咽困難是食管癌的典型癥狀。

②梗阻癥狀，嚴(yán)重者常伴有反流，持續(xù)吐黏液。

③疼痛胸骨后或背部肩甲區(qū)持續(xù)性絞痛，常提示食管癌已有外侵。

④出血，嘔血或黑便。

⑤聲音嘶啞

⑥體重減輕和厭食。檢查

食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查是診斷早期食管癌比較有效的方法。

食管鏡檢查可以在直視下觀察腫瘤的大小、形態(tài)和部位

X線鋇餐檢查

CT檢查

外科治療

手術(shù)是治療食管癌的首選方法。

全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。

手術(shù)禁忌證

全身情況差，已呈現(xiàn)惡病質(zhì)；有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者；X線造影劑其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變侵襲范圍大，已有明顯外侵現(xiàn)象及穿孔征象或侵及鄰近重要臟器者；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。中醫(yī)辨證治療：3實(shí)+2虛證證型證候治法選方痰氣交阻證有輕微的食管不適，或吞咽時(shí)稍有梗阻感，胸膈滿悶，兩脅脹痛，噯氣，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈弦滑開郁，化痰，潤燥啟膈散合逍遙散痰濕內(nèi)蘊(yùn)證吞咽困難，或食入即吐，嘔吐痰涎，或如豆汁，胸脘痞悶，頭身困重；苔膩除濕化痰，降逆止嘔二陳湯合旋覆代赭湯瘀毒內(nèi)結(jié)證吞咽困難，疼痛難忍，食飲難下，嘔吐赤汁，舌質(zhì)紫黑有瘀點(diǎn)活血化瘀，解毒祛邪桃仁四物湯合犀角地黃湯津虧熱結(jié)證吞咽梗澀而痛，飲能入而食難下；形體逐漸消瘦，五心煩熱，口干咽燥，大便干結(jié)；舌紅干或有裂紋清熱養(yǎng)陰五汁安中飲加味陰枯陽衰證長期飲食困難，近于梗阻；形體枯羸，目不識人，氣短乏力，語聲低微，面色晦暗或蒼白，舌質(zhì)暗絳，舌體瘦小，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。滋陰壯陽，益氣養(yǎng)血大補(bǔ)元煎例題

1.診斷肺癌首選的檢查方法是

A.X線檢查

B.痰細(xì)胞學(xué)檢查

C.支氣管鏡檢查

D.縱隔鏡檢查

E.放射性核素掃描

『正確答案』C

『答案解析』診斷肺癌首選支氣管鏡檢查。2.原發(fā)性支氣管肺癌早期最常見的表現(xiàn)是

A.刺激性咳嗽

B.頑固性胸痛

C.聲音嘶啞

D.鎖骨上淋巴結(jié)腫大

E.霍納（Horners）綜合征

『正確答案』A

『答案解析』咳嗽為肺癌最常見的癥狀。早期多為刺激性干咳。3.目前我國肺癌最常見的組織學(xué)類型是

A.鱗狀細(xì)胞癌

B.小細(xì)胞癌

C.腺癌

D.大細(xì)胞癌

E.細(xì)支氣管肺泡癌

『正確答案』A

『答案解析』我國肺癌最常見的組織學(xué)類型是鱗狀細(xì)胞癌。4.早期肺癌，首選的治療方法是

A.藥物治療

B.放射療法

C.放療加化療

D.手術(shù)治療

E.免疫療法

『正確答案』D

『答案解析』早期肺癌，首選的治療方法是手術(shù)治療。5.肺癌患者頭面部浮腫可能是

A.靜脈血栓形成

B.縱隔氣腫

C.心衰

D.上腔靜脈阻塞綜合征

E.腎病綜合征

『正確答案』D

『答案解析』肺癌縱隔受累的體征：壓迫上腔靜脈、奇靜脈可致上腔靜脈綜合征。（產(chǎn)生頭面部、前胸部淤血，靜脈曲張和水腫）。6.食管癌常見的發(fā)生部位是

A.頸段

B.胸中段

C.胸上段

D.胸下段

E.不確定

『正確答案』B

『答案解析』食管癌的好發(fā)部位依次為胸中段＞下段＞上段。7.診斷食管癌的首選檢查的方法是

A.食管粘膜脫落細(xì)胞檢查

B.食管X線檢查

C.食管CT檢查

D.內(nèi)鏡檢查及活檢

E.超聲活檢

『正確答案』D

『答案解析』食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查是診斷早期食管癌比較有效的方法。食管鏡檢查可以在直視下觀察腫瘤的大小、形態(tài)和部位。8.食管癌典型的臨床表現(xiàn)是

A.吞咽哽噎感

B.食管內(nèi)異物感

C.胸骨后灼燒感

D.胸骨后針刺樣痛

E.進(jìn)行性吞咽困難

『正確答案』E

『答案解析』吞咽困難是食管癌的典型癥狀。9.下列哪項(xiàng)不是早期食管癌的臨床表現(xiàn)

A.食管內(nèi)異物感

B.食物停滯感

C.進(jìn)行性吞咽困難

D.進(jìn)食時(shí)胸骨后不適或疼痛

E.進(jìn)食時(shí)胸骨后燒灼感

『正確答案』C

『答案解析』吞咽困難是食管癌中晚期的典型癥狀。10.食管癌病人有持續(xù)性胸背痛，多表示

A.癌腫部有炎癥

B.癌已侵犯食管外組織

C.有遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移

D.癌腫較長

E.食管氣管瘺

『正確答案』B

『答案解析』食管癌中晚期癥狀-疼痛：胸骨后或背部肩甲區(qū)持續(xù)性絞痛，常提示食管癌已有外侵。11.下列哪項(xiàng)不是食管癌的手術(shù)禁忌證

A.嚴(yán)重吞咽困難

B.聲音嘶啞

C.氣管食管瘺

D.左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

E.嚴(yán)重惡病質(zhì)者

『正確答案』A

『答案解析』食管癌手術(shù)禁忌證：

全身情況差，已呈現(xiàn)惡病質(zhì)；有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者；X線造影劑其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變侵襲范圍大，已有明顯外侵現(xiàn)象及穿孔征象或侵及鄰近重要臟器者；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。12.男，62歲，進(jìn)食后吞咽哽噎感2個(gè)月，人漸消瘦，臨床高度懷疑食管癌。確診的方法是

A.CT

B.食管吞鋇X線檢查

C.食管脫落細(xì)胞檢查

D.鎖骨上淋巴結(jié)活檢

E.食管鏡檢查及組織活檢

『正確答案』E

『答案解析』食管鏡檢查及組織活檢為食管癌確診的檢查方法。13.男性，54歲進(jìn)行性吞咽困難已半年，食管鋇透見中段食管有6cm長狹窄，管壁僵硬，黏膜破壞，最適宜的治療方法

A.放射療法

B.化學(xué)療法

C.激光療法

D.放療和手術(shù)切除

E.胃造瘺術(shù)

『正確答案』D

『答案解析』手術(shù)是治療食管癌的首選方法。14.男，40歲。平時(shí)喜歡飲熱開水及熱粥，近5個(gè)月有進(jìn)食困難，并逐漸加重，鋇餐檢查：食管中段有5cm狹窄，黏膜斷裂，最可能的診斷

A.食管癌

B.食管瘢痕性狹窄

C.食管炎

D.賁門失弛緩癥

E.食管靜脈曲張

『正確答案』A

『答案解析』根據(jù)題干中患者平時(shí)喜歡飲熱開水及熱粥，進(jìn)行性進(jìn)食困難，鋇餐見食管中段有5cm狹窄，黏膜斷裂，初步考慮為食管癌。15.患者，男，50歲，輕微食管不適，胸膈滿悶，兩脅脹痛，暖氣，口干，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦滑。其證型是

A.痰濕內(nèi)蘊(yùn)

B.痰氣交阻

C.瘀毒內(nèi)結(jié)

D.津虧熱結(jié)

E.陰枯陽衰

『正確答案』B

『答案解析』食管癌-痰氣交阻證

有輕微的食管不適，或吞咽時(shí)稍有梗阻感，胸膈滿悶，兩脅脹痛，噯氣，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈弦滑，

治法：開郁，化痰，潤燥。

方劑：啟膈散合逍遙散加減。16.A.桃仁四物湯合犀角地黃湯加減

B.啟膈散合逍遙散加減

C.五汁安中飲加味

D.二陳湯合旋覆代赭湯加減

E.大補(bǔ)元煎加減

（1）食管癌痰氣交阻證治療首選

（2）食管癌痰濕內(nèi)蘊(yùn)證治療首選

『正確答案』B、D

『答案解析』食管癌-痰氣交阻證，治法：開郁，化痰，潤燥。方劑：啟膈散合逍遙散加減。

食管癌-痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，治法：除濕化痰，降逆止嘔。方劑：二陳湯合旋覆代赭湯加減。16乳房疾病

要點(diǎn)

急性乳腺炎

乳腺增生病

乳房纖維腺瘤

乳腺癌

急性乳腺炎

西醫(yī)病理

發(fā)病原因主要有乳汁淤積和細(xì)菌入侵兩個(gè)方面。致病菌以金黃色葡萄球菌為主，少數(shù)可為鏈球菌感染。大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后哺乳期的最初3-4周內(nèi)，尤其以初產(chǎn)婦為多見。

臨床表現(xiàn)與檢查

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）乳房腫脹疼痛。

（2）發(fā)熱。

（3）其他癥狀：初起時(shí)可出現(xiàn)骨節(jié)酸痛、胸悶、嘔吐、惡心等癥狀；化膿時(shí)可有口渴、納差、小便黃、大便干結(jié)等癥狀。

2.體征初起時(shí)患部壓痛，結(jié)塊或有或無，皮色微紅或不紅?；摃r(shí)患部腫塊逐漸增大，結(jié)塊明顯，皮膚紅熱水腫，觸痛顯著，拒按。膿已成時(shí)腫塊變軟，按之有波動(dòng)感。（二）檢查

1.血常規(guī)檢查

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高。

2.患部穿刺抽膿

3.B型超聲波檢查

對膿腫部位較深者可明確膿腫的位置。

西醫(yī)治療

（1）本病早期宜用含有100萬U青霉素的等滲鹽水20ml注射在炎性結(jié)塊四周，必要時(shí)每4～6小時(shí)重復(fù)1次，能促使早期炎癥灶消散。

（2）應(yīng)用足量廣譜抗菌藥物，可選用青霉素、紅霉素、頭孢類抗生素等。

（3）膿腫形成后宜及時(shí)切開排膿。

為避免損傷乳管而形成乳瘺，應(yīng)以乳頭為中心行放射狀切口；深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣行弧形切口；乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣行弧形切口。

（4）感染非常嚴(yán)重或膿腫切開引流損傷乳管者，可終止乳汁分泌。中醫(yī)辨證治療

肝胃郁熱證（初起）

證候：乳房腫脹疼痛，皮膚微紅或不紅，結(jié)塊或有或無，乳汁排泄不暢，患部微熱觸痛；可伴有畏寒發(fā)熱，頭痛，胸悶不舒，骨節(jié)酸痛，口渴等；舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄黃，脈弦或浮數(shù)。

治法：疏肝清胃，通乳散結(jié)。

方藥：瓜蔞牛蒡湯加減。

熱毒熾盛證（成膿）

證候：腫塊逐漸增大，皮膚焮紅灼熱，疼痛劇烈，呈持續(xù)性搏動(dòng)性疼痛，壯熱不退，口渴喜飲，患部拒按，若腫塊中央變軟，按之應(yīng)指，為膿已成；或見局部漫腫痛甚，發(fā)熱，穿刺抽得膿液；或潰后膿出不暢，紅腫疼痛不消，發(fā)熱不退，有袋膿現(xiàn)象或傳囊之變；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱解毒，托里透膿。

方藥：瓜蔞牛蒡湯合透膿散。正虛毒戀證（潰后）

證候：潰后乳房腫痛逐漸減輕，但瘡口膿水不斷，收口遲緩，或乳汁從瘡口流出，形成乳漏；伴有面色少華、易疲勞、飲食欠佳、低熱不退等；舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。

治法：益氣活血養(yǎng)營，清熱托毒。

方藥：托里消毒散加減。

氣血凝滯證

證候：大量使用抗生素或過用寒涼中藥后，乳房結(jié)塊，質(zhì)硬不消，微痛不熱，皮色不變或暗紅，日久不消，無明顯全身癥狀；舌質(zhì)瘀紫，苔薄白，脈弦澀。

治法：疏肝活血，溫陽散結(jié)。

方藥：四逆散加味。

乳腺增生病

臨床表現(xiàn)與檢查

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）乳房內(nèi)腫塊。腫塊常為多發(fā)性，呈結(jié)節(jié)狀，形態(tài)不規(guī)則，大小不等，質(zhì)韌而不硬，與皮膚和深部組織之間無粘連，推之能移，但與周圍組織分界并不清楚。

（2）乳房脹痛（月經(jīng)與周期有關(guān)）

（3）乳頭溢液。多呈黃綠色、棕色或血性。

（4）其他癥狀：?？砂橛行貝灢皇妫臒┮着?，失眠多夢，疲乏無力，腰膝酸軟，經(jīng)期紊亂，經(jīng)量偏少等表現(xiàn)。

2.體征

乳房內(nèi)可捫及多個(gè)形態(tài)不規(guī)則的腫塊，多呈片塊狀、條索狀或顆粒狀結(jié)節(jié)，也可各種形態(tài)混合存在。各種形態(tài)的腫塊邊界都不甚清楚，與皮膚及深部組織無粘連，推之能活動(dòng)，多有壓痛。（二）檢查

（1）X線鉬鈀攝片為邊緣模糊不清的陰影或有條索狀組織穿越其間。

（2）B超為不均勻的低回聲區(qū)以及無回聲囊腫。

（3）切除（或切取）活檢是最確切的診斷方法。西醫(yī)治療

（一）藥物治療

1.維生素類藥物可每次口服維生素B6與維生素E，或口服維生素A。

2.激素類藥物?？蛇x用黃體酮、達(dá)那唑、丙酸睪丸酮等。

（二）手術(shù)治療

對可疑病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行活體組織切片檢查，如發(fā)現(xiàn)有癌變，應(yīng)及時(shí)行乳癌根治手術(shù)。若病人有乳癌家族史，或切片檢查發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞增生活躍，宜及時(shí)施行單純?nèi)榉壳谐中g(shù)。中醫(yī)辨證論治

肝郁氣滯證☆

證候：乳房脹痛或有腫塊，一般月經(jīng)來潮前乳痛加重和腫塊稍腫大，行經(jīng)后好轉(zhuǎn)；常伴有情緒抑郁，心煩易怒，失眠多夢，胸脅脹滿等；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。

治法：疏肝理氣，散結(jié)止痛。

方藥：逍遙散加減。

痰瘀凝結(jié)證

證候：乳中結(jié)塊，多為片塊狀，邊界不清，質(zhì)地較韌，乳房刺痛或脹痛。舌邊有瘀斑，苔薄白或薄而微黃，脈弦或細(xì)澀。

治法：活血化瘀，軟堅(jiān)祛痰。

方藥：失笑散合開郁散加減。氣滯血瘀證

證候：乳房疼痛及腫塊沒有隨月經(jīng)周期變化的規(guī)律性，乳房疼痛以刺痛為主，痛處固定，腫塊堅(jiān)韌；伴有經(jīng)行不暢，經(jīng)血量少，色暗紅，夾有血塊，少腹疼痛；舌質(zhì)淡紅，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀。

治法：行氣活血，散瘀止痛。

方藥：桃紅四物湯合失笑散加減。

沖任失調(diào)證☆

證候：乳房腫塊表現(xiàn)突出，結(jié)節(jié)感明顯，經(jīng)期前稍有增大變硬，經(jīng)后可稍有縮小變軟，乳房脹痛較輕微，或有乳頭溢液；?？砂橛性陆?jīng)紊亂，量少色淡，腰酸乏力等癥。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)或沉細(xì)。

治法：調(diào)理沖任，溫陽化痰，活血散結(jié)。

方藥：二仙湯加減。

乳房纖維腺瘤

臨床表現(xiàn)與檢查

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）乳房腫塊。多發(fā)生于乳房外上象限，

圓形，光滑，大小不等，小如黃豆、彈丸，大者

如禽蛋，個(gè)別的直徑可超過10cm，稱為巨大纖維瘤。

（2）乳房輕微疼痛。

（3）其他癥狀：部分病人可有情志抑郁、心煩易怒、失眠多夢等癥狀。

2.體征乳房內(nèi)可捫及單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形腫塊，質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑，邊緣清楚，無粘連，極易推動(dòng)?；既橥庥^無異常，腋窩淋巴結(jié)不腫大。（二）檢查

（1）鉬靶X線乳房攝片：

顯示腫瘤陰影為圓形或卵圓形，形態(tài)規(guī)則，邊緣整齊光滑，密度較周圍組織略高且均勻。

（2）B型超聲波檢查：顯示腫塊為實(shí)質(zhì)性，邊界清楚。

（3）活體組織病理切片檢查?！鞔_診斷

中醫(yī)辨證論治

肝氣郁結(jié)證

證候：腫塊較小，發(fā)展緩慢，不紅不熱，不覺疼痛，推之可移，伴胸悶嘆息；舌質(zhì)正常，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方藥：逍遙散加減。

血瘀痰凝證

證候：腫塊較大，堅(jiān)硬木實(shí)，重墜不適，伴胸悶牽痛，煩悶急躁，或月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等；舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦滑或弦細(xì)。

治法：疏肝活血，化痰散結(jié)。

方藥：逍遙散合桃紅四物湯。月經(jīng)不調(diào)兼以調(diào)攝沖任。

乳腺癌

西醫(yī)病理

乳腺癌的病因尚不完全明確，但已被證明雌性激素的活性與乳腺癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。

病理分期分為浸潤和非浸潤型（原發(fā)癌）。

臨床上比較常用的分型方法是根據(jù)腫瘤分化程度分為兩大類，即低分化乳腺癌和高分化乳腺癌。同時(shí)，根據(jù)乳腺癌的發(fā)展進(jìn)程有原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性之分。臨床表現(xiàn)與檢查

（一）臨床表現(xiàn)☆

1.癥狀

（1）乳房內(nèi)包塊。

（以無疼痛、單發(fā)包塊、質(zhì)地硬、表面不光滑，與周圍組織粘連，界限不清，不易推動(dòng)，無自覺癥狀為特點(diǎn)。）

（2）局部皮膚改變，包塊表面皮膚出現(xiàn)明顯的凹陷性酒窩征，是乳癌早期的常見局部體征。到了晚期，腫塊表面局部皮膚因皮下淋巴管被阻塞，引起淋巴性水腫，皮膚呈橘皮樣變。

（3）乳頭部抬高或內(nèi)陷。

（4）特殊類型乳腺癌的癥狀：炎性乳癌多半發(fā)生于年輕女性，特別是妊娠期和哺乳期女性。這種乳癌發(fā)展非?？?，狀如急性炎癥表現(xiàn)，整個(gè)乳房高度腫脹，質(zhì)地堅(jiān)硬，無明顯的局限性包塊。2.體征

（1）視診要注意乳房體積的變化，乳頭有無內(nèi)陷及抬高。

（2）觸診乳房的觸診一般應(yīng)在月經(jīng)期后進(jìn)行，乳房觸診檢查的順序是內(nèi)上、外上、外下、內(nèi)下四個(gè)象限及乳暈區(qū)域。在觸診過程中一定要注意手法的輕重，并注意乳頭是否有溢液，最后檢查腋窩、鎖骨上及鎖骨下是否有淋巴結(jié)的腫大。

（二）檢查

目前乳腺癌的診斷運(yùn)用X線檢查、B超、針刺活檢、細(xì)胞學(xué)等檢查方法，提高了術(shù)前診斷率。

西醫(yī)治療

1.手術(shù)治療是治療Ⅰ、Ⅱ期乳癌的常規(guī)手段。

2.放射治療是綜合治療乳癌的一種方法，可以提高5年生存率，減少切口與局部的復(fù)發(fā)率。

3.化學(xué)藥物治療不少外科醫(yī)師主張術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要使用化療，以達(dá)到對微小擴(kuò)散轉(zhuǎn)移灶的根治性治療。

4.內(nèi)分泌療法是一種輔助治療措施。近年來根據(jù)雌激素受體的檢查結(jié)果，選擇內(nèi)分泌治療方案。雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性又有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)選用內(nèi)分泌療法。中醫(yī)辨證論治“乳巖”

肝郁氣滯證☆

證候：兩脅脹痛，易怒易躁，乳房結(jié)塊如石；舌苔薄黃或薄白，舌紅有瘀點(diǎn)，脈弦有力。

治法：疏肝解郁，理氣化痰。

方藥：逍遙散加減。

沖任失調(diào)證☆

證候：乳中結(jié)塊，皮核相連，堅(jiān)硬如石，推之不移；伴有腰膝酸軟，女子月經(jīng)不調(diào)，男子遺精陽痿，五心煩熱；舌淡無苔，脈沉無力。

治法：調(diào)攝沖任，理氣散結(jié)。

方藥：二仙湯加味。毒熱蘊(yùn)結(jié)證

證候：身微熱，乳房結(jié)塊增大快，已破潰，狀如山巖，形似