神經(jīng)內(nèi)科護理查房課件

2009神經(jīng)內(nèi)科查房神經(jīng)內(nèi)科護理查房2009神經(jīng)內(nèi)科查房缺氧性腦病的護理查房時間：2009年3月24日地

點：神經(jīng)內(nèi)科會議室主

講

人：周翠云2009神經(jīng)內(nèi)科查房患者簡介床號：42床

姓名：金緒平

性別：女

年齡：74歲民族：漢族婚

姻：已婚入院時間：09-1-5入院方式：平車主管醫(yī)生：張清安

主管護士：周翠云2009神經(jīng)內(nèi)科查房入院診斷

缺氧性腦病2009神經(jīng)內(nèi)科查房主訴及病情變化現(xiàn)病史：于2009年1月5日9AM因“頸部外傷半小

時”入院，入院時患者呈昏迷狀，心跳呼吸均停止間斷抽搐，在急診科行氣管插管、呼吸機輔助呼吸后送入ICU，行氣管切開+頸部創(chuàng)口探查+清創(chuàng)縫合術(shù)。行鎖骨下靜脈穿刺。2009神經(jīng)內(nèi)科查房入院查體T：36.2°C

P：0次/分

R：0次/分

BP：65/45mmHg間斷抽搐，雙肺未聞及干濕羅音。四肢肌力0級，肌張力1級，腱反射（-），克氏征（-）病理征（-）。2009神經(jīng)內(nèi)科查房實驗室檢查血常規(guī)1月5日

WBC：10.96×109/L

RBC2.43×1012/L

PLT：101×109

g/L1月10日

WBC：6.42×109/

RBC:2.84×1012/L

PLT:58×109

g/L

2月12日

WBC：6.22×109/L

RBC:3.39×1012/L

PLT:208×109

g/L電解質(zhì):

1月5日

Na132mmol/LCL93mmol/LBS19.03mmol/L1月7日Na136mmol/LCL115mmol/LBS10.14mmol/L1月12日Na142mmol/LCL100mmol/LBS9.75mmol/L2009神經(jīng)內(nèi)科查房實驗室檢查肝功能1月6日谷丙轉(zhuǎn)氨酶：76.3u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：62.3u/L總蛋白：48.2

g/L

1月10日

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：19.8u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：49.4u/L總蛋白：44.9

g/L

3月7日

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：22.5u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：23.3u/L總蛋白：30.1

g/L

血氣分析1月24日ph7.51PO267.1mmHgPCO245mmHg剩余堿5.2mmol/L2009神經(jīng)內(nèi)科查房既往病史及輔助檢查

既往史:糖尿病病史17年，

抑郁癥2月高血壓病史2年腦梗塞病史9年。輔助檢查:

頭顱CT示：彌漫性腦白質(zhì)病變，胸片示：肺部感染

2009神經(jīng)內(nèi)科查房藥物治療1.靜脈點滴安曲南、頭孢甲肟、泰能抗感染，氨溴索止咳化痰，復方甘草酸苷保護肝細胞膜。胰島素控制血糖.卡文﹑氨基酸補充營養(yǎng).2.口服丙戊酸鈉抗癲癇﹑氯化鉀口服液補鉀.2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理問題（急性期）意識障礙低效性呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦水腫有受傷的危險：與抽搐有關(guān)2009神經(jīng)內(nèi)科查房護施理措意識障礙的護理措施：1、將病人置于監(jiān)護室，嚴密觀察意識和生命體征的變化，并做好記錄。2、絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。吸氧，定時翻身、拍背。保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，專人陪伴，加床檔或保護性約束。

3、促醒的護理1）發(fā)病急性期即開始醒腦開竅，改善腦循環(huán)藥物的應用。2）物理刺激可顯著提高昏迷患者對外界刺激的敏感性，如：聽覺刺激，白天患者戴耳機聽平素喜歡的音樂，或?qū)⒂H人的呼喚、昵稱錄制下來，在患者耳旁反復播放。3）溫度刺激，不發(fā)熱的患者在夏季用冰袋，冬季用熱水袋，外裹毛巾，在患者手掌、腳掌快速摩擦。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理措施低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)1、抬高床頭，有利于呼吸。保持病室空氣清新，溫濕度適宜2、觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，如發(fā)現(xiàn)呼吸費力、呼吸淺慢、咳嗽無力、應備好機械通氣設備，隨時準備配合搶救。3、有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析，觀察缺氧狀況是否得到改善。4、加強氣管切開護理，應嚴格消毒切口周圍皮膚，及時更換切口紗布，預防感染，每天消毒氣管內(nèi)套管3次。5、加強翻身拍背q2h，濕化氣道、霧化吸入，及時清理呼吸道分泌物。6、妥善固定內(nèi)套管，翻身時防止脫出2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理措施潛在并發(fā)癥：腦水腫1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好搶救準備。5）出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護施理措有受傷的危險：與抽搐有關(guān)1、密切觀察有無抽搐，以及抽搐發(fā)生的頻率、次數(shù)及持續(xù)時間2、遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥效。3、床邊備壓舌板、開口器，防止舌咬傷。4、避免用力按壓患者四肢，防止骨折發(fā)生。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理問題（穩(wěn)定期）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在并發(fā)癥：感染肢體廢用綜合征家屬應對無效2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要1）留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高碳水化合物的流質(zhì)食物。定時監(jiān)測血糖，保證胰島素泵入通暢。3）遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)液、白蛋白糾正低蛋白水腫。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、注意觀察胃液顏色、性狀以及大便顏色，如有異常應暫停鼻飼并報告醫(yī)生處理。2、注意適宜的鼻飼液的溫度、量、間隔時間，避免加重胃腸負擔，誘發(fā)出血。3、遵醫(yī)囑使用胃粘膜保護劑。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理措施潛在并發(fā)癥：感染（皮膚粘膜受損的危險泌尿系統(tǒng)感染的危險便秘的危險）1、在無菌操作下更換引流袋qd，會陰消毒qd。2、注意觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，定期做尿培養(yǎng)。3、間歇性夾管，定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。4、加強皮膚護理，定時翻身叩背，予防壓水墊，保持床單位干燥平整，防止壓瘡。5、行口腔護理bid，觀察口腔粘膜、顏色、氣味，有無出血及霉菌感染。6、行腹部環(huán)形按摩，觀察大便性狀次數(shù)，必要時給予開塞露，協(xié)助排便。7、深靜脈置管的護理2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理措施肢體廢用綜合征1.保持肢體良姿位的擺放2.維持并擴大關(guān)節(jié)活動度3.被動運動，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形4.行肢體按摩，促進血液循環(huán)。2009神經(jīng)內(nèi)科查房護理措施家屬應對無效：妥協(xié)性

缺氧性腦病昏迷患者病情危重，患者家屬常有不同程度的焦慮和情緒變化。護理人員一方面協(xié)助醫(yī)生交代病情，介紹成功救治缺氧性腦病患者的成功病例，增強家屬積極配合治療的信心，減輕心理負擔，另一方面，通過各種渠道向家屬宣傳缺氧性腦病的相關(guān)知識，幫助家屬正確認識疾病的轉(zhuǎn)歸預后，態(tài)度真摯耐心，以促進醫(yī)患間的和諧關(guān)系。2009神經(jīng)內(nèi)科查房評價現(xiàn)患者意識障礙無明顯改善?，F(xiàn)患者聽診肺部無明顯濕羅音?；颊呷杂诹糁脤?，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染。靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損。病人2-3天排出成形的軟便一次?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善。2009神經(jīng)內(nèi)科查房健康指導1、保持室內(nèi)空氣新鮮，限制探視。2、供給充足的營養(yǎng)和水分。3、保持床單位平整，避免潮濕刺激。4、保持肢體功能位置。2009神經(jīng)內(nèi)科查房定義因氧的供應不能達到腦組織代謝的需要而造成的彌散性腦損害，嚴重者可導致長期昏迷，甚至死亡。2009神經(jīng)內(nèi)科查房病因1、被沙土掩埋、胸部創(chuàng)傷、神經(jīng)毒氣、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸肌麻痹和麻醉意外等所致的呼吸功能障礙和氧吸入不足。2、各種原因所致的喉頭水腫或痙攣、嚴重肺水腫、異物誤入呼吸道以及昏迷患者的嚴重舌后墜等所致的呼吸道阻塞和氧氣不能進入肺泡3、一氧化碳或亞硝酸鹽類中毒等所致血紅蛋白的攜氧功能障礙。4、吸氣中的氧含量過低。2009神經(jīng)內(nèi)科查房臨床表現(xiàn)發(fā)病一般較急。輕者可有煩躁不安、欣快、激動、反應遲鈍、領(lǐng)悟力和定向力不良，且有呼吸、心率增快，血壓升高，腱反射亢進。重者可有不同程度的意識障礙，全身或局限性痙攣發(fā)作。如昏迷加深，則四肢厥冷，大汗，血壓進一步下降，心音微弱，眼球固定或游動