緊急人工氣道的建立

緊急人工氣道的建立呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科03確定性工氣道的建立02非確定性工氣道的建立目錄CONTENTS01緊急人工氣道的概念與范疇一、緊急人工氣道

的概念與范疇是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接人工氣道(1)識(shí)別引起氣道急癥的原因(2)在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥(3)運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來(lái)建立、維持、監(jiān)測(cè)有效通氣緊急人工氣道的范疇人工氣道的分類非確定性人工氣道手法開(kāi)放氣道、口咽/鼻咽通氣管、面罩和簡(jiǎn)易呼吸器、喉罩、食管氣管聯(lián)合通氣管確定性人工氣道經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管、纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管、氣管切開(kāi)、逆行氣管插管確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用，而非確定性則相反，但往往非確定性人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于被廣泛掌握人工氣道的適應(yīng)癥⑴短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻⑵呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸⑶緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見(jiàn)的影響氣道通暢性的因素緊急建立人工氣道無(wú)絕對(duì)禁忌證，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕常見(jiàn)建立緊急人工氣道的危重病癥：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳驟停、嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險(xiǎn)、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等二、非確定性工氣道1、手法開(kāi)放氣道特點(diǎn)和注意事項(xiàng):(1)有點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快捷；缺點(diǎn)：占有人力、效果不確定(2)開(kāi)放氣道時(shí)，應(yīng)先檢查上呼吸道通暢情況，有無(wú)分泌物和異物，必要時(shí)手法或吸引器清除(3)操作中手法正確，動(dòng)作輕柔，遇頭、頸部傷情者，給予保護(hù)2、咽通氣管技術(shù)咽通氣道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，達(dá)到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工長(zhǎng)時(shí)間手法開(kāi)放氣道的疲勞，多用于暫不需要?dú)夤懿骞芑虿慌浜衔档牟∪??？谘释夤懿僮鳎褐苯臃胖梅ā⒎聪虿迦敕▋?yōu)點(diǎn)：易插入，限制舌后墜，維持氣道開(kāi)放缺點(diǎn)：易引起惡心嘔吐，有吸入性危險(xiǎn)；易易位和滑脫；易引起喉痙攣；可引起舌和牙齒的損傷操作：順著鼻腔插入優(yōu)點(diǎn)：利于口腔護(hù)理，無(wú)惡心嘔吐；病人耐受好，避免損傷舌牙缺點(diǎn)：鼻粘膜壓迫潰瘍壞死；易滑入食管造成胃脹氣和換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用鼻咽通氣管鼻咽通氣管注意事項(xiàng)(1)插管前選擇合適的導(dǎo)管，充分潤(rùn)滑導(dǎo)管(2)插管動(dòng)作正確、輕柔，插口咽通氣管時(shí)應(yīng)避免損壞牙齒口唇，插鼻咽通氣管應(yīng)避免損壞鼻咽組織(3)置管后密切觀察置管效果和病情變化，及時(shí)處理異常情況3、面罩和簡(jiǎn)易呼吸器操作：?jiǎn)稳瞬僮?、雙人操作優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，快捷，可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣缺點(diǎn)：不易密封，使有效通氣量減少；昏迷患者易使氣體進(jìn)入胃腸道，易造成返流和誤吸又稱面罩加壓給氧，與口對(duì)口人工呼吸比較，供氧濃度高，操作簡(jiǎn)便。尤其是病情危急，來(lái)不及氣管插管，利用簡(jiǎn)易呼吸器使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。注意事項(xiàng)(1)面罩適用于上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，用于準(zhǔn)備建立確定性人工氣道以前輔助通氣(2)擠壓氣囊時(shí)，壓力不可過(guò)大，約擠壓氣囊的1/3~2/3為宜，有規(guī)律的擠壓，以免損傷肺組織(3)使用過(guò)程中，保持患者氣道開(kāi)放，對(duì)通氣效果的反復(fù)評(píng)估(4)病人有自主呼吸時(shí)，應(yīng)按病人的呼吸動(dòng)作加以輔助操作：標(biāo)準(zhǔn)插管位，喉罩遠(yuǎn)端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進(jìn)，直至感到有特征性的阻力，氣囊充氣優(yōu)點(diǎn)：置入便捷、盲插成功率高、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、并發(fā)癥少，通氣成功率為71.5%-97%缺點(diǎn)：漏氣；反流和誤吸；位置不當(dāng)或移位堵塞氣管口；咽喉疼痛和損傷可用于自主通氣，也可以用于控制通氣，廣泛地用于心肺復(fù)蘇和院外現(xiàn)場(chǎng)急救、臨床麻醉、困難呼吸道建立等4、喉罩5、食管氣管聯(lián)合通氣管操作：盲插直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒特點(diǎn)：不受搶救現(xiàn)場(chǎng)空間條件的限制；各類氣管插管困難者均適用；簡(jiǎn)捷迅速，多在10秒鐘內(nèi)完成；復(fù)蘇中快速建立氣道，對(duì)心臟按壓無(wú)影響是在食道封閉型通氣道基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其特點(diǎn)是無(wú)論插入食道還是氣管均能建立人工氣道，是一種專門(mén)為搶救危重患者而設(shè)計(jì)的插管器具，多應(yīng)用于院前急救及困難插管者。非確定性人工氣道，具有不可靠、易變的特點(diǎn)，但操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)單，適宜急救早期短期使用用二、確定性工氣道1、氣管插管是將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)，是快速建立人工氣道、進(jìn)行有效通氣的最佳方法之一。作用：保持上呼吸道通暢、進(jìn)行機(jī)械正壓通氣、氣道濕化及氣道內(nèi)給藥經(jīng)口氣管插管最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。經(jīng)口直視下氣管插管的關(guān)鍵在于用喉鏡暴露聲門(mén)。在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，常易導(dǎo)致插管失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥操作步驟經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：提供穩(wěn)定潮氣量及高濃度氧；便于氣管與支氣管吸引；備選給藥途經(jīng)；預(yù)防胃膨脹；更好的胸外按壓缺點(diǎn)：導(dǎo)管固定不安全，易移位滑脫;清醒病人不易耐受，牙墊增加了不適；口腔護(hù)理困難；影響吞咽，不能由口進(jìn)食；影響語(yǔ)言溝通經(jīng)鼻氣管插管在經(jīng)口途徑有困難時(shí)應(yīng)首先考慮經(jīng)鼻途徑操作：盲探經(jīng)鼻氣管插管、明視經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：易于固定，相對(duì)安全；病人多能耐受，易于口腔護(hù)理缺點(diǎn)：操作復(fù)雜；并發(fā)癥多，早期易出現(xiàn)鼻出血，晚期易出現(xiàn)鼻竇炎及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，不適用于鼻腔通路狹窄和顱底骨折的患注意事項(xiàng)(1)插管箱內(nèi)物品應(yīng)隨時(shí)保持齊備，根據(jù)患者體型選擇氣管導(dǎo)管(2)給患者高流量面罩吸氧，并保證在插管過(guò)程中及插管后予以高流量吸氧(3)頭、頸、肩相應(yīng)墊高，使頭后仰并抬高8～10cm(4)經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，然后退出喉鏡(5)檢查確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，而非在食管內(nèi)，如果導(dǎo)管誤入食道，應(yīng)將導(dǎo)管退至口咽部重插(6)妥善固定導(dǎo)管判斷氣管導(dǎo)管位置傳統(tǒng)常用指征更可靠的指征通氣后肺部聞及呼吸音胸部起伏與呼吸同步呼吸時(shí)導(dǎo)管壁可見(jiàn)同步變化的水蒸氣擠壓胸部可在導(dǎo)管口查及氣流通過(guò)二氧化碳探測(cè)喉鏡下見(jiàn)到導(dǎo)管通過(guò)聲帶胸部攝片提示導(dǎo)管位置通過(guò)纖維支氣管鏡確定食道探測(cè)儀2、纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管優(yōu)點(diǎn)：(1)檢查氣道，明確引起氣道急癥的原因(2)放置雙腔支氣管導(dǎo)管，用于分側(cè)肺通氣(3)肺泡灌洗并作病原學(xué)檢查(4)用于困難氣道插管(5)成功率高，損傷小，安全性高缺點(diǎn)：(1)價(jià)格貴(2)需要專門(mén)維護(hù)、保養(yǎng)(3)攜帶不便(4)操作要專門(mén)培訓(xùn)3、氣管切開(kāi)是切開(kāi)頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)適應(yīng)癥：呼吸道梗阻；施行口咽、喉或頸部大手術(shù)；需長(zhǎng)時(shí)間保留人工氣道和機(jī)械通氣方法：氣管切開(kāi)術(shù)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)3、氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)：(1)導(dǎo)管短，管腔粗，易于吸痰(2)解剖死腔小，氣道阻力小(3)易于固定較安全，多能耐受(4)易于口腔護(hù)理，可由口進(jìn)食缺點(diǎn)：(1)操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，病人痛苦大(2)并發(fā)癥較多(3)局部傷口需特殊護(hù)理