急性心梗院前急救及溶栓治療-副本

yhj

1920年1997年2011年附屬第一醫(yī)院急性心梗的院前急救及溶栓治療

---嘉興一院郁慧杰患者男性，46歲，既往有冠心病支架植入病史，本次胸悶再次發(fā)作，10分鐘后院前急救醫(yī)師到達(dá)，發(fā)現(xiàn)無自主心跳，立即從床上移至地板進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，恢復(fù)自主心跳后送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，送入過程中再次出現(xiàn)心跳驟停，再予以心肺復(fù)蘇搶救一、院前急救的模式美國模式巴黎模式嘉興的現(xiàn)狀，如何在現(xiàn)有條件下做好心肌梗死的院前急救工作，我們有很長的路要走。救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程

目標(biāo)。1.在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開展急診冠狀動脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3.傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。技術(shù)要點(diǎn)。1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救護(hù)車；2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、硝酸甘油等；技術(shù)要點(diǎn)。6.對持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；10.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室；11.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。AMI的溶栓治療1.發(fā)病<3小時(shí)的患者建議轉(zhuǎn)院還是溶栓？2.可以溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)嗎？3.生命體征不穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)院還是溶栓？4.如何進(jìn)行藥物的選擇？5.如何進(jìn)行談話，溶栓后出血怎么辦？1.發(fā)病<3小時(shí)的患者建議轉(zhuǎn)院還是溶栓？如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲大于120分鐘，迅速評估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，并溶栓治療；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的患者到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間（DI-DO）小于30分鐘。2.可以溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)嗎？溶栓治療后，并非不能再PCI；轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲>120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；溶栓后PCI：STEMI患者溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和PCI，根據(jù)溶栓是否成功，決定溶栓后PCI的類型：血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述任意2項(xiàng)（①+③除外）支持溶栓成功，包括：①開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)；③開始溶栓后2小時(shí)內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解；④開始溶栓后2-3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常。3.生命體征不穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)院還是溶栓？合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無論時(shí)間延誤，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。也可考慮溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)，但該類患者風(fēng)險(xiǎn)極大。4.如何進(jìn)行藥物的選擇？尿激酶:無論對血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)均有激活作用，通過直接或原員轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；組織型纖溶酶原激活劑:選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，起到溶栓作用，而不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。適應(yīng)癥：

發(fā)病≤3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無急診PCI條件，發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。禁忌癥既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時(shí)5內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)。阿替普酶（rt-PA）：全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。注意事項(xiàng)：到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間（D2N）小于30分鐘溶栓活動性消化性潰瘍僅是相對禁忌癥抗凝消化道出血不是禁忌就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院。利用微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；5.如何進(jìn)行談話，溶栓后出血怎么辦？談話很重要溶栓失敗(約35%-55%)，嚴(yán)重的、需要輸血的出血的發(fā)生率大約3