河南省腫瘤醫(yī)院鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科陳紅敏課件

浸潤(rùn)性乳腺癌的診斷與治療浸潤(rùn)性乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。早期診斷和治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。乳腺癌的臨床表現(xiàn)及檢查乳房腫塊乳房腫塊是最常見(jiàn)的癥狀。腫塊通常無(wú)痛，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差。乳頭溢液乳頭溢液通常是無(wú)色或淡黃色，有時(shí)可伴有血性溢液。乳房皮膚改變?nèi)榉科つw可出現(xiàn)紅腫、凹陷、橘皮樣改變、乳頭回縮等。乳腺疊加征與乳腺增生乳腺疊加征是乳腺影像學(xué)檢查中常見(jiàn)的現(xiàn)象，指的是兩側(cè)乳腺組織重疊，導(dǎo)致影像顯示不清。乳腺增生是乳腺組織的良性增生，表現(xiàn)為乳腺組織增厚，結(jié)節(jié)狀改變等。兩者在影像學(xué)表現(xiàn)上存在相似之處，容易混淆。乳腺疊加征可以通過(guò)調(diào)整體位或更換檢查方法來(lái)消除，而乳腺增生則需要進(jìn)一步的檢查，如細(xì)針吸取活檢等，才能確診。乳腺鈣化灶的診斷乳腺鈣化灶是乳腺X光片上常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，可以是良性或惡性病變的征象。診斷乳腺鈣化灶的良惡性需要綜合考慮多種因素。1位置鈣化灶的位置、形態(tài)、大小、密度等特征。2形態(tài)良性鈣化灶通常形態(tài)規(guī)則，而惡性鈣化灶則形態(tài)不規(guī)則。3密度良性鈣化灶通常密度較低，而惡性鈣化灶則密度較高。4數(shù)量鈣化灶的數(shù)量越多，惡性的可能性越大。乳腺影像學(xué)檢查的作用早期診斷乳腺影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法察覺(jué)的微小病變，有助于早期診斷乳腺癌。病變定位超聲檢查可以清晰地顯示乳腺組織結(jié)構(gòu)，幫助確定病變的位置、大小和性質(zhì)。評(píng)估病變范圍磁共振成像可以更準(zhǔn)確地評(píng)估病變的范圍和性質(zhì)，并幫助制定治療方案。輔助診斷影像學(xué)檢查可以為活檢提供準(zhǔn)確的病變定位，提高活檢的成功率和診斷的準(zhǔn)確性。細(xì)針吸取活檢的指征11.乳腺腫塊觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，性質(zhì)不明確，需進(jìn)一步明確診斷。22.乳腺影像學(xué)異常乳腺鉬靶或超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，懷疑惡性腫瘤，需進(jìn)一步明確診斷。33.乳頭溢液乳頭溢液，尤其是有血性溢液者，需進(jìn)一步明確診斷。44.家族史有乳腺癌家族史者，即使沒(méi)有明顯臨床癥狀，也建議進(jìn)行細(xì)針吸取活檢。乳腺腺病的臨床特點(diǎn)常見(jiàn)癥狀乳腺腺病主要表現(xiàn)為乳房疼痛、腫塊和乳頭溢液等癥狀，也可能出現(xiàn)乳房脹痛、乳房觸痛、乳房腫脹等。病理變化乳腺腺病的病理變化主要表現(xiàn)為乳腺小葉和導(dǎo)管的增生，以及腺體結(jié)構(gòu)的改變。影響因素乳腺腺病的發(fā)生與內(nèi)分泌激素水平、遺傳因素、生活方式等多種因素有關(guān)。診斷方法乳腺腺病的診斷主要依靠乳腺影像學(xué)檢查，如乳腺鉬靶檢查、乳腺超聲檢查等。乳腺纖維腺瘤的診斷臨床表現(xiàn)乳腺纖維腺瘤通常無(wú)痛，可觸及邊界清楚的腫塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度好。腫塊大小不一，可隨月經(jīng)周期略有變化。影像學(xué)檢查超聲檢查是乳腺纖維腺瘤的主要診斷方法，可清晰顯示腫塊的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。病理檢查必要時(shí)可行細(xì)針穿刺活檢，取病理組織進(jìn)行鏡下觀察，確診為乳腺纖維腺瘤。乳腺纖維腺瘤的手術(shù)治療1手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)于直徑大于3厘米的乳腺纖維腺瘤，或者生長(zhǎng)迅速、有明顯疼痛或影響正常生活2手術(shù)方式通常采用局部麻醉，通過(guò)小切口將腫瘤完整切除，并送病理檢查3術(shù)后恢復(fù)術(shù)后需要定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)，一般情況下，恢復(fù)良好，預(yù)后良好乳腺纖維腺瘤的預(yù)后乳腺纖維腺瘤是一種良性腫瘤，預(yù)后良好。絕大多數(shù)患者術(shù)后可獲得長(zhǎng)期治愈，無(wú)需擔(dān)心復(fù)發(fā)。部分患者可能存在術(shù)后復(fù)發(fā)的情況，這與腫瘤的大小、位置和患者的年齡等因素有關(guān)。患者術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，并保持健康的生活方式，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。乳腺上皮樣增生的分類非典型增生非典型增生是乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生的一種異常變化，分為輕度和重度兩種。輕度非典型增生通常預(yù)后良好，而重度非典型增生則可能發(fā)展為乳腺癌。乳腺導(dǎo)管原位癌乳腺導(dǎo)管原位癌是指乳腺導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)胞發(fā)生癌變，但尚未侵犯到周圍組織。此類癌變通常進(jìn)展緩慢，但也有可能發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌。乳腺上皮樣增生的臨床表現(xiàn)乳房腫塊大多數(shù)乳腺上皮樣增生患者會(huì)出現(xiàn)乳房腫塊，通常為無(wú)痛性，質(zhì)地偏硬，邊界不清。乳頭溢液部分患者可能出現(xiàn)乳頭溢液，通常為無(wú)色或淡黃色，少量。乳房皮膚改變?nèi)榉科つw可能出現(xiàn)輕微的紅腫、凹陷或增厚，但通常不明顯。乳腺上皮樣增生的診斷1臨床表現(xiàn)乳房腫塊、疼痛、分泌物2影像學(xué)檢查乳腺鉬靶、超聲檢查3病理學(xué)檢查細(xì)針穿刺活檢4鑒別診斷乳腺增生、乳腺癌診斷乳腺上皮樣增生需要綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果和病理學(xué)檢查結(jié)果。細(xì)針穿刺活檢是確診乳腺上皮樣增生的金標(biāo)準(zhǔn)。乳腺導(dǎo)管原位癌的分類非浸潤(rùn)性小葉乳腺癌非浸潤(rùn)性小葉乳腺癌是指腫瘤細(xì)胞僅局限于小葉，未突破基底膜進(jìn)入間質(zhì)。非浸潤(rùn)性小葉乳腺癌這種類型通常具有良好的預(yù)后，但仍需密切關(guān)注，并根據(jù)患者情況選擇合適的治療方案。非浸潤(rùn)性導(dǎo)管乳腺癌非浸潤(rùn)性導(dǎo)管乳腺癌是指腫瘤細(xì)胞僅局限于導(dǎo)管，未突破基底膜進(jìn)入間質(zhì)。非浸潤(rùn)性導(dǎo)管乳腺癌這種類型根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞形態(tài)和生長(zhǎng)方式，又可分為導(dǎo)管內(nèi)癌、乳頭狀導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉狀導(dǎo)管內(nèi)癌等。乳腺導(dǎo)管原位癌的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯癥狀大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，通常在體檢或影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。乳房腫塊部分患者可出現(xiàn)乳房腫塊，質(zhì)地較硬，邊界不清，無(wú)明顯疼痛。乳頭溢液少數(shù)患者可出現(xiàn)乳頭溢液，呈血性或漿液性。乳腺增生一些患者可能出現(xiàn)乳腺增生，但需進(jìn)一步檢查確認(rèn)。乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷1影像學(xué)檢查乳腺鉬靶、超聲檢查2細(xì)針吸取活檢確定病變性質(zhì)3病理學(xué)診斷明確診斷類型4免疫組化檢查判斷腫瘤類型乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷需要綜合運(yùn)用影像學(xué)檢查、細(xì)針吸取活檢、病理學(xué)檢查和免疫組化檢查等方法。乳腺導(dǎo)管原位癌的治療1手術(shù)治療切除病灶2放療防止復(fù)發(fā)3內(nèi)分泌治療針對(duì)激素受體陽(yáng)性4靶向治療針對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺導(dǎo)管原位癌的治療以手術(shù)為主，同時(shí)需要根據(jù)病情的不同選擇合適的輔助治療手段，例如放療、內(nèi)分泌治療以及靶向治療。浸潤(rùn)性乳腺癌的病理分型導(dǎo)管癌是最常見(jiàn)的類型，約占所有浸潤(rùn)性乳腺癌的70%～80%。導(dǎo)管癌可進(jìn)一步分為：浸潤(rùn)性小葉癌，浸潤(rùn)性小葉乳頭癌，浸潤(rùn)性小葉導(dǎo)管癌，浸潤(rùn)性小葉硬化型癌，浸潤(rùn)性導(dǎo)管小葉乳頭狀癌，浸潤(rùn)性導(dǎo)管小葉導(dǎo)管狀癌。小葉癌小葉癌通常生長(zhǎng)緩慢，并向周圍組織浸潤(rùn)。小葉癌可分為浸潤(rùn)性小葉癌、小葉原位癌、小葉導(dǎo)管癌，不同類型的小葉癌預(yù)后差異較大。髓樣癌髓樣癌在浸潤(rùn)性乳腺癌中比較少見(jiàn)，約占1%～3%。髓樣癌的預(yù)后一般較好，治療方法包括手術(shù)切除、放療、化療等。其他類型還有其他一些罕見(jiàn)的乳腺癌類型，如腺鱗癌、黏液癌、肉瘤樣癌等。這些罕見(jiàn)類型的乳腺癌預(yù)后差異較大，需要根據(jù)不同的類型進(jìn)行針對(duì)性的治療。浸潤(rùn)性乳腺癌的臨床分期分期描述I期腫瘤大小≤2厘米，未累及淋巴結(jié)，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。II期腫瘤大小>2厘米，或≤2厘米但已累及腋窩淋巴結(jié)，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。III期腫瘤大小>5厘米，或累及鎖骨上淋巴結(jié)，或有局部轉(zhuǎn)移。IV期腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。浸潤(rùn)性乳腺癌的治療原則手術(shù)治療手術(shù)是浸潤(rùn)性乳腺癌的主要治療方法，包括腫瘤切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)等?；熁熆捎糜跉⑺腊┘?xì)胞，減小腫瘤體積，控制病情發(fā)展。放療放療可用于殺死殘留的癌細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。靶向治療靶向治療針對(duì)癌細(xì)胞的特異性靶點(diǎn)，可有效地控制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。浸潤(rùn)性乳腺癌的手術(shù)治療1乳腺癌根治術(shù)手術(shù)切除腫瘤及周圍淋巴結(jié)，適用于早期乳腺癌。2乳腺癌保乳手術(shù)保留乳房外觀，切除腫瘤和部分乳腺組織，適用于早期乳腺癌。3淋巴結(jié)清掃術(shù)去除腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)，可評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。4重建手術(shù)乳腺癌手術(shù)后，可進(jìn)行乳房重建手術(shù)，改善患者外貌。浸潤(rùn)性乳腺癌的術(shù)后輔助治療化療化療是利用藥物殺死癌細(xì)胞，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；煼桨父鶕?jù)病理類型、分期等因素而定，通常持續(xù)數(shù)月。內(nèi)分泌治療對(duì)于激素受體陽(yáng)性的乳腺癌，內(nèi)分泌治療可以阻斷腫瘤細(xì)胞對(duì)激素的依賴，抑制腫瘤生長(zhǎng)。常用的藥物包括他莫昔芬、來(lái)曲唑等。靶向治療靶向治療針對(duì)腫瘤細(xì)胞的特定靶點(diǎn)，選擇性地攻擊癌細(xì)胞，減少對(duì)正常細(xì)胞的損傷。例如，對(duì)于HER2陽(yáng)性的乳腺癌，可使用赫賽汀進(jìn)行靶向治療。放射治療放射治療通過(guò)高能射線殺死腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤殘留。通常用于術(shù)后放療，減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。浸潤(rùn)性乳腺癌的預(yù)后因素年齡年齡越大，預(yù)后越差。腫瘤大小腫瘤越大，預(yù)后越差。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，預(yù)后越差。病理分型浸潤(rùn)性小葉癌預(yù)后較好，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌預(yù)后較差。乳腺癌的生物學(xué)特點(diǎn)細(xì)胞增殖乳腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)失控，快速增殖，形成腫瘤組織。轉(zhuǎn)移性乳腺癌細(xì)胞能夠通過(guò)血液或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散到身體其他部位?；蛲蛔?nèi)橄侔┑陌l(fā)生與基因突變密切相關(guān)，例如BRCA1和BRCA2基因。激素依賴性一些乳腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)依賴于雌激素或孕激素。乳腺癌的ER/PR檢測(cè)ER陽(yáng)性PR陽(yáng)性ER/PR陰性ER/PR檢測(cè)是乳腺癌的重要檢測(cè)項(xiàng)目，可以幫助醫(yī)生制定最佳治療方案。ER/PR陽(yáng)性的患者對(duì)激素治療敏感，而ER/PR陰性的患者對(duì)激素治療不敏感。乳腺癌的HER2檢測(cè)HER2人表皮生長(zhǎng)因子受體2過(guò)表達(dá)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度快，預(yù)后差檢測(cè)方法免疫組化、FISH陽(yáng)性靶向治療陰性其他治療方案乳腺癌的分子亞型分子亞型乳腺癌的分子亞型指根據(jù)腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)模式、蛋白質(zhì)表達(dá)和突變情況，將乳腺癌分為不同的亞型。目前常用的分子亞型分類系統(tǒng)包括luminalA、luminalB、HER2陽(yáng)性和三陰性乳腺癌。亞型特點(diǎn)不同的分子亞型具有不同的臨床病理特征、治療反應(yīng)和預(yù)后。了解乳腺癌的分子亞型有助于制定個(gè)體化的治療方案，提高治療效果和改善患者預(yù)后。乳腺癌的靶向治療11.HER2陽(yáng)性乳腺癌HER2陽(yáng)性乳腺癌患者可以使用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等靶向藥物，可以抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。22.ER陽(yáng)性乳腺癌ER陽(yáng)性乳腺癌患者可以使用內(nèi)分泌治療，如他莫昔芬、來(lái)曲唑等藥物，可以阻斷雌激素的作用。33.CDK4/6抑制劑CDK4/6抑制劑可以阻斷細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4和6的活性，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。乳腺癌的綜合治療多學(xué)科聯(lián)合治療乳腺癌的綜合治療需要外科、內(nèi)科、放療、化療、內(nèi)分泌、影像、病理等多學(xué)科醫(yī)生的協(xié)作。個(gè)體化治療方案根據(jù)患者的具體情況，選擇最適合的治療方案，包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。術(shù)后隨訪術(shù)后定期復(fù)查，包括體檢、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，以便進(jìn)