文書模板-個(gè)人看病申請(qǐng)協(xié)議書_第1頁(yè)
文書模板-個(gè)人看病申請(qǐng)協(xié)議書_第2頁(yè)
文書模板-個(gè)人看病申請(qǐng)協(xié)議書_第3頁(yè)
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)文書模板-個(gè)人看病申請(qǐng)協(xié)議書甲方(患者本人):姓名:[你的姓名]身份證號(hào):[身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話:[電話號(hào)碼]住址:[常住地址]乙方(親屬/朋友/資助人,若有):姓名:[對(duì)方姓名]身份證號(hào):[身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話:[電話號(hào)碼]與甲方關(guān)系:[親屬關(guān)系/朋友關(guān)系等]鑒于甲方因身體患病,病情為[詳細(xì)病癥名稱],需要前往[意向就醫(yī)醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療,預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用為[X]元。但甲方目前面臨資金困難,難以獨(dú)自承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、乙方同意在自愿的基礎(chǔ)上,為甲方提供資金/協(xié)助籌集資金用于看病治療,資助金額為[X]元,支付方式為[一次性支付/分期支付,分期支付具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)和金額:如首次支付X元于XX年XX月XX日,后續(xù)每月XX日支付X元等]。二、甲方承諾在接受治療期間,嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度,積極配合醫(yī)生治療,如實(shí)向乙方反饋治療進(jìn)展及費(fèi)用使用情況。若因甲方自身原因?qū)е轮委熝诱`、費(fèi)用增加等不良后果,自行承擔(dān)額外責(zé)任。三、治療結(jié)束后,甲方應(yīng)在[約定時(shí)間期限]內(nèi),向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單及病歷資料供乙方留存查閱,以示資金使用透明。四、若在協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決;協(xié)商不成,可向[約定管轄法院所在地]人民法院提起訴訟。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(簽字/蓋

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論