48項核心條款培訓(xùn)課件

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》

48項核心條款解讀培訓(xùn)會重慶市紅十字會醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院）創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2013.4.2448項核心條款培訓(xùn)

醫(yī)院評審的特點及理解48項核心條款培訓(xùn)醫(yī)院評審定義指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。新醫(yī)院評審更強調(diào)醫(yī)院自身的持續(xù)改進(jìn)，強調(diào)通過調(diào)動醫(yī)院積極性，提高內(nèi)涵建設(shè)能力和水平，而不是被動接受外界評價。48項核心條款培訓(xùn)國際經(jīng)驗?zāi)壳皣H上評審的趨勢:一是在評審標(biāo)準(zhǔn)上強調(diào)持續(xù)改進(jìn);二是從技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、功能等多維度評價醫(yī)療質(zhì)量，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量的多元化特點;三是體現(xiàn)“以病人為中心”的核心價值觀，重點逐漸向患者需求轉(zhuǎn)移。48項核心條款培訓(xùn)多維度醫(yī)院社會評價自我評價專家評價統(tǒng)計評價48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)的編寫原則以患者為中心和持續(xù)改進(jìn)PDCA計劃plan執(zhí)行do修正action檢查check48項核心條款培訓(xùn)編寫原則強調(diào)醫(yī)院的主動性只有醫(yī)院不斷自省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機(jī)制，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的）找到問題判定存在問題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量安全影響大?。ù蟆。┈F(xiàn)有條件能否解決（易——難）干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響（小——大）干預(yù)措施消耗成本（小——大）指標(biāo)敏感性（高——低）整合問題優(yōu)先領(lǐng)域PDCA的實質(zhì)48項核心條款培訓(xùn)編寫原則實施細(xì)則條款體現(xiàn)不同層次的管理目標(biāo)起點48項核心條款培訓(xùn)主要特點堅持公益性強調(diào)醫(yī)院的功能定位符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求醫(yī)院適度發(fā)展規(guī)模，注重內(nèi)涵建設(shè)有參加突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援、對口支援等任務(wù)要求48項核心條款培訓(xùn)主要特點以需求為導(dǎo)向優(yōu)化門急診流程、開展預(yù)約診療改善轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，加強隨訪，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性完善醫(yī)保管理加強知情同意管理和投訴管理護(hù)床比VS護(hù)患比圍繞患者需求開展科研工作，不把過多精力放在只有少數(shù)疑難患者受益的領(lǐng)域48項核心條款培訓(xùn)主要特點患者安全患者權(quán)益——法律責(zé)任、自主能力受委托人作用——患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理——環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范——藥、械、操作等因素風(fēng)險管理回歸社會——生活質(zhì)量、健康教育醫(yī)護(hù)人員——安全執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)48項核心條款培訓(xùn)主要特點強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理實行醫(yī)療技術(shù)分類管理新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等的追蹤管理和評價對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險操作的人員授權(quán)制技術(shù)能力與質(zhì)量績效評估48項核心條款培訓(xùn)主要特點

新增了社會評價定期收集院內(nèi)外的意見和建議關(guān)注患者就醫(yī)體驗從管理實踐逐漸證實，最成功的組織往往依賴“軟”數(shù)據(jù)診斷?！败洝敝笜?biāo)主要有忠實度、信譽度、患者的滿意度和員工的滿意度等。48項核心條款培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核重點質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)——信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個角度印證從科室或病人切入，通過設(shè)計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性48項核心條款培訓(xùn)結(jié)果判讀48項核心條款培訓(xùn)現(xiàn)場評價

新的評審方法五種基本手段和方式：文檔查閱調(diào)查訪談實地訪視抽查考核案例追蹤48項核心條款培訓(xùn)構(gòu)建現(xiàn)場評審數(shù)據(jù)綜合評價模型通過專家咨詢與統(tǒng)計學(xué)方法，篩選出關(guān)鍵指標(biāo)(KPI)，體現(xiàn)“重要性”有別于“48條核心指標(biāo)”體現(xiàn)的“必要性”?，F(xiàn)場評審時，如實記錄每條指標(biāo)中諸多要求的符合情況。基于現(xiàn)場評審指標(biāo)的數(shù)據(jù)，應(yīng)用因子分析等統(tǒng)計學(xué)方法，構(gòu)建現(xiàn)場評審數(shù)據(jù)綜合評價模型。48項核心條款培訓(xùn)672條指標(biāo)(48條核心指標(biāo))關(guān)鍵指標(biāo)(KPI)是否合格(必要點)綜合評價模型(重要點)專家咨詢與統(tǒng)計學(xué)方法篩選48項核心條款培訓(xùn)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）指標(biāo)意義總權(quán)重數(shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）表示該醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度時間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的時間長短費用效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的費用高低低風(fēng)險組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率中低風(fēng)險組死亡率48項核心條款培訓(xùn)20衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司發(fā)展方式管理模式投資方向四、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)模擴(kuò)張型行政化粗放管理醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè)48項核心條款培訓(xùn)21衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司通過資源縱向流動提高服務(wù)體系整體績效通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性48項核心條款培訓(xùn)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》解讀章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計673426364848項核心條款培訓(xùn)第一章堅持醫(yī)院公益性（4項）

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1．4．3．1

開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1．4．3．2

編制各類應(yīng)急預(yù)案（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。48項核心條款培訓(xùn)第二章醫(yī)院服務(wù)（5項）

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2．3．2．1

加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.3.2.2

建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（★）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。

2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。

3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)重點病種急診服務(wù)有成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.6.1.1

患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。

2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。

2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。

3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立發(fā)言人制度。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。48項核心條款培訓(xùn)第三章患者安全（4項）

評審標(biāo)準(zhǔn)

評審要點3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。★

【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保?．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點3.3.3.1

有手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

4．手術(shù)安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點3．6．2．1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。48項核心條款培訓(xùn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點3.9.1.1

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與工作流程。(★)【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。48項核心條款培訓(xùn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（27項）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．3．5．1

實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆保⒂嗅t(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．3．5．2

建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理（★）【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。

2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。

3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。

4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．5．7．4

對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求（★）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。

3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！荆隆糠稀癈”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！荆痢糠稀癇”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．5．7．5

對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（★）

【Ｃ】1．對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。

2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。

3．有主管部門監(jiān)管【Ｂ】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．6．8．2

醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．6．8．3

有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【Ｃ】1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

3．把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．7．5．1

麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。

2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。

3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

2．對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！荆痢糠稀埃隆?，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．7．5．2

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。

4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。

5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間?！荆隆糠稀埃谩保?．科室定期自查、分析、整改。

2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．8．4．3

有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。

2．有明確的會診時限規(guī)定。

3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．9．1．1

重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）

【Ｃ】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。

2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！荆隆糠稀埃谩保?．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。

2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。

3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！荆痢糠稀埃隆?，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．9．1．1．2

重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）【Ｃ】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2．5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力?！荆隆糠稀埃谩?，并1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3．護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！荆痢糠稀埃隆?，并1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2．科主任具有主任醫(yī)師資格。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．15．5．1

抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。

2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。

3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。

4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。

2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。

3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．15．5．2

根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。

2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。

3．有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。

2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。

3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．15．5．3

落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。

2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。

3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！荆隆糠稀埃谩保ⅱ耦惽锌冢ㄊ中g(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．15．5．4

加強抗菌藥物購用管理。（★）

【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．15．6．1

實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。

2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。

3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。

2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．15．6．2

有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行（★）【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。

2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。

2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。【Ａ】符合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．19．4．3

建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度（★）【Ｃ】1．有采集血標(biāo)本的流程。

2．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。

5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．19．5．1

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度（★）【Ｃ】1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。

3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．19．5．2

有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中?！荆隆糠稀埃谩保⒖剖夷馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．19．5．4

有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄（★）【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩保?．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2．有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無效的管理措施。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．20．3．2

有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。

2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．20．5．2

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。

2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。

2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．20．5．3

有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【Ｃ】對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施?！荆隆糠稀埃谩?，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！荆痢糠稀埃隆?，并除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．27．5．1

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【Ｃ】1．對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃?！荆隆糠稀埃谩保?．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．27．5．2

建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。

2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。48項核心條款培訓(xùn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（2項）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點5．3．2．1

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。

2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3．考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。

2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。48項核心條款培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點5．3．3．1

實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。

2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。

2．科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。

3．主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。48項核心條款培訓(xùn)第六章醫(yī)院管理（6項）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點6．1．2．1

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。

2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。

3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。

5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門