品管圈PDCA改善案例-降低血管內導管相關血流感染發(fā)生率

PDCA醫(yī)院品質管理改善案例C圈長：XXX降低血管內導管相關血流感染發(fā)生率啟動日期：2024.1.23CQ目錄活動計劃擬定現(xiàn)狀把握圈介紹主題選定02目標設定解析對策擬定0503040608070109對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進10111

圈介紹5圈徽圈名意指每一位醫(yī)護人員懷著一顆博愛、奉獻、善良的心；捍衛(wèi)每一位患者的生命，促進健康，提高服務質量。1.紅色的愛心代表著每一位醫(yī)護人員的愛心、細心、責任心；2.展開的翅膀象征著醫(yī)護人員守護每一位患者的生命；3.紅、綠色的樹葉紋路代表著健康通暢的血液管路。護管圈6序號姓名專業(yè)科室職稱職務年齡學歷權責1XXX護理護理部主任護師輔導員45本科活動組織管理者2XXX護

理重癥醫(yī)學科副主任護師圈長41本科主題選定、活動、計劃擬定3XXX護

理院感科副主任護師副組長46本科監(jiān)督管理活動4護

理護理部護

師圈員27本科參與各項工作、查閱文獻5護

理護理部副主任護師圈員37本科會議召開通知，協(xié)辦各進度事宜、記錄6護

理呼吸腫瘤內科主管護師圈員35本科參與各項工作7護理腎病消化內科副主任護師圈員41本科數(shù)據(jù)收集8護理門診部主管護師圈員35本科協(xié)助制作課件9護

理普外科主管護師圈員37專科參與各項工作10護

理重癥醫(yī)學科主管護師圈員38本科原因分析、實施11護

理重癥醫(yī)學科主管護師圈員33本科原因分析、實施圈員介紹2

主題選定評價項目主題高風險高頻率易出錯需達成總分順序選定降低血管內導管相關血流感染發(fā)病率553947551961√降低導尿管相關尿路感染發(fā)病率453731331463降低尿管非計劃性拔管發(fā)生率392523311184提高臨床護理人員急救藥品知曉率463230401482提高標本采集正確率252129311065分數(shù)高風險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略主題選定

主題選定

1、血管導管相關感染（VCAI）是留置中心靜脈導管患者最常見的并發(fā)癥，其不僅會給患者預后造成諸多不利影響，還會增加患者死亡風險，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。2、CVC導管相關性感染是院內感染中花費較高的項目之一。選題背景

選題背景

勢在必行選題背景

選題背景

CLABSI是臨床常見的醫(yī)源性感染之一，可延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用及病死率。從2022--2023年我院CLABSI發(fā)生率趨勢圖看出，與目標值0.64‰有差距，與國家倡導的CLABSI零容忍目標差距更大。2022-2023年數(shù)據(jù)顯示CLABSI事件以CVC相關血流感染為主，且呈現(xiàn)重點科室聚集性特征。因此，多部門聯(lián)動管理降低CLABSI發(fā)生率，具有迫切的臨床需求和廣泛的應用前景。現(xiàn)狀

2023年我院血管內導管相關血流感染發(fā)生率0.714‰，高于目標值0.64‰2023年血管內導管相關血流感染現(xiàn)狀‰現(xiàn)狀

對患者而言1.將患者安全放在首位，減少住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用；2.減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔，促進患者健康。對醫(yī)院而言1.能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內感染異動與護理環(huán)節(jié)薄弱點，保證有效的感染管理和預防；2.減少住院天數(shù)，增加床位周轉率；3.提高醫(yī)院管理部門及臨床科室對VCAI的關注度與參與度，推動多部門有效協(xié)同，促進醫(yī)療質量安全目標改進；4.進一步提高醫(yī)療護理質量，提高社會滿意度；5.同時，以此為契機培養(yǎng)護理人才，促進護理學科發(fā)展。對護士而言1.減少護理風險，保障患者護理安全；2.提升重點科室VCAI防控重點措施依從性，提高醫(yī)護人員中心靜脈置管、維護操作過程規(guī)范性；3.降低VCAI發(fā)生率，提高護理質量，繼而改善患者健康結局。選題理由

血管導管相關感染（VCAI）：是指留置血管導管期間及拔除血管導管后48小時內發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關的感染，包括血管導管相關局部感染和血流感染。患者局部感染時出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實驗室微生物學檢查結果：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。參考文獻：《血管導管相關感染預防與控制指南》（2021版）相關定義衡量指標—結果指標

說明：

中心導管相關血流感染例數(shù)是指在統(tǒng)計周期內所監(jiān)測患者發(fā)生血流感染的例數(shù)總和，如果某患者在監(jiān)測期間發(fā)生2次以上血流感染，則計算相應次數(shù)。

中心導管插管總日數(shù)是指在統(tǒng)計周期內所監(jiān)測患者中每根中心導管插管天數(shù)總和。

參考文獻：《護理敏感質量指標實用手冊》（2016版）中心導管包括非隧道式中心靜脈導管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）和完全植入式輸液港（PORT）。3

活動計劃擬定

制定活動計劃開會頻次：1月1次計劃時間：------實際時間：制表人：XXX制表時間：2024年1月27日日期

步驟24.124.224.324.424.524.624.724.8負責人地點341234123412341234123412341234P主題選定XXX計劃擬定XXX現(xiàn)狀把握XXX/XXX目標設定XXX解析XXXXXX對策擬定XXXXXXD實施與檢討XXXC效果確認XXX標準化A檢討與改進XXX……………………………………………………………………………

D實施

（40%）C檢查（20%）

P計劃(30%)A評價(10%)4

現(xiàn)狀把握沖封導管去除貼膜手衛(wèi)生戴無菌手套脫清潔手套消毒貼貼膜每日按規(guī)定維護手衛(wèi)生維護醫(yī)囑擺好體位去除殘膠洗手更換接頭評估置管

核對解釋整理用物、記錄

拔管此次活動重點現(xiàn)狀把握中心靜脈導管(CVC)相關血流感染預防措施查檢表項目日期1.置管時采用最大無菌屏障2.置管前進行手衛(wèi)生3.穿刺時消毒劑完全干燥4.維護前進行手衛(wèi)生5.每天觀察穿刺點并記錄6.敷料按規(guī)定更換，有標識7.導管固定方法正確8.換藥符合規(guī)范，嚴格無菌操作9.三通、正壓接頭清潔，無血漬10.肝素鹽水定時沖管，無堵管11.護士掌握沖管指征12.盡量選擇腔數(shù)少的導管13.懷疑導管感染盡早拔出送培養(yǎng)14.24小時更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時更換15.注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒16.輸注血液或脂肪乳等腸外營養(yǎng)液24小時更換管路17.護士知曉預防措施18.每日評估留置必要性，必要時拔除19.導管及接頭用無菌治療巾包裹，4小時更換總計現(xiàn)狀把握缺陷項目缺陷數(shù)占比（%）累計百分比（%）導管及接頭用無菌治療巾包裹，4小時更換12827.95%27.95%注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒12226.64%54.59%三通、正壓接頭清潔，無血漬10522.93%77.51%敷料按規(guī)定更換，有標識4910.70%88.21%置管前進行手衛(wèi)生153.28%91.49%維護前進行手衛(wèi)生143.06%94.54%肝素鹽水定時沖管，無堵管143.06%97.60%24小時更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時更換112.40%100.00%合計458100.00%

制圖人：XXX制圖日期：2024年02月04日現(xiàn)狀把握5

目標設定目標設定成員XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX分值33331333331平均值29/11=2.636評分標準能自行解決需一人配合需多人配合參考分值531組能力2.636/5*100%=52.72%

圈能力值=52.72%改善重點值=77.51%目標值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值X改善重點X圈能力=0.714‰-0.714‰X77.51%X52.72%＝0.42‰改善幅度=（目標值–現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值=（0.42‰-0.714‰）/0.714‰

=-41.18%制圖人：XXX制圖日期：2024年02月11日目標設定降低41.18%6

解析人料法環(huán)患者護士治療巾刺激皮膚，感覺不適，自行撤除患者躁動治療巾材質輕制度內容不細化，缺少治療巾相關要求無專項查檢內容治療巾存放位置庫房距離病房較遠治療巾污染撤除后，未及時更換導管及接頭未保持無菌狀態(tài)數(shù)量不足采購辦未進購專用無菌治療巾監(jiān)管不夠無專人負責治療巾的管理酒精棉片數(shù)量不足科室未及時領取消耗大無菌意識淡薄未專物專用危重患者多，治療操作多，急于下一項治療更換液體不及時，導致三通回血人力配置不足培訓專業(yè)培訓少護士長及質控小組監(jiān)管力度弱患者受疾病影響導管及接頭未保持無菌狀態(tài)制圖人：XXX制圖日期：2024年02月19日原因分析編號末端原因合計1未專物專用11131111111132危重患者多，治療操作多12221321121183采購辦未進購專用無菌治療巾12221322122204護士長及質控小組監(jiān)管力度弱22321321131215無專項查檢內容32222321222236無專人負責治療巾的管理33332321333297專業(yè)培訓少12123122122198內容不細化，缺少治療巾相關要求32233322332289科室未及時領取酒精棉片333323222222710治療巾污染撤除后，未及時更換212121221231911治療巾刺激皮膚，感覺不適，自行撤除222212121211812患者躁動122213222222113患者受疾病影響221223112211914庫房距離病房較遠312111121221715更換液體不及時，導致三通回血222111211211616材質輕，數(shù)量不足112213222211917科室未及時領取酒精棉片，消耗大221211221221818人力配置不足2322332332328小組成員對末端原因進行1-2-3打分，根據(jù)20/80原則，18*0.2=3.6=4制表人：XXX

制表時間：2024.02.20要因評價關鍵問題要因改進方案篩選標準總分是否實施提案人實施計劃負責人可行性經(jīng)濟性效益性1周2周3周4周導管及接頭未保持無菌狀態(tài)科室未及時領取酒精棉片1.尋找酒精棉片的替代品（可收費耗材）；2.未找到前科室領取足夠量的酒精棉片以供臨床使用；604242144√無專人負責治療巾的管理科室指定專人負責治療巾的管理；605650166√護理常規(guī)內容不細化，缺少治療巾相關要求由護士長負責對護理常規(guī)進行修訂，對治療巾的材質及更換時間做出規(guī)定；606030150√人力配置不足1.積極向院方申請增加護理人員；2.由其他班次分擔管路的不分護理工作，減少責任護士工作量；3.購買輸液報警器，及時更換藥液，減少堵管；525050152√全體成員就每一措施的可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目評價進行對策選定對策方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共12人，總分60+60+60=180，以80/20原則定律144分以上為可采取的對策，但本項目小組希望能有較高的達成率，全體成員決定以144以上均為采取對策。制表人：XX

制表時間：2024.027

對策擬定為何（Why）最適方案（What）人（Who）時/時機（When）地/場所(Where)如何/方法(How)實施計劃科室未及時領取酒精棉片1、尋找酒精棉片的替代品（可收費耗材）；2、未找到前科室領取足夠量的酒精棉片以供臨床使用；3.05日前尋找酒精棉片的替代品設備科向設備科申請酒精棉片的替代品3.05提交申請計劃無專人負責治療巾的管理科室指定專人負責治療巾的管理；3.08前修訂藥療班職責ICU病房制定藥療班職責，負責治療巾的更換3.08完成崗位說明書的修訂3.10完成科室人員的培訓護理常規(guī)內容不細化，缺少治療巾相關要求由護士長負責對護理常規(guī)進行修訂，對治療巾的材質及更換時間做出規(guī)定；3.08前完成護理常規(guī)的修訂ICU病房修訂《中心靜脈置管護理常規(guī)》3.08完成護理常規(guī)的修訂3.10完成科室人員的培訓人力配置不足1、積極向院方申請增加護理人員；2、由其他班次分擔管路的維護，不分護理工作，減少責任護士工作量；3、購買輸液報警器，及時更換藥液，減少堵管；1.3.05前遞交增加護理人員的申請2.由藥療班負責中心管路治療巾的更換3.3.15前購買輸液報警器ICU病房1.向院方遞交增加護理人員的申請2.購買輸液報警器1、3.05向醫(yī)院遞交增加護理人員申請2、3.16號購買輸液報警器15臺制定活動計劃8

對策實施與檢討對策實施一對策名稱優(yōu)化導管維護流程主要原因SOP不夠細化改善前:1.流程中對維護工具（治療巾）無明確要求；2.操作流程未細化無法直接指導操作3.導管維護不規(guī)范。對策擬定：1.職能部門聯(lián)合護士長細化操作流程，規(guī)定規(guī)范標準的操作流程。2.科室指定專人負責治療巾的管理

。實施時間：2024年03月25日-6月23日實施地點：ICU醫(yī)辦室負責人：XXX、XXX、XXX對策實施:1.ICU結合現(xiàn)有的中心導管維護操作流程及現(xiàn)行專業(yè)指南進行修訂，細化操作流程，經(jīng)護理部、院感科審核通過后確定最終版本；2.護理部、院感科協(xié)作對臨床護士維護操作進行現(xiàn)場督查，檢查結果納入科室績效；3.科室安排藥療班負責治療巾的更換并修訂藥療班職責。對策檢討：優(yōu)點：通過制定周期性培訓計劃

，大家學習態(tài)度變得積極，減輕責護的護理工作。

缺點：增大藥療班工作量。對策處置：修訂中心導管相關護理常規(guī)納入標準化。

對策效果確認：1.經(jīng)過以上對策的實施，查檢項目中導管及接頭用無菌治療巾包裹，缺陷數(shù)由128次降至37次，效果明顯；修訂后的護理常規(guī)可行性高，對臨床有指導意義。

制表人：XX

制表時間：2024.03對策實施PDAC對策實施二對策名稱開展專項操作維護培訓主要原因注射藥物前未用棉片多方位擦拭15秒改善前:1.護士接頭消毒方法不規(guī)范，消毒工具不適用。對策擬定：1.護士長組織科內護士定期參加培訓；2.由高年資護士帶領低年資護士定期進行學習；3.每次培訓結束后及時進行溝通交流；4.尋找酒精棉片的替代品；實施時間：2024年03月25日-6月23日實施地點：辦公室負責人：對策實施:

1.科內組織一個季度進行一次培訓

，輪流培訓

，確保人人參與；

2.一個高年資護士帶兩個低年資護士進行學習；

3.每個月舉行一次知識交流會

，大家暢所欲言

，互相學習

，分享心得；4.向設備科申請酒精棉片替代品；對策檢討：優(yōu)點：通過制定周期性培訓計劃

，大家學習態(tài)度變得積極。

缺點：增大工作量。對策處置：持續(xù)改進后效果良好

，繼續(xù)執(zhí)行。

對策效果確認：1.使用酒精棉片消毒后，查檢項目中注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒，查檢缺陷數(shù)由122次降至28次，有效降低感染風險。

制表人：制表時間：2024.03對策實施PDAC制表人：謝*制表時間：2024.03對策實施對策實施三對策名稱責護分管危重患者較多主要原因人力資源配置不足改善前:責護忙于護理患者及治療，忽略對管路的維護對策擬定：1.積極向院方申請增加護理人員；2.由其他班次分擔管路的維護，不分護理工作，減少責任護士工作量；3.購買輸液報警器，及時更換藥液，減少堵管；實施時間：2024年03月25日-6月23日實施地點：辦公室負責人：XXX，XXX對策實施:1.3.05前遞交增加護理人員的申請；2.由藥療班負責中心管路治療巾的更換；3.3.15前購買輸液報警器；對策檢討：優(yōu)點：減輕責護的工作量，多班次查看管路情況。輸液報警器安置避免的液體走空現(xiàn)象，防止空氣栓塞的發(fā)生。

缺點：加大耗材量。對策處置：持續(xù)改進后效果良好

，繼續(xù)執(zhí)行。

對策效果確認：1.經(jīng)過以上對策的實施，護理人員分班次對導管進行多次查看，查檢項目中三通、正壓接頭清潔無血漬，查檢缺陷數(shù)由105次降至16次，保證了護理工作安全性。

制表人:

制表時間：2024.03對策實施PDAC對策實施9

效果確認缺陷項目缺陷數(shù)占比（%）累計百分比（%）導管及接頭用無菌治療巾包裹，4小時更換12827.95%27.95%注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒12226.64%54.59%三通、正壓接頭清潔，無血漬10522.93%77.51%敷料按規(guī)定更換，有標識4910.70%88.21%置管前進行手衛(wèi)生153.28%91.49%維護前進行手衛(wèi)生143.06%94.54%肝素鹽水定時沖管，無堵管143.06%97.60%24小時更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時更換112.40%100.00%合計458100.00%

缺陷項目缺陷數(shù)占比（%）累計百分比（%）導管及接頭用無菌治療巾包裹，4小時更換3724.67%24.67%注射藥物前用棉片多方位擦拭15秒2818.67%43.34%敷料按規(guī)定更換，有標識2114.00%57.34%三通、正壓接頭清潔，無血漬1610.67%68.00%置管前進行手衛(wèi)生1510.00%78.00%維護前進行手衛(wèi)生128.00%86.00%肝素鹽水定時沖管，無堵管117.33%93.34%24小時更換裝置，每周更換正壓接頭，有污染隨時更換106.67%100.00%合計150100%有形