品管圈PDCA獲獎案例老年病科降低住院患者跌倒發(fā)生率

PDCA醫(yī)院品質管理改善案例降低住院患者跌倒發(fā)生率溫心圈介紹01主題選定02活動計劃擬定03現狀把握04目標設定05解析06對策擬定07對策實施與檢討08效果確認09標準化10檢討與改進11CONTENTS目錄下期活動主題1201關于溫心圈圈名溫心圈成立時間2024年01月09日圈長XXX圈員人數

9人輔導員XXX活動主題降低住院患者跌倒發(fā)生率圈成員介紹序號圈員姓名圈內職務職稱年齡資歷學歷圈內工作1XXX圈長副主任護師4119年本科組織、指導、督查、評價2圈員主管護師4015年本科組織、指導、督查、評價3圈員副主任護師4523年本科活動措施落實、數據分析4圈員主管護師4015年本科活動措施落實、數據分析5圈員護師3513年本科培訓、數據收集6圈員主管護師3714年本科協(xié)調、指導、督查、評價7圈員護師295年?？婆嘤?、數據收集8圈員護師317年本科數據收集、相片采集9圈員護士252年專科活動措施落實、制作幻燈片制表人：XXX制表時間：2024.01.09關于溫心圈-圈的組成關于溫心圈-圈的組成圈長職責輔導員職責圈員職責圈員職責√領導品管圈的活動√決定品管圈活動的進行方向√建立圈員協(xié)助，全員參加發(fā)言√全員分擔的體制√建立圈員的良好人群關系√指導圈員有關QCC方法等√實施圈長與圈員的品管教育√培養(yǎng)圈員自發(fā)參與圈會的風氣√掌握圈員品管活動的想法和做法√正確指導品管手法，提高活動能力√選定活動改善的問題√對品管圈無法處理問題給予幫助√輔導品管圈活動持續(xù)性和永久性√協(xié)助圈會順利進行 √熱心參加圈會,積極的參與活動√圈會積極發(fā)言，建立活潑的氛圍√扎實落實所分配的項目√將發(fā)現的問題積極向小組匯報√開展品管時與患者保持良好關系√確實遵守作業(yè)標準、實施作業(yè)圈名、圈徽的選定圈徽、圈名選定候選圈名圈徽提案人得票結果呵護圈

XXX1守護圈1平安圈3希望圈2溫心圈6注：采用頭腦風暴法，共征集5個圈名及圈徽，由9名成員舉手表決，票數最高的確定為圈名及圈徽。溫心圈

圈徽意義圈名意義關于溫心圈-圈的意義代表醫(yī)護人員用溫暖的雙手關心、關懷和呵護病人，帶給他們希望和未來。紅色的愛心：代表護士的愛心、耐心、責任心。白色的文字：代表以病人為中心，體現人文關懷。藍色的底色：藍色是永恒的象征，代表沉著、冷靜、寬容。綠色的雙手：綠色代表生命，用溫暖的雙手托起病人的希望。體現以病人為中心的護理理念，把每一位患者放到我們護理人員的心里，用溫暖的雙手托起患者的希望，以愛心、耐心、責任心照護病患，促進健康，體現人文關懷。02主題選定主題評價題目上級政策迫切性可行性圈能力總分順序選定提案人提高住院患者健康宣教知曉率16202416765

降低住院患者跌倒發(fā)生率262628201001

降低血標本采集不合格率22202220843提高護士交班完整率22242016824

提高急救器械規(guī)范使用率26242218902

評價說明分數可行性迫切性圈能力上級政策1不可行次迫切0-50%次相關3可行迫切51-75%相關5極可行極迫切76-100%極相關注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分數：5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動主題。主題選定-選題過程降低住院患者跌倒發(fā)生率主題選定-主題說明主題定義：跌倒：住院病人不論有無造成身體傷害之非預期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢體無力或扶持不住而不得不緩緩坐于地上，均定義為住院病人跌倒（包含：墜床）。排除：非醫(yī)療機構場所發(fā)生的跌倒、非住院患者（門診、急診留觀室等）發(fā)生的跌倒、住院患兒生理性跌倒（小兒行走中無傷害跌倒）。住院患者跌倒發(fā)生率：單位時間內，住院患者發(fā)生跌倒例次數（包括造成或未造成傷害）與住院患者實際占用床日數的千分比。同一患者多次跌倒按實際發(fā)生例次計算。統(tǒng)計住院患者在醫(yī)療機構任何場所發(fā)生的跌倒例次數?！磷≡夯颊叩估螖低谧≡夯颊邔嶋H占用床日數1000‰住院患者跌倒發(fā)生率衡量指標：參考文獻：護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）主題選定-參考文獻

1.羅素萍,楊軍,楊穎.FOCUS-PDCA對住院患者跌倒發(fā)生率的改善效果[J].名醫(yī),2022,(14):168-170.2.史榮芬.PDCA循環(huán)在預防住院患者跌倒發(fā)生中的應用[J].醫(yī),2023,(19):183-185.3.徐新華,王凌娟.高齡住院患者跌倒認知水平與自我管理能力現狀及影響因素分析[J].中西醫(yī)結合護理(中英文),2023,9(12):133-135.4.張秀波.護理專案改善在預防住院患者跌倒管理中的應用[J].基層醫(yī)學論壇,2022,26(09):106-108.5.周麗瓊,易艷芝,黎佩珊,王瑞香,何珊珊,陳秋梨,多學科參與內科住院患者跌倒預防方案的構建與應用[J].齊魯護理雜,2021,27(13):63-66.主題選定-選題背景

患者安全目標、醫(yī)療質量控制指標、醫(yī)院等級評審綜合醫(yī)院等級評審標準防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生JCI醫(yī)院評審標準IPSG.6降低病人因跌倒所致的傷害中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目（2022版）防范與減少意外傷害護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020版）住院患者跌倒發(fā)生率主題選定-選題背景2023年下半年我院共發(fā)生護理不良事件19例，跌倒事件7例，位居首位。2023年下半年住院患者跌倒發(fā)生率為0.13‰，高于國家、省數據平臺數據。

對患者而言優(yōu)化防跌倒處理流程，提高護理護理質量，減少護理不良事件的發(fā)生。

對護士而言對醫(yī)院而言強化自我保護意識，提高風險防范意識，保證護理安全，減少護患矛盾。

對個人而言主題選定-選題理由

選題理由減少住院患者意外傷害，減少因跌倒導致的住院時間延長和費用增加保障醫(yī)療安全，提高服務質量，構建和諧醫(yī)患關系。主題選定-活動前無形成果制表人：XXX

制表時間：2024.01.12項目改善前改善后活動成長總分平均分總分平均分解決問題能力273責任心333.7協(xié)調溝通252.8自信心414.6團隊凝聚力374.1積極性394.3品管手法232.6注：由全員9人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分45分課題達成型關系程度問題解決型1.以前未有過經驗，首次面臨的工作2.503.661.已經實施的工作中的問題2.大幅度打破現狀2.664.002.維持或提升現狀水平3.挑戰(zhàn)魅力性品質、魅力性水平3.004.333.保障質量現狀、當前水平4.提前應對可預見的課題2.334.664.防止已經出現的問題再次發(fā)生5.通過方案探究與實施可達成目標2.664.005.通過真因探究而消除問題判定結果合計得分判定結果×13.1520.65√注:圈員對每項內容打分1.3.5（分數越高相關性越強），然后每項求平均值，最后每項求和得出合計分數，得分高的為本次品管圈類型主題選定-類型判定03活動計劃擬定WhatWhenWhoWhereHow月份周數步驟

1月2月3月4月5月6月7月負責人地點品管工具23451234123412341234512341234主題選定

XXXL型矩陣圖擬定活動計劃

甘特圖現狀把握

流程圖、查檢表柏拉圖目標設定

柱狀圖解析查檢表、魚骨圖、柏拉圖對策擬定5W1H對策實施與檢討PDCA效果確認柏拉圖、雷達圖標準化流程圖檢討與改進

頭腦風暴計劃線實施線活動計劃表-甘特圖制表人：XXX

制表時間：2024.01.19P31.03%DCA10.34%20.69%37.93%5.1放假順延一周04現狀把握制表人：XXX制表時間：2024.02.01醫(yī)生患者根據體重情況設定脫量患者開始血液透析，護士按醫(yī)囑設脫水量結束血液透析透析患者出現血壓現狀把握-改善前流程圖根據跌倒/墜床危險因素評估表評分常規(guī)宣教、簽字啟動跌倒、墜床處理流程分析討論總結，做好記錄

入院或轉入

出院或轉科發(fā)生跌倒事件是否評分≥3分為高度風險

評分1-2分為輕度風險常規(guī)宣教、簽字一般措施環(huán)境措施健康教育病情變化時動態(tài)評估活動重點改善范圍Why查檢原因調查住院患者跌倒發(fā)生的原因What查檢內容住院患者跌倒預防措施合格率Where查檢地點臨床科室When查檢時間2024.1.23-2024.1.27Who查檢人員XXX、XXX、XXXHow查檢方式查檢表、現場檢查Howmuch查檢例數50例現狀把握-資料收集三現原則：現場、現物、現實

制表人：XX制表時間：2024.01.30

現狀把握-改善前柏拉圖

住院患者跌倒/墜床預防措施落實匯總表項目例數累計百分比風險評估1832.14%健康宣教1355.36%輔助工具1175.00%警示標識583.93%交接班389.29%陪護292.86%疾病與用藥296.43%環(huán)境因素198.21%其他1100%合計56結論：依據80/20定律，風險評估、健康宣教、輔助工具，為本次主題改善重點。05目標設定目標設定-圈能力職務

姓名工作年資（40%）學歷改善能力B（30%）主題改善能力C（30%）

改善能力工作年限分值學歷分值改善能力分值圈長XX1996本科6048068.6圈員XXX1588本科6036071.2XX23100本科6036076XX1590本科6036072XXX1386本科6036070.4XXXX1484本科6024063.6XXX570?？?012046XXX774本科6024059.6XXX264?？?012043.6平均63.44工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值品管圈經驗值0-560-70中專20120未參加過品管圈活動的經驗值為0分，參加一次品管圈活動的經驗值為5分，以此類推，參加兩次品管圈活動的經驗值為10分，以此類推，最高不超過20分。6-1072-80大專4024011-1582-90本科6036016-2092-100碩士80480＞20100博士1005100圈能力分值矩陣制表人：XX制表時間：2024.02.06目標設定-目標設定制表人：XXX

制表時間：2024.02.06目標值=現況值—改善值=現況值—（現況值×改善重點×圈能力）=0.13‰—（0.13‰×72.73%×63.44%）=0.13‰—0.06‰=0.07‰改善幅度=（現況值—目標值）÷現況值X100%=（0.13‰-0.07‰）÷0.13‰X100%=46.15%目標設定-目標設定制表人：XXX制表時間：2024.02.062019年XX省二級及以上綜合醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率：0.08‰2020年XX省二級及以上綜合醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率：0.07‰06解析法解析-魚骨圖分析料床頭未懸掛警示標識白板未標注護士長監(jiān)管不力培訓方式單一警示標識不醒目地面濕滑光線不足未動態(tài)評估床頭交接不到位衛(wèi)生間設有門檻缺乏多部門聯合管理險防范能力及預見性不足風風險評估不到位護士制表人：XXXX制表時間：2024.02.15人環(huán)安全意識不強患者家屬患者年齡疾病藥物影響無一鍵報警裝置病情掌握不全面解析-魚骨圖分析大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9人護士未動態(tài)評估55335553539

★

風險防范能力及預見性不足31313315323床頭交接不到情掌握不全面53335553537

★

患者安全意識不強31131313319疾病藥物影響53335553537

★

患者年齡11131313317環(huán)環(huán)境地面濕滑11131333319光線不足35333351127

衛(wèi)生間設有門檻33313115525料設施無一鍵報警裝置55335333535白板未標注53335331127

警示標識不醒目55355311331

床頭未懸掛警示標識33333333327法管理培訓方式單一33331353125

護士長監(jiān)管不力33313331121缺乏多部門聯合管理33331331121未嚴格執(zhí)行評估制度53353555539

★

備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分。共9人打分，最高總分為45分，依照二八法則，得分36分以上的為要因。制表人：XXX制表時間：2024.02.15解析-魚骨圖分析法未嚴格執(zhí)行評估制度主觀上輕視跌倒事件料人病情掌握不全面年齡護士長監(jiān)管不嚴培訓缺乏實效

環(huán)人力資源不足遵醫(yī)行為依從性差宣教時機不適宜護士家屬患者患者對陌生環(huán)境不熟悉護士未對環(huán)境進行介紹健康宣教

不到位無陪護或陪護不固定疾病用藥宣教次數少缺乏宣教技巧宣教資料缺乏宣教形式單一宣教內容簡單未注意特殊時段病房巡查制表人：XXX制表時間：2024.02.15解析-魚骨圖分析大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9人護士病情掌握不全面31335133527

未注意特殊時段病房巡查11313115319缺乏宣教技教時機不適宜55533355337★

宣教次數少33333333327患者

疾病、用藥31131313319

遵醫(yī)行為依從性/p>

患者年屬

無陪護或陪護不固定33331331121

主觀上輕視跌倒事件35535535539★環(huán)環(huán)境患者對陌生環(huán)境不熟士未對環(huán)境進行介紹35333351127

人力資源不足33313115525料資料宣教資料缺乏55355333537★宣教形式單一53555335539★

宣教內容簡單55355311331

法監(jiān)管培訓缺乏實效33331353125

護士長監(jiān)管不嚴33313331121未嚴格執(zhí)行評估制度33313333123

備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分。共9人打分，最高總分為45分，依照二八法則，得分36分以上的為要因。制表人：XXX制表時間：2024.02.15解析-魚骨圖分析料人未正確指導患者使用輔助工具警示標識

無合適的助行工具床頭未懸掛白板未標注輔助工具警示標識不醒目地面潮濕地面有雜物患者對陌生環(huán)境不熟悉

無床檔環(huán)法檢查監(jiān)督不到位設備設施未定期維護無坐便

輔助工具

使用不當胃管固定不規(guī)范制表人：XXX制表時間：2024.02.15缺乏多部門聯合管理患者家屬護士依從性差自主意識強不重視防跌倒知識缺乏過度依賴陪護衛(wèi)生間無扶手解析-魚骨圖分析大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9人護士

過度依賴陪護33313331121

未正確指導患者使用輔助工具53553533537★患者

依從性差33331331121

自主意識屬

不重視11131113315

防跌倒知識缺管理

缺乏多部門聯合管理55335553539

★

設備設施未定期維護33313115525

檢查監(jiān)督不到位33331331121環(huán)環(huán)境

地面潮濕55335313129

地面有雜物53335331127

患者對陌生環(huán)境不熟悉55355311331

料警示標識

白板未標注33331353120

警示標識不醒目53553533537★

床頭未懸助工具無合適的助行工具55353555339

★衛(wèi)生間無坐便11131113315無床檔53553533537★

備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分。共9人打分，最高總分為45分，依照二八法則，得分36分以上的為要因。制表人：XXX制表時間：2024.02.15解析-確定要因根據80/20原則，確定要因1未動態(tài)評估2疾病藥物影響3未嚴格執(zhí)行評估制度4病情掌握不全面5宣教資料缺乏，形式單一6宣教時機不適宜7主觀上輕視跌倒事件8缺乏多部門聯合管理9警示標識不醒目10無床檔11無合適的助行工具

12未正確指導患者使用輔助工具

根據“三現”原則，于2024年2月16-21日，使用真因驗證查核表對臨床科室進行檢查，對選出的要因進行逐條確認。解析-真因驗證真因驗證查檢匯總表真因驗證柏拉圖

結論：依據80/20定律，宣教資料缺乏，形式單一，未正確指導助行工具的使用，未動態(tài)評估，缺乏多部門聯合管理為真因。制表人：XX制表時間：2024.02.23

要因例次百分比累計百分比%宣教資料缺乏，形式單一1829.03%29.03%未正確指導助行工具的使用1320.97%50.00%未動態(tài)評估1117.74%67.74%缺乏多部門聯合管理711.29%79.03%疾病藥物影響46.45%85.48%警示標識不醒目34.84%90.32%病情掌握不全面23.23%93.55%床檔使用不當23.23%96.78%主觀上輕視跌倒事件11.61%98.39%其他11.61%100%合計6207對策擬定對策擬定-對策擬定whatwhyhow評價總分判定實施whowhenwhere問題真因對策方案可行性經濟性效益性負責人實施時間地點風險評估不到位未動態(tài)評估對《成人住院患者跌倒風險評估及預防團體標準》進行再次培訓及解讀413943123√XX2024.03.11-2024.03.17臨床科室修訂跌倒風險評估量表414139121√XX2024.03.11-2024.04.17臨床科室組織學習防跌倒相關知識及警示教育，提高護士安全意識434145129√XX2024.03.11-2024.04.17示教室健康教育不到位宣教資料缺乏、形式單一完善健康宣教資料名稱393741117√XX2024.03.18-2024.03.26臨床科室開展多種形式的健康宣教394143123√XXX2024.03.18-2024.05.03臨床科室規(guī)范宣教內容353935109√XXX2024.03.18-2024.05.03臨床科室將防跌倒墜床知識作為公休座談會內容31353399×

全體成員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共：9人，總分：135分，以80/20原則108分以上為可行的對策。制表人：XXX制表時間：2024.03.06

對策擬定-對策擬定whatwhyhow評價總分判定實施whowhenwhere問題真因對策方案可行性經濟性效益性負責人實施時間地點輔助工具使用不當未正確指導助行工具的使用科室根據需要申請配備輔助工具414143125√XX2024.03.13-2024.03.20臨床科室設備管理員定期對輔助工具進行檢查及維護394135115√XX2024.03.15-2024.05.20示教室制定助行器的使用規(guī)范，并進行培訓，落實督導檢查353741113√XX2024.03.15-2024.05.20臨床科室缺乏多部門聯合管理優(yōu)化患者跌倒預防流程及跌倒應急處置預案373941117√XXX2024.04.03-2024.04.15臨床科室進行患者跌倒應急預案模擬演練433541119√XXX2024.04.05-2024.04.11臨床科室對全院職工、護工、保潔員進行防跌倒相關知識培訓374345125√XXX2024.04.05-2024.04.12臨床科室加強環(huán)境設施的管理，定期進行安全排查。433941123√XXX2024.04.10-2024.05.16臨床科室新設計醒目腕帶標識31293797×

全體成員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定;評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共：9人，總分：135分，以80/20原則108分以上為可行的對策。制表人：XXX制表時間：2024.03.06

08對策實施與檢討對對策一對策名稱1.對《成人住院患者跌倒風險評估及預防團體標準》進行再次培訓及解讀。2.修訂跌倒風險評估量表3.組織學習防跌倒相關知識及警示教育，提高護士安全意識?；颊叻乐问謨哉嬉蛭催M行動態(tài)評估問題點風險評估不到位估不到位護士對患者低血壓的宣教力度不夠對策內容：改善前(What)：1.未動態(tài)評估患者病情。2.未評估患者用藥情況。3.不能按照評估時機正確落實。實施內容（How)：1.對《成人住院患者跌倒風險評估及預防團體標準》再次進行培訓及解讀。2.修訂跌倒風險評估量表，培訓使用。2.組織學習防跌倒相關知識及警示教育，提高護士安全意識。3.利用晨會時間組織學習高跌倒風險藥物相關知識，加強藥物指導及用藥觀察，識別高危人群及正確評估。對策實施：負責人(Who)：XXX實施時間(When)：2024.03.11-2024.04.17實施地點(Where)：各住院病區(qū)實施步驟：（How)對策處置：對策有效，繼續(xù)實施

對策效果：對策實施與檢討PDAC對對策二對策名稱名稱1.完善健康宣教資料2.開展多種形式的健康宣教3.

制規(guī)范宣教內容作低血壓患者防治手冊真因宣教資料缺乏、形式單一問題點健康教育不到位對策內容：改善前(What)：1.缺乏宣教資料。2.宣教形式單一。實施內容（How)：1.完善健康宣教資料，病室及走廊張貼圖文并茂的防跌倒宣教資料.便于患者家屬了解。2.開展多種形式的健康宣教，如集中培訓、一對一個性化宣教、對遵醫(yī)行為差者反復宣教，指導年老體弱患者掌握下床三部曲，進行跌倒情景演練并組織患者及陪護觀看。3.規(guī)范宣教內容，包括教會患者正確使用輪椅、拐杖、呼叫器、助行器等。

對策實施：負責人(Who)：XXX實施時間(When)：2024.03.18-2024.05.03實施地點(Where)：各住院病區(qū)實施步驟：（How)對策處置：對策有效，繼續(xù)實施

對策效果：PDAC對策實施與檢討對對策三對策名稱名稱1.科室根據需要申請配備輔助工具。2.設備管理員定期對輔助工具進行檢查及維護。3.制定助行器的使用規(guī)范，并進行培訓，落實督導檢查冊真因未正確指導患者使用輔助工具。問題點輔助工具使用不當護士對患者低血壓的宣教力度不夠對策內容：改善前(What)：1.未對輔助工具進行定期檢查及維修。2.無規(guī)范的輔助工具使用方法。實施內容（How)：1.科室根據需要申請配備輔助工具。2.設備管理員定期對輔助工具進行檢查及維護。3.制定助行器的使用規(guī)范，并進行培訓，落實督導檢查。

對策實施：負責人(Who)：XXX實施時間(When)：2024.03.13-2024.05.20實施地點(Where)：各住院病區(qū)實施步驟：（How)對策處置：對策有效，繼續(xù)實施。

對策效果：PDAC對策實施與檢討對對策四對策名稱名稱1..優(yōu)化患者跌倒預防流程及跌倒應急處置預案2.進行患者跌倒應急預案模擬演練3.對全院職工、護工、保潔員進行防跌倒相關知識培訓。4.加強環(huán)境設施的管理，定期進行安全排查。制作低血壓患者防治手冊真因缺乏多部門聯合管理問題點輔助工具使用不當護士對患者低血壓的宣教力度不夠對策內容：改善前(What)：缺乏多部門聯合管理。實施內容（How)：1.優(yōu)化患者跌倒預防流程及跌倒應急處置預案。2.進行患者跌倒應急預案模擬演練，強化患者跌倒后的正確處置方式。3.對全院職工、護工、保潔員進行防跌倒相關知識培訓。4.加強環(huán)境設施的管理，定期進行安全排查。對策實施：負責人(Who)：XXX實施時間(When)：2024.04.03-2024.05.16實施地點(Where)：各住院病區(qū)實施步驟：（How)對策處置：對策有效，繼續(xù)實施。

對策效果：PDAC對策實施與檢討09效果確認效果確認-有形成果住院患者跌倒統(tǒng)計表

項目改善前改善后2023年下半年2024年上半年例數73發(fā)生率0.13‰0.07‰制表人：XXX制表時間：2024.07.03

效果確認-有形成果目標達標率:100%=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（0.07‰-0.11‰）/（0.07‰-0.11‰）×100%=100%進步率:36.36%=（改善前-改善后）/改善前×100%=（0.11‰-0.07‰）/0.11‰×100%=36.36%制表人：XX制表時間：2024.07.03效果確認—改善前后柏拉圖改善前柏拉圖改善后柏拉圖制表人：XXX制表時間：2024.07.04

效果確認-無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均分總分平均分解決問題能力273384.21.2責任心333.7414.5