RCA原因分析與PDCA改善項目-降低患者跌倒發(fā)生率

RCA原因分析醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例PDCA2022護理PDCA降低患者跌倒發(fā)生率護理不良事件案例分析患者病情簡介患者莊思琪，女，主因?qū)m內(nèi)孕38+6周第二胎，頭位有產(chǎn)兆，瘢痕子宮擬2022.3.17行剖宮產(chǎn)術(shù)初步診斷：1、宮內(nèi)孕38+5周第二胎頭位有產(chǎn)兆于2022年3月17日5:20不慎摔倒，傷及左踝，腫脹疼痛較明顯。事情發(fā)生經(jīng)過病人于2022.3.17穿男士拖鞋上廁所，沖水過程中拖鞋濺上水致使拖鞋變滑，衛(wèi)生間地面有少量水，行走過程中不慎摔倒，傷及左踝。目錄01020304計劃階段實施階段檢查階段糾正階段01計劃階段01主題選定1產(chǎn)科病區(qū)的風(fēng)險因素分析及對策產(chǎn)科是高風(fēng)險科室，風(fēng)險涉及孕產(chǎn)婦入院到出院的各個環(huán)節(jié)，其中孕產(chǎn)婦跌倒是產(chǎn)科風(fēng)險之一，它是一種非直接護理風(fēng)險。23預(yù)防住院病人跌倒的安全防御體系產(chǎn)婦作為一個特殊的群體,在住院分娩期間，由于產(chǎn)后體力下降,更容易引起跌倒而影響產(chǎn)婦的康復(fù)。安全防御體系的構(gòu)建及應(yīng)用實施安全防御體系后，住院病人跌倒事件發(fā)生率較實施前明顯下降。建立安全防御體系可減少跌倒事件的發(fā)生。01計劃擬定時間步驟2022年4月2022年5月2022年6月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主題選定計劃擬定現(xiàn)狀調(diào)查原因分析設(shè)定目標(biāo)制定對策D組織實施C效果檢查分析數(shù)據(jù)A標(biāo)準(zhǔn)化01現(xiàn)狀調(diào)查2019－2022年本院婦產(chǎn)科病人跌倒病例項目2019年2020年2021年2022年合計百分比采樣總數(shù)9568578185663197正常產(chǎn)后第一次小便后跌倒3120646.2%未穿防滑鞋跌倒0111323%重度貧血病人床邊跌倒1001215.4%無痛人流術(shù)后下床時跌倒010017.7%孕婦夜間睡眠時墜床100017.7%跌倒率0.25%0.26%0.27%0.26%1301原因分析頭腦風(fēng)暴我科室圍繞主題召開頭腦風(fēng)暴討論會，護士長及科室人員等13余人參加了討論會，總結(jié)了影響病患跌倒發(fā)生率的幾點因素。01原因分析為何會發(fā)生跌倒？護士因素患者因素管理因素環(huán)境因素護士未及時巡回病房無陪護培訓(xùn)不到位平車、輪椅制度不完善未加床檔病房燈光太暗床頭無開關(guān)地面太滑無防滑標(biāo)識宣教不到位安全意識護士評估不到位人員不足患者煩躁依從性差患者年老體弱用藥不習(xí)慣床上大小便01目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀柏拉圖01目標(biāo)設(shè)定改善幅度50%改善前目標(biāo)值目標(biāo)：跌倒率由原來的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%01對策制定01正確評估病人狀況患者入院24小時內(nèi)，進行跌倒風(fēng)險評估。確定有跌倒/墜床危險，需告知患者及家屬并在告知書上簽字。每周評估并記錄，執(zhí)行相關(guān)防護措施。02制定相關(guān)制度及預(yù)案流程預(yù)防病人跌倒管理制度患者跌倒報告與傷情認定制度和程序住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估表患者跌倒的預(yù)防措施住院患者跌倒的預(yù)案流程03組織人員培訓(xùn)及考核組織全科護士學(xué)習(xí)跌倒評估表及應(yīng)急預(yù)案流程學(xué)習(xí)與病人跌倒相關(guān)的藥物使用方法及注意事項對跌倒事件總結(jié)討論，提高護士防跌倒的能力實施階段0202對策實施對策一對策名稱正確評估病患狀況主要因評估不到位

對策內(nèi)容:

改善前：對高風(fēng)險患者評估不夠

對策內(nèi)容：

1、患者入院24小時內(nèi)，進行跌倒風(fēng)險評估。

2、確定有跌倒/墜床危險，需告知患者及家屬并在告知書上

簽字。

3、每周評估并記錄，執(zhí)行相關(guān)防護措施。

對策實施：實施人：實施時間：實施日期：2022.5.1~2022.5.31實施地點

：婦產(chǎn)科

對策處置：1、列為患者、家屬及陪護宣教的常規(guī)內(nèi)容2、形成制度化

對策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02對策實施對策二對策名稱制定相關(guān)制度及預(yù)案流程主要因制度不完善

對策內(nèi)容:

改善前：相關(guān)制度流程不健全

對策內(nèi)容：

1、預(yù)防病人跌倒管理制度

2、患者跌倒報告與傷情認定制度和程序

3、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估表

4、患者跌倒的預(yù)防措施

5、住院患者跌倒的預(yù)案流程

對策實施：實施人：實施時間：實施日期：2022.5.1~2022.5.31實施地點

：婦產(chǎn)科

對策處置：1、列為患者、家屬及陪護宣教的常規(guī)內(nèi)容2、形成制度化

對策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02對策實施降低環(huán)境危險因素提供足夠的光源，夜間開啟壁燈；保持地面的干燥，無障礙物，物品放置有序。01評估對象對住院的所有患者，進行跌倒危險因素評估02確定高風(fēng)險者跌倒危險因素評分＞5分。0302對策實施評估危險因素將評估危險因素書面告知監(jiān)護人并簽名04落實預(yù)防措施醫(yī)護人員、病人及家屬應(yīng)引起高度的警覺。護士有責(zé)任做好病人及家屬預(yù)防跌倒的宣教（詳見預(yù)防跌倒措施）。05跌倒的管理及時電話報告護理部，及時分析記錄發(fā)生跌倒的原因、病人的一般情況、處理等，及時進行跌倒危險因素評估，預(yù)防措施，上報護理不良事件報告單到護理部。0602對策實施入院病人跌倒風(fēng)險評估按評估表評分風(fēng)險值<6分風(fēng)險值＞5分一般防護措施重點防護措施報告醫(yī)生告知家屬并囑其簽字告知書保存于病歷跟蹤記錄護士防護措施病人及家屬防護措施住院患者跌倒的預(yù)案流程02對策實施對策三對策名稱組織人員培訓(xùn)及考核主要因護士及病患安全意識不足

對策內(nèi)容:

改善前：相關(guān)制度流程不健全

對策內(nèi)容：

1、組織全科護士學(xué)習(xí)跌倒評估表及應(yīng)急預(yù)案流程

2、學(xué)習(xí)與病人跌倒相關(guān)的藥物使用方法及注意事項

3、對跌倒事件總結(jié)討論，提高護士防跌倒的能力

對策實施：實施人：實施時間：實施日期：2022.5.1~2022.5.31實施地點

：婦產(chǎn)科

對策處置：1、列為患者、家屬及陪護宣教的常規(guī)內(nèi)容2、形成制度化

對策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02對策實施流程一立即送回病床，測生命體征，觀察瞳孔、神志，注意病情變化。流程二立即報告醫(yī)生、護士長檢查病人有無外傷、骨折、精神狀態(tài)。流程三及時正確處理醫(yī)囑。安慰病人，加強陪護，分析及去除發(fā)生跌倒的相關(guān)因素。流程四在護理記錄中記錄事件經(jīng)過，認真交班。向病人家屬告之事情發(fā)生及處理的經(jīng)過。流程五上報護理不良事件0204010305患者跌倒處理流程02對策實施對策實施產(chǎn)后術(shù)后為重點責(zé)任護士加強產(chǎn)婦入院到出院的防跌倒宣教，需要時提供幫助貧血，大出血等高危病人列入交班。特殊用藥加強巡視使用麻醉藥品，鎮(zhèn)靜，降壓藥品的做好藥知識宣傳，行“防跌倒”警示。病區(qū)環(huán)境定期檢查做好病區(qū)用物的管理，保持良好環(huán)境。檢查階段0303檢查階段根據(jù)病區(qū)安全管理要求，護士長及質(zhì)控組長定期檢查護士對住院病人防跌倒評估知識的掌握及制度落實情況，對部分未掌握的護士進行進一步的培訓(xùn)，每位護士要熟悉評估標(biāo)準(zhǔn)并按要求落實護理措施。督導(dǎo)檢查落實效果定期討論分析存在問題及時糾正123定期檢查03檢查階段效果檢查01責(zé)任護士動態(tài)評估。02采取防跌倒措施，實施并檢查。03健康宣傳到位，讓患者家屬了解陪護的重要性，鍛煉患者在床上大小便。04嚴格交接班05巡視到位滿足患者需求06環(huán)境安全，病號服合身，給患者穿防滑鞋。07樓道設(shè)置防滑標(biāo)識03檢查階段經(jīng)過一系列的改善措施之后，我科室患者跌倒墜床發(fā)生率降至0.1%，低于預(yù)期目標(biāo)。改善效果改善前 目標(biāo)值 改善后 03檢查階段01020304護士責(zé)任心增強，產(chǎn)前和產(chǎn)后或術(shù)后病人第一次下床能做到指導(dǎo)和陪同。必要時留家屬陪伴。特殊用藥的病人對注意事項了解，依從性高。警示標(biāo)識使用正確。高危病人有重點宣教及交班，病情觀察到位，定時巡視。病區(qū)環(huán)境良好，病人滿