昏迷護(hù)理常規(guī)

昏迷護(hù)理常規(guī)1、概念昏迷(comu)患者意識(shí)喪失，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷的程度可分為：（1）淺昏迷：患者隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周?chē)挛锛奥?、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射，瞳孔對(duì)光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動(dòng)。（2）中度昏迷：對(duì)周?chē)碳o(wú)反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）深昏迷：對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。2、觀察要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察生命體征(TPRBP)（2）評(píng)估GLS：意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。（3）觀察電者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時(shí)出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依。（4）注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛血反應(yīng)。3、護(hù)理措施（1）呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。（2）建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分議物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。（3）保持減免輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。（4）保持肢體功能位：定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮變形及神經(jīng)麻痹。（5）促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30-45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。（6）維持正常排泄功能：定時(shí)檢患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者更換尿袋時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)。（7）維持清潔與舒適：取出義齒:發(fā)卡，修剪指(趾)甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。（8）注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束，意識(shí)障礙伴高度抽搐腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷頜頰部；固定各種管路,避免滑脫。（9）預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰：注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時(shí)水溫不宜超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。（10）預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。每1-2小時(shí)翻身一次。（11）眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用藥膏或凡土林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。4、健康教育（1）取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活