冠心病診療及介入醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-心電診斷v.1

冠心病診療及介入醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（精華版）-心電診斷I級(jí)（厚積）課程聲明讀者本文檔和文中提供的所有信息限制使用于美敦力公司或授權(quán)經(jīng)銷商內(nèi)部員工培訓(xùn)和教育使用。并不適用于或提供給醫(yī)生及其他第三方使用。內(nèi)容本培訓(xùn)涉及文檔及論述系美敦力公司專有信息，所提及的產(chǎn)品可能還沒有在你的區(qū)域被批準(zhǔn)上市。本文檔部分內(nèi)容來(lái)自SBU、市場(chǎng)部、教科書、網(wǎng)絡(luò)，在此對(duì)原作者表示感謝。臨床心電學(xué)的基礎(chǔ)心肌細(xì)胞電激動(dòng)的產(chǎn)生

心肌靜息狀態(tài)下細(xì)胞膜外帶正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷，使細(xì)胞內(nèi)外保持平衡的極化狀態(tài)——極化狀態(tài)。

心肌受刺激后細(xì)胞內(nèi)外離子逆轉(zhuǎn)細(xì)胞膜外帶負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷——除極狀態(tài)。

除極完畢后由于心肌細(xì)胞的代謝作用心肌細(xì)胞膜內(nèi)外恢復(fù)到原來(lái)的極化狀態(tài)——復(fù)極過(guò)程。動(dòng)作電位心肌細(xì)胞膜電位與動(dòng)作電位離子轉(zhuǎn)運(yùn)圖

刺激心肌細(xì)胞使其興奮，膜內(nèi)外的電位便會(huì)突然發(fā)生轉(zhuǎn)變。膜內(nèi)電位由負(fù)電位-90mv轉(zhuǎn)變?yōu)檎娢?20mv，而膜外則由正電位轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)電位。

心肌細(xì)胞激動(dòng)后，膜通透性發(fā)生改變。膜外變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)為正電位

。這種極化狀態(tài)的消除稱為除極。

心肌細(xì)胞除極后由于細(xì)胞的代謝過(guò)程

，重新恢復(fù)到原來(lái)的極化狀態(tài)即

“內(nèi)負(fù)外正”

狀態(tài)，稱為復(fù)極。其過(guò)程較緩慢。包括動(dòng)作電位1、2、3位相。電極方位與除極、復(fù)極波方向心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程電偶學(xué)說(shuō)：電偶即由帶電量相等，距離很近的正負(fù)電荷(電源、電穴)組成的一個(gè)總體。心電向量（Vector）的概念向量：既有大小又有方向的物理量。心電向量：既有強(qiáng)度，又具有方向性的電位幅度。心電綜合向量（resultant

vector）：兩條以上心肌細(xì)胞同時(shí)激動(dòng)而產(chǎn)生電激動(dòng)時(shí)，按力學(xué)綜合原則得出。瞬間綜合向量：指每一時(shí)刻心臟綜合電位。電極電位和向量方向的關(guān)系心電向量環(huán)（loop）正常心電向量環(huán)的基本圖形（1）P環(huán)：由心房除極產(chǎn)生，幅度小，總時(shí)間在100ms,其向量從上向前下，從右向左后，綜合向指左下前方。在額面上P環(huán)最大、且圖形較恒定，逆鐘向運(yùn)行。正常心電向量環(huán)的基本圖形（2）QRS環(huán)：心室肌除極產(chǎn)生?？倳r(shí)間0.08秒左右。心室除極以左心室除極占優(yōu)勢(shì)。橫面逆時(shí)針運(yùn)行，額面、側(cè)面多呈順時(shí)時(shí)針運(yùn)行。除極過(guò)程：室間隔除極，自左向右前（0.01秒）；心尖部及右室側(cè)壁除極，指向左前下（0.02秒）左心室游離壁除極指向左下（0.04秒）；左右心室基底部除極指向左后（0.06秒）。（3）T環(huán)：由心室復(fù)計(jì)過(guò)程所決定；包括ST向量和

T向量；正常指向左前下方，與QRS綜合量方向相同。心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)?

竇房結(jié)

SA

node?

結(jié)間束

internodal

atrialpathways?

房室結(jié)

AV

node?

希氏束

AV

bundle?

右束支

right

bundle

branches?

左束支

left

bundle

branches?

浦肯野纖維網(wǎng)

Purkinje

system?

心肌局部的電激動(dòng)通過(guò)心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)按一定的順序擴(kuò)展到整個(gè)心臟，產(chǎn)生除極、復(fù)極過(guò)程，隨著每個(gè)心動(dòng)周期而產(chǎn)生周期性的電位變化。因此心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動(dòng)周期出現(xiàn)的電位變化順序有密切關(guān)系。?傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）、房間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野纖維。心電圖各波段組成和命名?

正常的電激動(dòng)起始于竇房結(jié)以后先后有序的傳播產(chǎn)生電位變化，使心電圖上形成相應(yīng)的波段。?

臨床心電學(xué)對(duì)這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱:?

P波、P-R段、P-R間期、QRS波群、ST段、QT間期除極、復(fù)極與ECG各波段的關(guān)系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)standard

leads

在人體的不同部位放置電極，通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)的正負(fù)極相連，這種心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極的位置和連接方法不同可組成不同的導(dǎo)聯(lián)，常用導(dǎo)聯(lián)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)體系。

某一導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)電極之間假想的聯(lián)線稱導(dǎo)聯(lián)軸。肢體導(dǎo)聯(lián)軸位于額面；胸導(dǎo)聯(lián)軸位于橫面。肢體導(dǎo)聯(lián)(limb

leads)：6個(gè)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：I、II、III，反映兩點(diǎn)間

的電位差變化；單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)(augmented

leads)：包括aVR

aVL

aVF。胸前導(dǎo)聯(lián)(precardial

leads)：6個(gè)，

也是單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1~V6。必要時(shí)如懷疑后側(cè)壁心梗時(shí)加做V7~V9，小兒或右心病變時(shí)加做V3R~V6R。特殊導(dǎo)聯(lián)（1）食道導(dǎo)聯(lián)：將金屬探查電極置于食管內(nèi)的導(dǎo)聯(lián)。（2）腔內(nèi)導(dǎo)聯(lián)：將頂端帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入心房或心室。（3）希氏束電圖導(dǎo)聯(lián)：采用帶多電極的心導(dǎo)管，經(jīng)靜脈插至右心房三尖瓣附近，可記錄房室束興奮過(guò)程。（4）監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：MCL1、MCL6；雙極CM5、CC5。肢體導(dǎo)聯(lián)軸肢體導(dǎo)聯(lián)軸胸導(dǎo)示意圖常用胸導(dǎo)聯(lián)1--V1

2—V2

3—V3

4—V4

5–V5

6—V6肢導(dǎo)及胸導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)軸心電圖是平面向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影心電圖是平面向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影心電圖正常心電圖心電圖綜合波、間期和段的檢測(cè)determination

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec心率的檢測(cè)determination

of

the

heart

rate心

率

100次/minR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

and

segments1.Ｐ波：表示心房除極化，寬度不超過(guò)0.11sec；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.20mV正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments2.PR段（PR

segment）：反映心房的復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)和房室束的電活動(dòng)，正常為0.12～0.20sec正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegmentsP-Rinterval3.P-R間期（P-R

interval）：P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，正常為0.12～0.20sec正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

and

segments4.QRS波群（QRS

interval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過(guò)0.11sec正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過(guò)2.5mV。在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似，V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RⅠ<1.5mV。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegmentsVAT5.心室肌興奮時(shí)間（ventricular

activationtime,

VAT）心電活動(dòng)從心內(nèi)膜通過(guò)心室肌至心外膜所需時(shí)間，正常時(shí)在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0

.05sec正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments6.ST段（STsegment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個(gè)波為T波正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegmentsQ-T

interval7.Q-T間期（Q-Tinterval）：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間，正常為0.32～0.44sec正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments8.Ｔ波（T

wave）：

由心室復(fù)極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments9.U波（U

wave）：由心室復(fù)極化形成，

T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過(guò)低心肌缺血、損傷和梗死的心電圖診斷（前面觀）冠狀循環(huán)左房支竇房結(jié)支左旋動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈左室間隔支右室前支右房支左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支右緣支左室前支（后面觀）冠狀循環(huán)左旋支冠狀竇房室結(jié)支左室后支右冠狀動(dòng)脈室間隔支后室間支右室后支冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronarycirculation

andrelated

ECG

leads心臟壁

wall間隔

septum血管

vessel相關(guān)導(dǎo)聯(lián)

leads左冠狀動(dòng)脈前降支

LADV

、V21前壁

anterior

wall

左冠狀動(dòng)脈前降支

LADI、aVL、V

、V

、V423側(cè)壁

lateral

wall后壁

posterior

wall下壁

inferior

wall回旋支

CIRC可有變異

variable右冠狀動(dòng)脈

RCA右冠狀動(dòng)脈

RCAI、aVL、V

、V65V

、V

可有相應(yīng)變異12，Ⅱ、Ⅲ、aVF右心室

rightventricleV

、V3R4R心肌缺血myocardial

ischemia當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。心內(nèi)膜面下心肌缺血

subendomyocardial

ischemia透壁心肌缺血

transmuralmyocardial

ischemia心肌缺血myocardial

ischemia心內(nèi)膜面下心肌缺血

subendomyocardial

ischemia缺血區(qū)由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱性T波。透壁心肌缺血

transmural

myocardial

ischemia缺血區(qū)由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱性的T波。心肌缺血myocardial

ischemiaJ①②③心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征:

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)

，

亦可見于冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。心肌損傷myocardial

injury隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。①②心電圖特征:主要為ST段的偏移。①心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；②心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。心肌梗死m(xù)yocardial

infarction更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過(guò)程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。心電圖特征:1.

在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；Q≥1/

R42.

在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R

≥

1/4)。Q≥0.04sec心肌梗死的演變過(guò)程inprocess

of

myocardialinfarction在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。心肌梗死的演變過(guò)程inprocess

of

myocardial

infarction早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)S－T段R波變化曲線T波Q波ECG波形心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程inprocessof

myocardial

ischemia,

injuryandinfarction心肌缺血急性心肌損傷近期急性陳舊心肌梗死Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程Qr型QS型A.

梗死前

B.梗死發(fā)生（min-h）C.梗死發(fā)生（h-1day）D.

梗死發(fā)生（1week）非Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程正常心肌梗死心電圖改變ST段壓低V4V4V4STsegment

depression出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波appearance

of

deepsymmetrical

negativ