頭頸外科患者的護理（外科護理課件）

顱內(nèi)壓增高患者的護理評估教學(xué)目標了解顱內(nèi)壓增高的病因熟悉顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)了解顱內(nèi)壓增高的治療原則一、顱內(nèi)壓增高癥的病因病理及發(fā)病機制1.概述顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力

顱內(nèi)壓正常值成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液概述可壓縮顱內(nèi)壓增高

概述定義：顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時稱為顱內(nèi)壓增高。

2.病因及發(fā)病機制

A.顱腔內(nèi)容物的體積或量增加a.腦體積增加：腦水腫b.腦脊液增多：腦積水c.腦血流量增多B.顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小a.顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤b.先天性畸形：狹顱癥c.大片凹陷性骨折3.病理生理A、與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素（1）年齡（2）病變進展的速度（3）病變的部位（4）伴發(fā)腦水腫的程度（5）全身性疾病如尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱3.病理生理B.顱內(nèi)壓增高后果（1）腦血流量減少（2）腦疝（3）腦水腫（4）胃腸功能紊亂及消化道出血（5）神經(jīng)源性肺水腫1.顱內(nèi)壓增高“三主征”：顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是最早和最主要的癥狀，多位于前額及顳部，以清晨和夜間為重,頭痛程度隨顱內(nèi)壓增高而進行性加重,咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時可加重；二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高“三主征”：顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。嘔吐

多呈噴射狀，常出現(xiàn)在頭痛劇烈時，與飲食無關(guān)，可伴惡心；二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高“三主征”：顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。視盤水腫

是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，常雙側(cè)同時出現(xiàn)，早期視力無明顯改變或僅視野縮小，持續(xù)時間較長時，可引起視神經(jīng)萎縮和失明。二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)2.意識障礙：急性顱內(nèi)壓增高者，常有進行性意識障礙，甚至昏迷；慢性顱內(nèi)壓增高患者，可表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍和呆滯。

二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)3.生命體征的改變：早期代償階段，患者可出現(xiàn)典型的庫欣（Cushing）反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大，脈搏緩慢而有力，呼吸深慢（兩慢一高）；晚期失代償時，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細快，呼吸淺快，不規(guī)則，嚴重者可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)4.其他表現(xiàn)：如復(fù)視、頭暈、猝倒等；嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囪門飽滿、骨縫分離等。

二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)5.腦疝表現(xiàn)：小腦幕切跡疝----顳葉鉤回疝枕骨大孔疝----小腦扁桃體疝分類小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。分類枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高的癥狀；②頸項強直，強迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。三、輔助檢查1、影像學(xué)檢查：CT和MRI、顱腦Ｘ線攝片及數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查有助于顱內(nèi)壓增高患者的定位和定性診斷。

2、實驗室檢查：了解患者是否合并體液平衡失調(diào)

三、輔助檢查3、腰椎穿刺:可測定顱內(nèi)壓，并可取腦脊液檢查生化指標，但對顱內(nèi)壓增高的患者有一定的危險性，必須腰穿時一定注意選擇的穿刺針要細，放出腦脊液的速度要慢、量要少，以防誘發(fā)腦疝的形成。顱內(nèi)壓增高明顯的患者禁忌腰穿。

四、治療要點一般處理

凡有顱內(nèi)壓增高的患者均應(yīng)留院觀察，密切注意神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，及時掌握病情變化，有條件的可以進行顱內(nèi)壓監(jiān)護。頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，防止誤吸，并及時補液，維持體液平衡。常規(guī)吸氧。四、治療要點病因治療

是最根本和最有效的治療方法，如顱內(nèi)血腫清除、顱內(nèi)腫瘤切除、顱內(nèi)膿腫的切除或引流及控制感染等，當患者的病因解除后，顱內(nèi)壓即可恢復(fù)正常。四、治療要點對癥治療

主要是降低顱內(nèi)壓A.限制入水量：一般每日液體輸入量應(yīng)控制在1500~2000ml，速度不可過快。B.脫水治療：通過脫水和利尿，使腦組織中過多的水分排出體外，減小腦體積和降低顱內(nèi)壓。當前應(yīng)用最廣的是20%甘露醇。四、治療要點對癥治療

C.激素治療：腎上腺糖皮質(zhì)激素能改善血腦屏障通透性，減輕腦水腫，有助于降低顱內(nèi)壓。常用地塞米松、氫化可的松、潑尼松等。四、治療要點對癥治療

D.過度換氣：PaCO2

使腦血管收縮，減少腦血容量E.冬眠低溫療法：保護血腦屏障，防止腦水腫；降低腦代謝率和耗氧量；保護腦細胞膜結(jié)構(gòu)；減輕內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的損害。F.手術(shù)：腦脊液體外引流顱內(nèi)壓增高患者的護理措施掌握顱內(nèi)壓增高癥病情觀察要點01重點熟悉防止顱內(nèi)壓驟升的護理措施0203掌握脫水療法、低溫冬眠療法、腦室引流的護理

教學(xué)目標一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（一）一般護理：

1體位：抬高床頭15-30°2吸氧:持續(xù)或間斷吸氧

3飲食與補液：神志清醒者低鹽普通飲食；不能進食者腸外營養(yǎng)4生活護理一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（二）病情觀察：

1意識：反映大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)，評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情進展的重要指標。

①傳統(tǒng)分級方法：可將意識障礙分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷5級。一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（二）病情觀察傳統(tǒng)意識障礙分級法

一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（二）病情觀察：

②格拉斯哥昏迷評分法：目前通用，分別對患者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行評分，再累計得分，用量化方法來表示意識障礙的程度，最高為15分，最低為3分，總分低于8分即表示昏迷狀態(tài)，分數(shù)越低意識障礙越嚴重。一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（二）病情觀察

Glasgow昏迷評分法一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（二）病情觀察：

2瞳孔：正常描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑2~5mm對光反應(yīng)靈敏注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反應(yīng)靈敏度。顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)患側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的發(fā)生。

一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（二）病情觀察：

3生命體征

包括脈搏的頻率、節(jié)律、強度，血壓及脈壓，呼吸頻率和幅度等。

4肢體活動改變一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（二）病情觀察：

5腦疝征兆

小腦幕切跡疝先有意識、瞳孔改變和肢體運動障礙，后期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙；枕骨大孔疝的特點是突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙，瞳孔變化和意識障礙出現(xiàn)得晚。

一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理：

1休息2保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物；有舌后墜而影響呼吸者，應(yīng)及時安置口（鼻）咽通氣管

；據(jù)病人情況盡早氣管切開。一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理：

3避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理：

4協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫，使顱內(nèi)壓驟然增高。遵醫(yī)囑按時給予抗癲癇藥物，并注意患者有無癲癇癥狀出現(xiàn)。5及時處理躁動：引起躁動的原因很多，如顱內(nèi)壓升高，呼吸不暢，尿潴留，大便干硬，及冷、熱、饑餓等，均可引起躁動而導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然升高。應(yīng)積極找尋并處理引起躁動的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強制約束，適當加以保護，防止意外傷害。

一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（四）脫水治療的護理：

1首選20％甘露醇250ml，30min快速靜滴，2-4次∕日維持4-6h,可重復(fù)使用2準確記錄出入量，糾正利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂3停止使用脫水劑時，應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔，防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（五）激素治療的護理：

1主要通過改善血-腦屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降2常用地塞米松5-10mg，1-2次∕日，靜注3注意觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)一、非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

（六）腦疝的急救與護理：

1遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml，留置導(dǎo)尿管觀察尿量2保持呼吸通暢并給氧，呼吸功能障礙者行氣管插管人工輔助通氣3密切觀察患者的呼吸、心跳、意識和瞳孔的變化4做好緊急手術(shù)的準備引流管的位置：嚴格無菌操作下連接引流袋，妥善固定，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，每日引流量不超過500ml為宜。腦室引流的護理二、手術(shù)后護理

保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角等。若懷疑被小凝血塊或挫碎等腦組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免引起日后腦脊液循環(huán)受阻。腦室引流的護理二、手術(shù)后護理

觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：術(shù)后1-2日腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。引流時間一般不宜超過7天。嚴格遵守無菌操作原則腦室引流的護理二、手術(shù)后護理

拔管：開顱術(shù)后腦室引流一般放置3-4日；拔管前一天試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時觀察有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)，拔管時應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。腦室引流的護理二、手術(shù)后護理

環(huán)境準備：將患者安置于單人房間，光線宜暗，室溫18-20℃降溫方法：給患者冬眠藥物半小時、機體御寒反應(yīng)消失、患者進入睡眠狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。降溫速度以每小時1℃為宜，體溫以降至肛溫32-34℃、腋溫31-33℃較為理想。冬眠低溫療法的護理二、手術(shù)后護理

密切病情觀察及護理：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象；若患者收縮壓＜100mmHg，或脈搏＞100次/分，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時應(yīng)及時通知醫(yī)生終止冬眠療法或更換冬眠藥物。冬眠期間不宜翻身或移動體位，防止體位性低血壓；液體輸入量每日不超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當時體溫相同，以免影響冬眠低溫效果；預(yù)防肺部及泌尿系感染，防止凍瘡和壓瘡。冬眠低溫療法的護理二、手術(shù)后護理

終止冬眠療法：冬眠低溫治療一般為3～5天，先停止物理降溫，然后再逐步停用冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。

冬眠低溫療法的護理二、手術(shù)后護理

對疑有顱腦外傷等疾病者，如患者出現(xiàn)原因不明的頭痛癥狀并進行性加重時，或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者，應(yīng)及時到醫(yī)院進行相關(guān)檢查以明確診斷。三、健康教育顱內(nèi)壓增高的患者要預(yù)防劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱內(nèi)壓驟然升高的因素，調(diào)動他們心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵其積極參與各項治療和功能訓(xùn)練，最大程度的恢復(fù)其生活能力。三、健康教育腦挫裂傷患者的護理了解腦挫裂傷的概念

掌握腦挫裂傷的評估要點

掌握腦挫裂傷的病情觀察

重點教學(xué)目標腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血兩者常同時存在，合稱腦挫裂傷

概述了解受傷原因、外力作用部位、方向、暴力大小、性質(zhì)等；注意受傷后有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無中間清醒期、逆行性遺忘，有無頭痛、嘔吐、抽搐、排尿排便失禁、口鼻耳流血和腦脊液外漏、肢體癱瘓等情況；現(xiàn)場急救過程和曾經(jīng)用過何種藥物。健康史護理評估臨床表現(xiàn)護理評估1.意識障礙：是最突出的癥狀，一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。絕大多數(shù)在半小時以上，嚴重者長期持續(xù)昏迷。臨床表現(xiàn)護理評估2.局灶癥狀和體征：受傷當時立即出現(xiàn)與傷灶相對應(yīng)的神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征，如運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征，語言中樞損傷出現(xiàn)失語等。若損傷發(fā)生于“啞區(qū)”如額、顳葉前端等，可無局灶癥狀和體征。

臨床表現(xiàn)護理評估3.頭痛、嘔吐

：與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂及外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血等有關(guān)，后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。

臨床表現(xiàn)護理評估4.顱內(nèi)壓增高與腦疝：因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。表現(xiàn)為早期的意識障礙程度加重，或意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重，同時伴有“二慢一高”表現(xiàn)、瞳孔不等大及錐體束征等體征。

臨床表現(xiàn)護理評估5.原發(fā)性腦干損傷癥狀：原發(fā)性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴重的特殊類型，常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為傷后即出現(xiàn)昏迷，且程度深、持續(xù)時間長；伴有嚴重生命體征紊亂；兩側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變，對光反應(yīng)無常；眼球位置不正或同向凝視；四肢肌張力增高、中樞性癱瘓、病理反射陽性等錐體束征及“去大腦強直”等；常有中樞性高熱和消化道出血。

輔助檢查頭部X線：了解有無顱骨骨折

CT檢查：明確是否有腦挫裂傷、腦水腫等腦脊液檢查：合并蛛網(wǎng)膜下隙出血時，腦脊液檢查可查到紅細胞

護理評估1.一般處理：①絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，宜取側(cè)臥位；②保持呼吸道暢通，必要時做氣管切開或氣管內(nèi)插管輔助呼吸；③營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；④應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；⑤對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。非手術(shù)治療：治療要點2.防治腦水腫：是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。包括應(yīng)用脫水劑和激素、過度換氣、給氧、限制液體入量、冬眠低溫療法等。非手術(shù)治療：治療要點3.促進腦功能恢復(fù)：應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細胞色素C等，以供應(yīng)能量，改善細胞代謝，促進腦細胞功能恢復(fù)。非手術(shù)治療：治療要點適用于重度腦挫裂傷、經(jīng)非手術(shù)治療無效、顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象者。手術(shù)方式主要有腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。手術(shù)治療：治療要點

清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關(guān)。

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。

有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。

潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血等。1234護理診斷1.保持呼吸道通暢：1）體位：深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位2）及時清除呼吸道分泌物及其他血污：顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸；因此，應(yīng)及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。護理措施1.保持呼吸道通暢：3）開放氣道：深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機制輔助呼吸。護理措施1.保持呼吸道通暢：4）加強氣管插管、氣管切開病人的護理：保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。5)預(yù)防感染：使用抗菌藥防治呼吸道感染。護理措施2.加強營養(yǎng)

：創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴重分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可加重腦水腫。

1）腸內(nèi)、外營養(yǎng)

2）定期評估病人營養(yǎng)狀況

護理措施3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理：護理措施1）壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤應(yīng)注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身，長期昏迷、一般情況較好者可每3~4小時翻身一次。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理：護理措施2）泌尿系感染：長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必要導(dǎo)尿時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。留置尿管過程中，加強會陰部護理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能；尿管留置時間不宜超過3~5日，需長期導(dǎo)尿者，宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減少泌尿系感染。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理：護理措施3）肺部感染：加強呼吸道護理，定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。4）暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護；無需隨時觀察瞳孔時，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術(shù)。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理：護理措施5）廢用綜合征：腦損傷病人因意識不清或肢體功能障礙，可發(fā)生關(guān)節(jié)痙攣和肌萎縮。應(yīng)保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日作四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2~3次。防止肌體攣縮和畸形。4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：1）體位：抬高床頭15°~30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。保持頭與脊柱在同一直線上。頭部過伸或過屈均會影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓。護理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：2）病情觀察和記錄：在損傷后的3天左右，動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段。護理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：①意識：意識障礙是腦損傷病人最常見的變化之一。意識障礙的程度可協(xié)助辨別腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。觀察病人意識狀態(tài)，不僅應(yīng)了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙程度及變化。護理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：②生命體征：監(jiān)測時，為避免病人躁動影響結(jié)果的準確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。③神經(jīng)系統(tǒng)病征：有定位意義。原發(fā)性腦損傷引起的局灶癥狀，在受傷當時立即出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；繼發(fā)性腦損傷引起的則在傷后逐漸出現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)病征包括多種，其中以眼征及錐體束征最為重要。護理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：a.瞳孔變化：注意對比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及對光反應(yīng)。b、錐體束征：傷后立即出現(xiàn)的一側(cè)上下肢運動障礙且相對穩(wěn)定，多系對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷所致。傷后一段時間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運動障礙且進行性加重，多為幕上血腫引起的小腦幕切跡疝使中腦受壓、椎體束受損所致。護理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：3）對抗腦水腫：遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水、激素、過度換氣或冬眠低溫治療等。4）避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、癲癇發(fā)作等，及時處理這些因素。護理措施1．心理指導(dǎo)輕型腦損傷病人應(yīng)盡早自理生活，對恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人應(yīng)給予適當解釋和寬慰，使其樹立信心。健康教育2.外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥物，癥狀完全控制后，堅持服藥1~2年，逐步減量后才能停藥；不可突然中斷服藥。不能單獨外出、登高、游泳等，以防意外。健康教育3.康復(fù)訓(xùn)練腦損傷后遺留的語言、運動或智力障礙在傷后1~2年內(nèi)有部分恢復(fù)的可能，應(yīng)提高病人自信心；協(xié)助病人制定康復(fù)計劃，進行廢損功能訓(xùn)練，如語言、記憶力等方面的訓(xùn)練，以提高生活自理能力以及社會適應(yīng)能力。健康教育腦震蕩患者的護理了解腦震蕩的概念

掌握腦震蕩的評估要點

掌握腦震蕩的病情觀察

重點教學(xué)目標腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后病理改變的先后分為原發(fā)性腦損傷(指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等)和繼發(fā)性腦損傷(指頭部受傷一段時間后出現(xiàn)的腦損害，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等)。

新課導(dǎo)入

腦震蕩是頭部受暴力作用后，出現(xiàn)的一過性腦功能障礙，是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷。

概念詳細了解受傷原因、外力作用部位、方向、暴力大小、性質(zhì)等；注意受傷后有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無逆行性遺忘，有無頭痛、嘔吐、抽搐、排尿排便失禁等情況；現(xiàn)場急救過程和曾經(jīng)用過何種藥物。健康史1.意識障礙：不超過30分鐘2.逆行性遺忘：清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當時的情況3.其他癥狀：常有頭痛、惡心、嘔吐等4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征臨床表現(xiàn)

一般不需要特殊處理，臥床休息1-2周，可完全恢復(fù)。治療要點焦慮與缺乏腦震蕩相關(guān)知識、擔心疾病預(yù)后有關(guān)。頭痛與腦震蕩有關(guān)

護理診斷1.緩解病人焦慮情緒：加強心理護理，幫助其正確認識疾病。2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物，囑其休息3.注意觀察：密切觀察其意識狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)病癥。護理措施顱內(nèi)血腫患者的護理了解顱內(nèi)血腫的概念

掌握顱內(nèi)血腫的評估要點

掌握顱內(nèi)血腫的護理措施

重點教學(xué)目標

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。由于血腫直接壓迫腦組織，常引起局部腦功能障礙的占位性病變癥狀和體征以及顱內(nèi)壓增高的病理生理改變，若未及時處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命，早期發(fā)現(xiàn)和及時處理可在很大程度上改善預(yù)后。概述1.根據(jù)血腫的來源和部位分為（1）硬腦膜外血腫：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。（2）硬腦膜下血腫：出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。（3）腦內(nèi)血腫：出血積聚在腦實質(zhì)內(nèi)，有淺部和深部血腫兩種類型。分類三種顱內(nèi)血腫示意圖分類2.根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及早期腦疝癥狀所需時間分為

（1）急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。（2）亞急性型：3天~3周出現(xiàn)癥狀。（3）慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。分類1.硬腦膜外血腫

與顱骨損傷有密切關(guān)系，由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，而顱底部硬腦膜附著緊密，故硬腦膜外血腫多見于穹隆部線性骨折時，多見于顳部，可因骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨管溝內(nèi)的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血，血液積聚使硬腦膜與顱骨分離過程中也可撕破一些小血管，使血腫增大。病因2.硬腦膜下血腫急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷。出血多來自于挫裂的腦實質(zhì)血管。慢性硬腦膜下血腫的出血來源及發(fā)病機制尚不完全清楚；好發(fā)于老年人。大多有輕微頭部外傷史，有的病人伴有腦萎縮、血管性或出血性疾病。病因3.腦內(nèi)血腫淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，多伴有顱骨凹陷性骨折或嚴重的