ADL量表(完整版)資料

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日常生活活動（activitiesofdailyliving,ADL）是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸瓦M行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等的基本動作和技巧。日常生活活動能力對每個人都是至關重要的。對于一般人來說，這種能力是極為普通的，而在殘疾者，往往是難于進行的高超技能。殘損的程度愈大，對日常生活活動能力的影響愈嚴重?？祻陀柧毜幕灸康木褪且纳茪埣舱叩娜粘Ｉ罨顒幽芰Γ瑸榇?，必須首先了解患者的功能狀況，即進行日常生活活動能力的測定。ADL量表（完整版）(文檔可以直接使用，也可根據(jù)實際需要修改使用,可編輯歡迎下載）日常生活活動能力的測定就是用科學的方法，盡可能準確地了解并概括殘疾者日常生活的各項基本功能狀況，即明確他們是怎樣進行日常生活的，能做多少日?；顒?，難于完成的是哪些項目，功能障礙的程度如何。因此，日常生活活動能力的測定是功能評估的康復診斷的重要組成部分，是確立康復目標、制定康復計劃、評估康復療效的依據(jù)，是康復醫(yī)療中必不可少的重要步驟。一、日常生活活動能力測定的內(nèi)容日常生活活動能力測定的內(nèi)容較多，根據(jù)多數(shù)學者的意見，主要測定以下幾個大方面：（一）床上活動包括在床上的體位變換、移動和坐姿平衡。1．體位變換（1）躺臥←→坐起。（2）向左、右翻身。（3）仰臥←→俯臥2．身體移動（1）向上、下移動。（2）向左、右移動。3．坐姿平衡（1）軀干向前、后、左、右各方向活動及轉(zhuǎn)身時的平衡－保持坐穩(wěn)。（2）手臂伸向任何一方時的坐姿平衡－保持坐穩(wěn)。

（二）輪椅活動包括乘坐輪椅及對輪椅的掌握：1．輪椅←→床2．輪椅←→廁所3．輪椅←→浴室（包括淋浴和盆?。?．對輪椅的掌握（1）對輪椅的各部件的掌握。（2）推動或駕駛輪椅的方法。(三)自理活動包括盥洗、修飾、穿衣、進食：1．盥洗－個人衛(wèi)生（1）開關水龍頭。（2）洗漱：包括洗臉、洗手、洗頭和刷牙。（3）洗澡、淋浴或盆浴。（4）對大、小便的處理，包括對尿壺、便盆及廁所的使用。2．修飾－個人儀表（1）梳頭。（2）刮臉。（3）對化妝品的使用。（4）修剪指甲。3．穿衣（1）穿、脫內(nèi)衣、內(nèi)褲。（2）穿、脫套頭衫。（3）穿、脫對襟衫。（4）扣紐扣。（5）結(jié)腰帶、系領帶。（6）穿鞋、襪、系鞋帶。4．進食包括對餐具的使用及進食能力：（1）持筷夾取食物。（2）用調(diào)羹舀取食物。（3）用刀切開食物，用**取食物。（4）用吸管、杯或碗飲水、喝湯。（5）對碗、碟的把持，包括端碗、扶盤。（四）閱讀和書寫1．閱讀書、報2．書寫姓名、住址（五）使用電燈、1．開、關電燈2．打（1）投硬幣。（2）撥。（3）接。（六）使用錢幣1．對錢包（錢夾）的使用。2．對硬幣、紙幣的使用（七）行走包括輔助器的使用及室外內(nèi)、外行走：1．輔助器的使用（1）使用手杖。（2）利用拐杖。（3）穿載支架、支具或假肢。2．室內(nèi)行走（1）在水泥或泥土路面上行走。（2）在地毯上行走。3．室外行走（1）在水泥或泥土路面上行走。（2）在碎石路面上行走。（3）上、下路邊石階。（八）上、下樓梯1．上樓梯（有扶手或無扶手）2．下樓梯（有扶手或無扶手）（九）乘公共汽車或小汽車1．上汽車2．下汽車二、日常生活活動能力的分級日常生活活動能力的分級就是對患者的獨立生活能力及功能殘損狀況定出的度量標準，它是評估患者日常生活基本功能的定量及定性的指標。不同的級別能夠可*地表明不同的功能水平及殘損程度，而級別的變化又可以敏感地反映功能的改善或惡化。日常生活活動能力分級的組織和設計方式有許多種，現(xiàn)介紹三種分級法：（一）五級分級法這是根據(jù)紐約大學醫(yī)學中心康復醫(yī)學研究所制定的二級分法歸納整理的，即按日常生活的獨立程序分成五級。1．分級及其代表符號（1）Ⅰ級：能獨立活動，無需幫助或指導，用“√”表示。（2）Ⅱ級：能活動，但需指導，用“S”（supervision）表示。（3）Ⅲ級：需要具體幫助方能完成活動，用“A”（assistance）表示。（4）Ⅳ級：無活動能力，必須依*他人抬動或操持代勞，用“L”（lifting）表示。（5）Ⅴ級：即指該項活動不適于患者，用“×”表示。在上述各級中，如果患者是在有輔助裝置（輪椅、矯表支具或拐杖等0的條件下進行的，則必須注明輔助裝置的名稱。2．記錄方式通過表格記錄日常生活能力測定結(jié)果及功能進展情況。（1）日常生活活動能力測定報告單見表2-2-1。（2）日常生活活動能力的測試及進展情況記錄表見表2-2-2。表2-2-1日常生活活動能力測定報告單姓名性別年齡病室病歷號職業(yè)住址入院日期主管醫(yī)師初測日期發(fā)病日期

損害類型弛緩性

痙攣性殘疾情況發(fā)病原因褥瘡情況手術情況

表2-2-2日常生活活動能力測定及進展記錄床上活動G/1G/2日期測定人躺臥棗坐起

翻身向左

向右

仰臥棗俯臥

料理床鋪

使用床頭柜

使用信號燈

在表中依次列出日常生活活動能力的測定項目，逐項記錄測得的等級（填寫等級符號）、測定日期及測定者姓名。初次測定的記錄用藍筆記載，在G/1欄內(nèi)填寫等級符號，劃“√”表示患者能夠獨立完成該項活動；劃“×”表示患者不適宜做該項活動，如果患者不能完成，則在該項活動欄內(nèi)留空格，不作任何標記。進展情況的記錄用紅筆記載，在G/2欄內(nèi)填寫等級符事情。表2-2-2是床上活動的記錄部分，輪椅活動、自理活動、閱讀和書寫、電燈及錢幣的使用、行走、上下樓梯及乘車等項目的記錄情況依此類推。五級分級法及其記錄方式簡單、明確，對患者有無獨立活動能力、需要哪類幫助等情況可一目了然，因此便于臨床應用。（二）Barthel指數(shù)分級Barthel指數(shù)分級是通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便，用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項日?；顒拥莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉韰^(qū)分等級的。記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級；＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；60～41分為中。有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。Barthel指數(shù)分級是進行日常生活能力測定的有效方法，其內(nèi)容比較全面，記分簡便、明確，可以敏感地反映出病情的變化或功能的進展，適于作療效觀察及預后判斷的手段。Barthel指數(shù)記分法見表2-2-3。表2-2-3Barthel指數(shù)記分法日?；顒禹椖开毩⒉糠知毩?，需部分幫助需極大幫助完全不能獨立進食1050洗澡50修飾（洗臉，刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050控制大便105偶爾失控0（失控）控制小便105偶爾失控0（失控）用廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水）1050

床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45m15105（需輪椅）0上下樓梯1050

（三）五級20項日常生活活動能力分級法這是我國的《康復醫(yī)學》試用教材中介紹的分級方法。Ⅰ級：不能完成，全*別人代勞。Ⅱ級：自己能做一部分，但要在別人具體幫助下才能完成。Ⅲ級：在別人從旁指導下可以完成。Ⅳ級：能獨立完成，但較慢，或需要使用輔助器和支具。Ⅴ級：正常，能獨立完成。五級20項日常生活活動能力測定的內(nèi)容及記分標準見表2-2-4。三、日常生活活動能力的測定方法日常生活活動能力測定方法包括測試時的客觀觀察和記錄兩部分。（一）測試方法1．直接觀察法直接觀察法就是由測定者親自觀察患者進行日常生活活動的具體情況，評估其實際活動能力。測定時，由測定者向患者發(fā)出動作指令，讓患者實際去做。譬如對患者說“請你坐起來”，“請你洗洗臉”，“讓我看看你是怎樣梳頭的”等等，要逐項觀察患者進行各項動作的能力，進行評估及記錄。對于能直接觀察的動作，不要只是采取詢問的方式，了解能做什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客觀，避免主觀，以防止患者夸大或縮小他們的能力。2，間接評估法間接評估是指對于一些不能直接觀察的動作，通過詢問的方式進行了解和評估的方法。譬如通過詢問了解患者是否能夠控制大、小便等。表2-2-4日常生活活動能力測定內(nèi)容及記分標準序號項目完成所需時間完成情況不能完成0分在幫助下完成25分在指待下完成50分獨立完成但較慢75分獨立完成，速度基本正常100分1穿上衣，扣衣扣2穿褲子，結(jié)腰帶動3穿鞋、襪4用匙5端碗6用筷7提暖瓶倒水8收拾床鋪9開關電燈10開關水龍頭11用鑰匙開鎖12平地步行13上下樓梯14坐上及離開輪椅15利用輪椅活動16上、下公共汽車17刷牙18洗臉19洗澡20用廁

總評：2000分正常，1500分輕度障礙，1000分輕殘，500分殘疾，0分嚴重殘疾3．日常生活活動能力測定室日常生活活動能力測試室是用來做日常生活活動能力測定的場所，同時又是功能訓練的一個單位。它為患者提供日常生活活動的基本條件，使康復醫(yī)療工作人員能夠直接觀察患者活動的具體情況。日常生活活動能力測定室的設置，必須盡量接近實際生活的環(huán)境條件。具有臥室、盥洗室、浴室、廁所、廚房等必要的設備及其相應的日常生活用品。例如：床、椅、水龍頭、電燈、輔助器等，而且要使一切設備、用具有安置像家里的實際情況那樣，放在適家的位置上，以便患者操作。在康復中心或綜合醫(yī)院的康復部、康復病房內(nèi)，應設日常生活活動能力測試室。北京的中國康復研究中心設有一個現(xiàn)代的日常生活活動能力測試室，內(nèi)有臥室、浴室（淋浴和盆浴）、盥洗室、廁所、廚房幾部分，包括床、椅、名式水龍頭，各種門櫥把手、鈕、扣手、各式電燈開關、廚房灶具及手杖、拐、輪椅等輔助器及其它日常生活必需用品。室內(nèi)的一些設置配備有電動開關，可根據(jù)需要調(diào)整高低及左右位置。這種測試室設備先進，使用方便，有利于日常生活活動能力的測定和功能訓練。高層次的康復醫(yī)療機構(gòu)可以參考。一般的康復醫(yī)療單位，可以根據(jù)各自的具體情況，設立一個符合基本要求的日常生活活動能力測試室。（二）測試記錄對日常生活活動能力的測定結(jié)果，即對患者日常生活基本功能的評估，必須作出客觀的記錄，記錄要簡明、可*。為了評估康復療效及功能進展情況，必須在記錄中注明測定日期及測定者的姓名，以便比較。以表格方式記錄簡便而實用，可以根據(jù)確定的日常生活活動能力分級法，自行設計記錄表格。在本節(jié)“日常生活活動能力的分級”中，關于五級分級法的部分里，已經(jīng)介紹了紐約大學醫(yī)學中心康復醫(yī)學研究所的記錄表格（表2-2-1和表2-2-2）。這種記錄模式一目了解，尤其是表2-2-2“日常生活活動能力測定及進展記錄”，既能表明現(xiàn)有的功能水平，又能反映功能的變化，集初試和進展記錄于一表，值得參考。生活質(zhì)量綜合評定問卷—74（chengren用）

問卷編號：_________評定日期：___________第_____次評定

說明：為了全面了解您的生活質(zhì)量，促進您的心身健康，特設計了該表。請根據(jù)最近一周來您的實際情況，逐項回答下列問題（按要求打“√”或填空）。此表不記名，不外傳。謝謝合作。

性別_____年齡_____(歲)學歷_____職業(yè)_______婚姻_____（未婚、已婚、喪偶、離婚）

住址____________________________________________________

健康狀態(tài)：（健康；有?。ㄈ缁疾。堊⒚髦饕膊∶╛_________________________））

F1．人均住房面積()平方米

F2．您的住房有下列附加設施嗎?(請打√)

廚房（），廁所（），煤氣（），供水好（），供電好（）

F3．您對目前的住房條件:(選一項)

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F4．生活便利性(逐條選擇打√)

4.1上班（很方便、方便、不方便）；

4.2子女上學或上班（很方便、方便、不方便）；

4.3購日常生活用品（很方便、方便、不方便）；

4.4上娛樂場所（很方便、方便、不方便）；

4.5求醫(yī)（很方便、方便、不方便）；

F5．您對目前的社區(qū)服務條件（如生活條件是否方便，醫(yī)療服務條件等）：

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F6．住房周圍環(huán)境(逐條選擇):

6.1安全性:不安全()；安全()；很安全().

6.2綠化:幾無樹木()；有些樹木()；樹木成蔭().

6.3衛(wèi)生:很臟()；尚可()；清潔().

6.4噪音:噪音大,難忍受()；有噪音,能耐受()；環(huán)境安靜().

F7．您對目前的居住環(huán)境:(選一項)

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F8．食物消費占收入比例約為____％

F9．醫(yī)藥費用自費承擔的部分占的比例為____％

F10．您對目前的經(jīng)濟收入與社會福利（包括勞保等）：（選一項）

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F11.近周來您的睡眠狀態(tài)如何？（選一項）

從無失眠（），偶有失眠（），有時失眠（），經(jīng)常失眠（），每晚失眠（）

F12．近周清晨醒來，您感到頭腦清晰，心情輕松，睡得好嗎？（選一項）

天天如此（），多數(shù)時候如此（），有時如此（），很少如此（），從無（）．

F13.近周來您的精力如何？（選一項）

總是精力充沛（），多數(shù)時候精力充沛（），精力一般（）

常有疲勞感（），總是非常疲勞（）

F14．您對近周來的睡眠狀況：（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）．

F15．您對近周來的精力狀況：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F16．近一周來您有下述軀體癥狀嗎？（如頭痛、頭昏、軀體某部位疼痛、胃腸不適、消化不良、呼吸困難、心慌、發(fā)冷發(fā)熱、發(fā)麻、手腳沉重等）（選一項）

無（），偶有（），有時有（），經(jīng)常有（），總是有（）。

F17.您上述情況嚴重程度如何？（選一項）

無（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。

F18．近一周來你是否因軀體疾病或軀體不適而服用某種藥物（如：去痛片、安定及其他各種藥物）？（選一項）

依賴于藥物（），經(jīng)常服藥（），有時服藥（），極少服藥（），從未服藥（）。

F19．您對目前的軀體健康狀況：（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）．

F20．與常人比較，近一周來您的進食情況是：（選一項）

完全正常（），基本正常（），食量減少或有些食物因病不能吃（），

食量減少較多或多數(shù)食物不能吃（），極少進食（）。

F21．近一周來您的食欲如何？（選一項）

完全無食欲（），較差（），尚可（），較好（），很好（）．

F22．您對近一周來的進食情況：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F23．近一周來您的xingshenghuo次數(shù)：（選一項）

幾無（），很少或過多（），偏少或偏多（），基本正常（），完全正常（）．

F24．據(jù)統(tǒng)計許多人在一生中不同時期均出現(xiàn)過各種性功能障礙（如性功能下降，無性快感，陽痿，早泄等等）．您最近一周的情況是：（選一項）

從無（），偶有（），有時出現(xiàn)（），比較嚴重（），很嚴重（）。

F25．您對一周來xingshenghuo情況：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F26．近一周來您的聽力與視力如何？（選一項）

耳聰目明（），與一般人差不多（），有些減退（），

嚴重減退（），聽力或視力喪失（）．

F27．進一周來您的生活自理能力如何？（包括上廁所，進食，洗澡，梳洗，行走）？（選一項）

完全不能自理（），部分自理，需人幫助（），基本自理，偶有困難（），

均可自理（），行動敏捷，自如（）

F28．近一周來您處理日常事務能力（包括家務，服藥，乘、騎車，與人交往，管理錢財，購物等）如何？（選一項）

應付輕松自如（），自理，無任何問題（），偶有困難，如不能自如用交通工具，如不能騎車暈或汽車等（），部分自理，需人幫助（），幾乎完全不能做（）。

F29．您對目前自己的聽覺、視覺等器官功能滿意程度如何？（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F30．您對目前自己的軀體活動能力感覺如何？

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F31．近一周來您的生活中遇到下述事情嗎？（如工作不順心，夫妻不和，自己或家人生病或親人亡故，子女問題，人際關系緊張，收入突然減少或開支過大，失竊，交通事故，人際糾紛等等）（選一項）

沒有（），很少（），較少（），較多（），很多（）．

F32．近一周來，您覺得精神負擔重，總有一種緊張感或沉重的壓力嗎？（選一項）

沒有（），很少（），較少（），較多（），很多（）．

F33．您對近一周來的精神緊張程度：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F34．近一周來，您經(jīng)常覺得憂郁嗎？程度如何？（如表現(xiàn)為：高興不起來，無愉快感，精力下降，易疲勞，對工作、娛樂、夫妻生活等興趣下降或喪失，覺得生活沒有意思，孤獨感，易哭，覺得自己無用、經(jīng)常自責等）（選一項）

沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。

F35．近一周來，您經(jīng)常覺得焦慮嗎？程度如何？（如表現(xiàn)為：無故為一些小事?lián)模o張不安，心里不踏實，坐立不安，害怕，或心慌氣促，出汗，肌肉跳痛等）（選一項）

極重（），較重（），較輕（），很輕（），沒有（）

F36．近一周來，您是否覺得情緒易波動，如急躁，易發(fā)脾氣，易傷感等（選一項）

沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。

F37．近一周來，您是否心情很平淡，對喜、怒、哀、樂的事情沒有什么情緒反應，覺得無所謂？

（選一項）

總是這樣（），多數(shù)時候如此（），有時候如此（），很少如此（），從不這樣（）

F38．最近一周，您對生活是否充滿希望與信心，覺得生活很有意義、有價值嗎？（選一項）

總是這樣（），多數(shù)時候如此（），有時候如此（），很少如此（），從不這樣（）

F39．最近一周，您覺得生活輕松愉快嗎？（選一項）

總是這樣（），多數(shù)時候如此（），有時候如此（），很少如此（），從不這樣（）

F40．您對自己一周來的情緒狀態(tài)：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F41．進一周您思考問題或用腦時，思維的清晰度、反應的敏捷性如何？（選一項）

很好（），較好（），一般（），較差（），很差（）。

F42．近一周來您集中注意力的能力如何？（選一項）

很差（），較差（），一般（），較好（），很好（）。

F43．近一周對當天發(fā)生的事情，如果有意去記憶，您能：（選一項）

完全記得?。ǎ?，大多記得?。ǎ?，有些記不?。ǎ?，大多記不住（），完全記不住（）。

F44．近一周來，遇事需您做出決定時：（選一項）

完全做不出決定（），難于做出決定（），做重大決定有困難（），

做決定無困難（），可迅速，正確做出決定（）。

F45．您對自己近一周來的思維、注意力、記憶力、做決定能力的滿意程度如何？（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F46．近一周您覺得周圍的人（包括社會，家庭）對您如何？（選一項）

非常尊重（），大多比較尊重（），一般（），不大尊重（），歧視您（）。

F47.您近一周對自己的才華、能力、外貌、身體狀況等綜合評價是（選一項）

很自豪（）,比較自豪（）,與一般人差不多（）,

有些方面不如他人（）,事事不如人（）

F48.你對目前自己在社會、家庭中的地位與人們對你的看法：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F49.你對目前自己的才能與外貌等:（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F50.近一周來你是否為了調(diào)整你的心理狀態(tài)(如煩惱、緊張、抑郁等等)而使用某些物質(zhì)（如吸煙、飲酒、服藥等）？

絕無（），偶有（），有時有（），常有（），天天如此（）

F51.近一周來,當你在精神或物質(zhì)上需要別人的幫助時,你從下列人員中得到的支持是(請逐項回答，打√)

總能得到（2）部分能得到（1）極少或沒有（0）

51.1配偶(1)

51.2子女或父母(0.8)

51.3親戚(0.4)

51.4朋友(0.4)

51.5同事或鄰居等(0.4)

F52.近一周來，當下列人需要您幫助時，您給與他的支持是（請逐項回答打√）

能全力幫助（2）能給予部分幫助（1）很少或不能提供幫助（0）

52.1對配偶（1）

52.2對子女或父母（0.8）

52.3對親戚（0.4）

52.4對朋友（0.4）

52.5對同事或鄰居等（0.4）

F53.您對近一周來從社會、家庭獲得的幫助與支持：（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F54.您對近一周來自己幫助別人的狀況：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F55.近一周來，您與下列人員關系如何？（請逐項回答，打√）

很好，無矛盾（2）有些矛盾（1）關系緊張（0）

55.1與子女（1）

55.2與親戚（0.8）

55.3與朋友（0.4）

55.4與同事或朋友（0.4）

55.5與領導（0.4）

F56.近一周來，您與下列人員的交往頻率（包括相處、通信、等聯(lián)系）（請逐項回答，打√）

經(jīng)常來往（2）無事不來往（1）極少或從不來往（0）

55.1與子女或父母（1）

55.2與親戚（0.8）

55.3與朋友（0.4）

55.4與同事或朋友（0.4）

55.5與領導（0.4）

F57.您對自己近一周來的人際關系處理：（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F58.近一周來您對單位、當?shù)睾腿珖闹匾?、新聞等（選一項）

非常關心（），比較關心（），不大關心（），很少關心（）,完全不關心（）。F59.近一周來，您對自己生活、工作等有關的知識（請選一項）

經(jīng)常學習（），有時學習（），督促下學習（），很少學習（），完全不學習（）。

F60.近一周來，您的業(yè)余娛樂時間為：（請選擇并填寫具體時間）

欣賞性：如看電視、報紙、小說、球賽等_________小時/周

智力性：如打麻將、撲克、下棋、玩電子游戲等_________小時/周

保健性：跑步、練氣功、太極拳、打球等_________小時/周

社交性：跳舞、會友、參加社團活動等_________小時/周

休閑性：散步、養(yǎng)花、釣魚、書畫、集郵等_________小時/周

創(chuàng)造性：如業(yè)余小說創(chuàng)作、攝影等_________小時/周

F61.近一周來，您的業(yè)余活動與一周前比較：（選一項）

增加很多（），稍有增加（），差不多（），有些減少（），幾無（）。

F62.您對近一周來的業(yè)余活動：（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F63.近一周來，您的工作或勞動的能力：（選一項）

高于一般人（），與一般人差不多（），稍差于常人（），很差（），喪失工作能力（）。

F64.近一周來，您的工作或勞動效率如何？（選一項）

總是超額（），有時超額（），按額（），

改做輕工作或完成部分工作或退休在家（），在家病休或需人照顧（）。

F65.您對自己目前的工作能力、工作效率、學習等能力：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F66.一周來，您與配偶之間的感情：（如無配偶，請評價與共同生活的親人的關系，如父母、子女等）（選一項）

親密無間（），比較親密（），一般（），較冷淡（），瀕于破裂（）

F67.近一周來，夫妻一方或雙方心中有苦惱時，相互間常常：（如無配偶，請評價與共同生活的親人關系，如父母、子女等）（選一項）

從不交流（），偶爾交流（），較少交流（），有些保留（），相互交流（）。

F68.對目前的婚姻狀態(tài)：（如無配偶，請評價與家人的關系）（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F69.您目前承擔的家務量（包括家務勞動、教育撫養(yǎng)子女、照顧父母等）大約為_____％

F70.您對自己目前承擔的家庭責任：（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

G１．您對自身健康總的滿意程度是：（選一項）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

G２．您對自己生活總的滿意程度是：（選一項）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

G３．您怎樣評價近一周來您的健康情況：（選一項）

極差（），比較差（），一般（），比較好（），很好（）

G４．您對您的生活質(zhì)量總體評價是：（選一項）

質(zhì)量很高（），質(zhì)量較高（），中等（），質(zhì)量較低（），質(zhì)量很低（）。改良巴氏指數(shù)評定表

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項目

評分標準

月

日

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1.大便

0=失禁或昏迷

5=偶爾失禁（每周<1次）

10=能控制

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2.小便

0=失禁或昏迷或需由他人導尿

5=偶爾失禁（每24小時<1次，每周>1次）

10=能控制

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3.修飾

0=需幫助

5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須

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