外科護(hù)理課件-水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理

水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)010203體液平衡水鈉紊亂鉀紊亂酸堿紊亂體液體液男性60%細(xì)胞內(nèi)液35%～40%細(xì)胞外液20%女性55%血漿5%組織間液15%水平衡入量（ml）出量（ml）飲水1000～1500肺呼出300食物700糞便200內(nèi)生水300皮膚蒸發(fā)500尿1000～1500共計(jì)2000～2500共計(jì)2000～2500細(xì)胞外液主要陽離子是鈉，陰離子是氯和碳酸氫根；細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子是鉀。血液中主要離子正常值（mmol/L）：鈉135～145，鉀3.5～5.5，鈣2.25～2.75，氯98～107，碳酸氫根22～27。電解質(zhì)平衡成人每天需鈉量相當(dāng)于Nacl4~6g，成人每天需鉀量相當(dāng)于Kcl3-4g

。Na+主要經(jīng)腎排出，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”。腎臟保鉀的能力較鈉為弱，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。（禁食最易缺乏）電解質(zhì)平衡失水多于失鈉，血清鈉高于150mmol/L。病因：①攝入水量不足，如長(zhǎng)期禁食，吞咽困難，昏迷；②水喪失過多，如大面積燒傷暴露療法，大量出汗等。高滲性缺水表現(xiàn)及分度分度失水占體重百分比臨床表現(xiàn)輕度2%～4%口渴中度4%～6%極度口渴，口干舌燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少，比重高重度＞6%上述癥狀外加腦功能障礙表現(xiàn)（躁狂、譫妄、昏迷等）或休克失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L。病因：①高熱大汗后只補(bǔ)充水；②消化液慢性丟失：反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、大面積燒傷晚期等；③長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑。低滲性缺水表現(xiàn)及分度分度血鈉值（mmol/L）臨床表現(xiàn)輕度130～135疲乏，頭暈，軟弱無力，腓腸肌痙攣等，早期尿量正?；蚵栽龆?，不口渴中度120～129惡心嘔吐，尿少，直立性暈倒重度＜120少尿，休克，昏迷外科最常見的缺水類型，水和鈉成比例喪失，血清鈉在正常范圍。病因：①消化液急性喪失；②大面積的燒傷早期患者；③大量胸水和腹水形成等。等滲性缺水表現(xiàn)及分度分度失水占體重百分比臨床表現(xiàn)輕度2%～4%惡心、厭食、乏力等表現(xiàn)，但口渴不明顯中度4%～6%脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)等血容量不足的表現(xiàn)，眼窩凹陷、皮膚彈性差重度＞6%眼窩明顯凹陷、皮膚彈性極差、休克第一天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累計(jì)損失量第二天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累計(jì)損失量+前一天繼續(xù)損失量補(bǔ)液第三天補(bǔ)液量=生理需要量+前一天繼續(xù)損失量生理需要量：500ml生理鹽水，30ml10%氯化鉀，1500ml5%葡萄糖。累計(jì)損失量：按失水量占體重的百分比計(jì)算。定量繼續(xù)損失量：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓按記錄，出汗?jié)裢敢簧硪r衣褲計(jì)1000ml，氣管切開病人每天經(jīng)呼吸道多丟失水分800～1200ml，體溫每升高1℃，皮膚蒸發(fā)增加3～5ml/Kg。定性缺水類型補(bǔ)液種類高滲性缺水5%葡萄糖溶液低滲性缺水輕中度者補(bǔ)充5%葡萄糖鹽水，重度者可滴注適量高滲鹽水等滲性缺水首選平衡鹽，其次生理鹽水補(bǔ)液原則先快后慢：前8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2。先晶后膠先鹽后糖交替輸注見尿補(bǔ)鉀1.輕度高滲性缺水的缺水量占體重的A.2%~4%B.4%~6%C.6%~7%D.7%~8%E.>10%課堂練習(xí)答案：A2.關(guān)于補(bǔ)液原則說法錯(cuò)誤的是A.先快后慢B.先晶后膠C.先糖后鹽D.交替輸注E.見尿補(bǔ)鉀課堂練習(xí)答案：C3.男性，61歲，因食管癌吞咽困難1月余導(dǎo)致高滲性缺水。給輸液治療的首選液體是A.氯化鈉注射液B.5%葡萄糖注射液C.復(fù)方氯化鈉溶液D.10%葡萄糖注射液E.1.25%碳酸氫鈉溶液課堂練習(xí)答案：B低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/L。病因：①鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食不足；②鉀排出過多：嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺，利尿藥等；③K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)造成低鉀：輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成，促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，堿中毒時(shí)，加速K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。臨床表現(xiàn)肌無力：為最早表現(xiàn)，以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。胃腸道癥狀：口苦、惡心、嘔吐、吞咽困難、腸麻痹及腹脹。中樞泌尿系：神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性尿、堿中毒等。臨床表現(xiàn)心血管癥狀：主要表現(xiàn)為心動(dòng)過速，嚴(yán)重者心室纖顫。典型心電圖表現(xiàn)T波低平或倒置，ST段降低、出現(xiàn)U波。防治首先應(yīng)去除病因。補(bǔ)充鉀鹽（1）首選口服，口服補(bǔ)鉀最安全。KCl1~2gtid

（2）靜脈補(bǔ)鉀：先補(bǔ)充血容量，改善腎功能。靜脈補(bǔ)鉀原則①補(bǔ)鉀不過早（見尿補(bǔ)鉀）：尿量＞40ml/h。②濃度不過高：＜40mmol/L(或＜0.3%)。③滴速不過快：應(yīng)＜20mmol/h(或＜60滴/分)④補(bǔ)鉀不過量：一般每天3~6g，嚴(yán)重缺鉀不超過6~8g。⑤嚴(yán)禁靜推：引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)。高鉀血癥血鉀濃度高于5.5mmol/L。病因：①鉀攝入過多：輸入鉀鹽過量、過快、過濃或大量輸入庫血。②鉀排出減少，如急性腎衰少尿或無尿期、腎上腺皮質(zhì)功能不全(阿狄森病)、保鉀利尿藥等。③細(xì)胞內(nèi)鉀外移：酸中毒、嚴(yán)重?cái)D壓傷、嚴(yán)重溶血性反應(yīng)等。臨床表現(xiàn)肌無力：四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱及呼吸困難。肌肉的累及是從軀干→四肢。神志淡漠或恍惚。嚴(yán)重高鉀可致微循環(huán)血管收縮：皮膚蒼白、發(fā)冷、肌肉酸痛、低血壓等。臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)的心臟癥狀：常有心跳緩慢或傳導(dǎo)阻滯，甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電圖：T波高尖，QRS波增寬。處理原則禁鉀：立即停用一切含鉀的藥物，禁食含鉀多的食物?？光洠悍乐涡穆墒С?，10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈注射。降鉀：靜滴5%NaHCO3100~200ml促使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；25%葡萄糖200ml，按每5g糖加1u胰島素靜滴。排鉀：呋塞米40mg靜推，陽離子交換樹脂口服或保留灌腸加速鉀經(jīng)腸道排出。血液透析或腹膜透析。1.患者,男,18歲。因腹瀉、嘔吐入院，心電圖：ST段水平壓低，T波倒置，U波增高，下列最可能的病因是A.高鉀血癥B.低鉀血癥C.高鈣血癥D.洋地黃效應(yīng)E.洋地黃中毒課堂練習(xí)答案：B2.糾正低血鉀時(shí)，尿量達(dá)到多少以上時(shí)才能靜脈補(bǔ)鉀A.20ml/hB.40ml/hC.30ml/hD.10ml/hE.5mL/h課堂練習(xí)答案：B3.高鉀血癥引起心律失常時(shí)，靜脈注射應(yīng)首選的藥物是A.10%硫酸鎂溶液B.5%碳酸氫鈉溶液C.5%氯化鈣溶液+等量5%葡萄糖溶液D.利尿劑E.5%葡萄糖溶液+胰島素課堂練習(xí)答案：B酸堿平衡人動(dòng)脈血呈弱堿性，pH為7.35~7.45，平均7.40。人體不斷新陳代謝，產(chǎn)物大部分為酸性物質(zhì)。如何保持酸堿平衡呢？緩沖系統(tǒng)肺腎臟酸堿紊亂的判斷PaCO2為35~45mmHg。HCO3-為22~27mmol/L。代謝性酸中毒臨床上最常見的酸堿平衡失調(diào)。病因：①產(chǎn)酸過多：缺氧、休克、高熱等；②排酸減少：腎功能不全等；③堿性腸液丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等；④高鉀血癥。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：最突出的是呼吸加深加快，有的呼氣中可帶酮味。還可有面部潮紅、心率加快，重者有煩躁、昏迷。處理原則：①治療原發(fā)?。狠^輕的酸中毒在消除病因和輔以補(bǔ)液后可自行糾正，不必補(bǔ)堿。②較重的酸中毒病人在補(bǔ)液同時(shí)補(bǔ)充堿劑，多選擇5%碳酸氫鈉。代謝性堿中毒病因：酸性胃液?jiǎn)适н^多（嘔吐、胃腸減壓等），低血鉀，補(bǔ)堿過量，利尿劑使用不當(dāng)。表現(xiàn)：呼吸變淺變慢，中樞神經(jīng)癥狀（譫妄、嗜睡、昏迷），可伴有低鉀、低鈣表現(xiàn)。處理原則：治療原發(fā)病，補(bǔ)液，重者可靜滴稀鹽酸。呼吸性酸中毒病因：通氣不足表現(xiàn)：呼吸困難，發(fā)紺檢查：PH降低，PaCO2增高。治療：改善呼吸。呼吸性堿中毒病因：通氣過度表現(xiàn)：呼吸急促，手足麻木、抽搐。檢查：PH升高，PaCO2降低。治療：改善呼吸。1.機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡最迅速