神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文課件

帕金森病

(Parkinson’sdisease)合作成員：徐友強(qiáng),王俊堯，徐文剛，翁騰蛟神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病的概念帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震顫麻痹(paralysisagitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)：靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直姿勢(shì)步態(tài)異常神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文流行病學(xué)PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬(wàn)，并隨年齡增長(zhǎng)而增高，兩性分布差異不大是一種常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文病因及發(fā)病機(jī)制

本病病因迄今未明---原發(fā)性PD(idiopathicParkinson'sdisease)。發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能與下列因素有關(guān)：神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文病因及發(fā)病機(jī)制1．年齡老化老年人發(fā)病者僅是少數(shù)，因此，只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文病因及發(fā)病機(jī)制2．環(huán)境因素環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)類似的工農(nóng)業(yè)毒素可能是PD病因之一

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文病因及發(fā)病機(jī)制3．遺傳因素

PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文病理主要病理改變是含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性、缺失出現(xiàn)癥狀時(shí)DA能神經(jīng)元常丟失50%以上，癥狀明顯時(shí)神經(jīng)元丟失嚴(yán)重，殘留者變性，黑色素減少神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文病理特點(diǎn)

總之，典型病理特點(diǎn)是：進(jìn)行性黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素多巴胺神經(jīng)元大量喪失(50%~70%)路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文病理生理基礎(chǔ)黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能紊亂，多巴胺含量顯著減少(80%~99%)該生化異常與臨床癥狀嚴(yán)重程度成正比神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)癥狀常自一側(cè)上肢開(kāi)始---波及同側(cè)下肢--對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%~70%)25%~30%病例自一側(cè)下肢開(kāi)始，兩側(cè)下肢同時(shí)開(kāi)始者極少見(jiàn)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文主要臨床表現(xiàn)主要癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)、運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動(dòng)作，節(jié)律4~6Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性震顫神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文靜止性震顫神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強(qiáng)直)若伴震顫，檢查感覺(jué)在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪(齒輪樣強(qiáng)直)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)

因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)表情肌活動(dòng)少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，流涎神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)手指精細(xì)動(dòng)作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住做序列性動(dòng)作困難，不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作隨意動(dòng)作減少，始動(dòng)困難神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫(xiě)癥(micrographia)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常

站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖(慌張步態(tài)festination)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文輔助檢查血、CSF常規(guī)無(wú)異常，CT、MRI無(wú)特征所見(jiàn)高效液相色譜(HPLC)檢測(cè)CSF、尿HVA降低DNA印跡技術(shù)(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變PET或SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低（價(jià)格昂貴，可效性高）神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在下列至少2個(gè)主征：靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩齒輪樣肌強(qiáng)直姿勢(shì)反射障礙但至少包括前2項(xiàng)其中之一神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等無(wú)下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮癥狀不對(duì)稱，左旋多巴治療有效神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文治療目的緩解癥狀和生活殘疾避免、推遲或減輕藥物治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)神經(jīng)保護(hù)性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過(guò)程神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文藥物治療PD仍以藥物治療為主疾病早期無(wú)須特殊治療，鼓勵(lì)患者多主動(dòng)運(yùn)動(dòng)若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文藥物治療原理：恢復(fù)紋狀體DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)平衡。包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質(zhì)功能藥物藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物

震顫明顯、年齡較輕患者，震顫和強(qiáng)直有一定效果，運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者幻覺(jué)、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標(biāo)準(zhǔn)”

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文多巴胺的合成和代謝

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑作用：對(duì)各期病人均有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多芭、HBS控釋劑、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金寧、息寧

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑治療原則從小劑量開(kāi)始，緩慢遞增劑量。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物飯前或后1小時(shí)服用神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑

劑型：普通劑型：美多芭控釋劑：息寧(Sinemet)彌散型制劑或水劑：美多芭快

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文左旋多巴和存活率流行病學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期左旋多巴治療顯著延長(zhǎng)PD患者的壽命期望值自左旋多巴應(yīng)用后，PD患者壽命期望值增加了一倍(從<10年到平均20年)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑副作用：消化道癥狀體位性低血壓、心律失?；糜X(jué)、焦慮、錯(cuò)亂劑未現(xiàn)象、開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥等并發(fā)癥神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文藥物治療須知大于65歲并伴有智能障礙的患者，建議左旋多巴及復(fù)方左旋多巴。小于65歲呈初期且不伴有智能障礙的患者，建議多巴胺能受體激動(dòng)劑。神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文您將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并發(fā)癥的出現(xiàn)生活質(zhì)量神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文延遲使用左旋多巴可能的不利較差的生活質(zhì)量活動(dòng)能力下降(因跌倒和受傷)較早失去工作能力可能增加死亡率藥物反應(yīng)及療效減低神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文藥物治療并發(fā)癥分類運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)(MotorFluctuations)劑末效應(yīng)(Wearing-off)：療效減退“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象(On-off)：癥狀在突然緩解與加重中波動(dòng)僵住(Freezing)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文藥物治療并發(fā)癥分類異動(dòng)癥(Dyskinesia)關(guān)期肌張力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(Peak-dosedyskinesia)劑初和劑未期異動(dòng)癥(Onsetandend-of-dosedyskinesia)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文

手術(shù)適應(yīng)癥

1.原發(fā)性PD

2.服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效

3.出現(xiàn)療效減退或副作用大

4.疾病已影響正常工作和生活

5.無(wú)明顯癡呆或精神癥狀，無(wú)嚴(yán)重腦萎縮

手術(shù)的方法

1.蒼白球腹后部切開(kāi)術(shù)

丘腦切開(kāi)術(shù)

2.深部腦刺激（DBS）

外科手術(shù)治療神經(jīng)病學(xué)教學(xué)-帕金森病中文康復(fù)治療