購(gòu)買保險(xiǎn)申請(qǐng)書

購(gòu)買保險(xiǎn)申請(qǐng)書

甲方（申請(qǐng)人）：張三

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

乙方（保險(xiǎn)公司）：平安保險(xiǎn)公司

地址：北京市朝陽區(qū)平安大廈

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

鑒于甲方希望購(gòu)買乙方提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過充分協(xié)商，就甲方購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、保險(xiǎn)產(chǎn)品信息

1.保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱：平安健康保障計(jì)劃。

2.保險(xiǎn)期限：自保險(xiǎn)合同生效之日起至保險(xiǎn)期滿之日止，保險(xiǎn)期限為一年。

3.保險(xiǎn)金額：人民幣壹拾萬元整（￥100,000.00）。

4.保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣貳仟元整（￥2,000.00），甲方應(yīng)于合同生效前一次性支付給乙方。

5.保險(xiǎn)責(zé)任：根據(jù)乙方提供的保險(xiǎn)條款，甲方在保險(xiǎn)期限內(nèi)因疾病或意外事故導(dǎo)致身故、殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出，乙方按照保險(xiǎn)條款約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

二、甲方的權(quán)利與義務(wù)

1.甲方有權(quán)在保險(xiǎn)期限內(nèi)享受乙方提供的保險(xiǎn)服務(wù)，并在符合保險(xiǎn)條款約定的情況下獲得保險(xiǎn)金。

2.甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方有關(guān)被保險(xiǎn)人的年齡、健康狀況等與保險(xiǎn)有關(guān)的重要事項(xiàng)。

3.甲方應(yīng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)通知乙方，并提供必要的事故證明文件。

4.甲方應(yīng)按時(shí)足額支付保險(xiǎn)費(fèi)，逾期支付的，乙方有權(quán)按照保險(xiǎn)條款約定收取滯納金。

三、乙方的權(quán)利與義務(wù)

1.乙方應(yīng)按照保險(xiǎn)條款約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并在甲方符合保險(xiǎn)金給付條件時(shí)及時(shí)支付保險(xiǎn)金。

2.乙方有權(quán)要求甲方提供與保險(xiǎn)有關(guān)的必要信息，并在甲方違反如實(shí)告知義務(wù)時(shí)解除保險(xiǎn)合同。

3.乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的個(gè)人信息，并嚴(yán)格保密，不得泄露給第三方。

4.乙方應(yīng)定期向甲方提供保險(xiǎn)服務(wù)情況報(bào)告，并在保險(xiǎn)合同變更、解除時(shí)及時(shí)通知甲方。

四、保險(xiǎn)費(fèi)支付

1.甲方應(yīng)于本合同簽訂之日起三個(gè)工作日內(nèi)一次性支付保險(xiǎn)費(fèi)至乙方指定賬戶。

2.乙方指定賬戶信息如下：

開戶行：中國(guó)工商銀行北京分行

賬號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

戶名：平安保險(xiǎn)公司

3.甲方支付保險(xiǎn)費(fèi)后，乙方應(yīng)出具保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)，并在保險(xiǎn)合同生效后向甲方提供保險(xiǎn)單。

五、保險(xiǎn)合同的變更與解除

1.甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。變更事項(xiàng)應(yīng)書面形式確認(rèn)，并作為本合同的附件。

2.甲方在保險(xiǎn)合同生效后三十日內(nèi)有權(quán)解除合同，乙方應(yīng)退還甲方已支付的保險(xiǎn)費(fèi)。

3.甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，乙方有權(quán)解除合同，并不予退還保險(xiǎn)費(fèi)。

4.因不可抗力導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無法繼續(xù)履行的，甲乙雙方均可解除合同，乙方應(yīng)退還甲方未到期的保險(xiǎn)費(fèi)。

六、爭(zhēng)議解決

1.本合同在履行過程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

七、其他

1.本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（簽字）：張三

日期：2023年12月20日