盡職調(diào)查問卷模板

初步問卷為了更加全面、客觀、準(zhǔn)確地了解貴公司狀況，以便針對(duì)貴公司可能存在的不足有針對(duì)性的提出解決方案，我公司提出如下初步問卷，煩請(qǐng)貴司提供相關(guān)信息。貴公司提供給我公司的任何信息，我公司均負(fù)有保密義務(wù)。一、公司基本情況中文名稱：英文名稱（若有）：法定代表人：有限公司設(shè)立日期：股份公司成立日期（若已是股份公司）注冊(cè)資本：實(shí)收資本：注冊(cè)號(hào)：住所：郵編：電話：傳真：互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址：電子郵箱：聯(lián)系人及其電話、郵箱：二、公司法律事項(xiàng)概況（一）公司的歷史沿革：各變更事項(xiàng)填寫模版參照下表，請(qǐng)按事項(xiàng)發(fā)生順序填寫。1、公司成立股東名稱出資方式認(rèn)繳資本（萬）實(shí)繳資本（萬）持股比例（%）股東間關(guān)系……………合計(jì)——100%備注1：出資方式指出資財(cái)產(chǎn)的形態(tài)，即貨幣、實(shí)物、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、土地使用權(quán)備注2：股東之間的關(guān)系指“自然人股東之間有無近親屬關(guān)系？法人股東之間有無投資關(guān)系？自然人股東是否持有法人股東股權(quán)或在法人股東任職？”，若均無，請(qǐng)?zhí)睢盁o”，若暫不知曉，請(qǐng)?zhí)睢按_認(rèn)”。以下問及“關(guān)系”與該備注相同。2、實(shí)繳注冊(cè)資本（若公司注冊(cè)資本分期繳付）實(shí)繳日期：實(shí)繳后，公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)：股東名稱出資方式認(rèn)繳資本（萬）實(shí)繳資本（萬）持股比例（%）……………合計(jì)——100%3、股權(quán)轉(zhuǎn)讓轉(zhuǎn)讓日期：轉(zhuǎn)讓情況：轉(zhuǎn)讓方受讓方轉(zhuǎn)讓出資額（萬）轉(zhuǎn)讓價(jià)格（萬）轉(zhuǎn)讓雙方關(guān)系…………轉(zhuǎn)讓后公司股權(quán)結(jié)構(gòu)：股東名稱出資方式認(rèn)繳資本（萬）實(shí)繳資本（萬）持股比例（%）……………合計(jì)——100%4、增資增資日期：每股增資價(jià)格：增資后公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)：股東名稱出資方式認(rèn)繳資本（萬）實(shí)繳資本（萬）持股比例（%）新增股東與原股東的關(guān)系……………合計(jì)——100%5、改制（若已整體改制為股份公司）改制時(shí)聘請(qǐng)的中介機(jī)構(gòu)（若有）：改制基準(zhǔn)日：總經(jīng)理：該公司股東間的關(guān)系：（四）公司管理層及核心技術(shù)人員基本情況姓名任職持有公司股權(quán)（萬股）持股比例（%）董事監(jiān)事高管核心技術(shù)人員…合計(jì)100%上述人員在公司法人股東（若有）中的任職情況：備注3：“董事”欄下填：董事長(zhǎng)(或執(zhí)行董事)、董事、否、“監(jiān)事”欄下填：監(jiān)事長(zhǎng)、股東代表監(jiān)事、職工監(jiān)事、否“高管”欄下填：總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、董秘、否“核心技術(shù)人員”填：是、否（七）公司、公司的子公司、公司控股股東及實(shí)際控制人三者的知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況1、商標(biāo)權(quán)商標(biāo)圖文證號(hào)類號(hào)有效期范圍所有權(quán)人2、專利權(quán)（含正在申請(qǐng)的）專利名稱專利號(hào)類型保護(hù)期至所有權(quán)人實(shí)用新型發(fā)明專利專利名稱申請(qǐng)?zhí)栴愋头蔂顟B(tài)申請(qǐng)人（已受理或進(jìn)入實(shí)質(zhì)審查段）3、著作權(quán)（含計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)）著作權(quán)名稱登記號(hào)保護(hù)期至所有權(quán)人4、軟件產(chǎn)品登記證書軟件產(chǎn)品名稱證書編號(hào)保護(hù)期至所有權(quán)人（六）其他法律事項(xiàng)情況1、最近兩年一期（最近兩年一期指前2個(gè)完整會(huì)計(jì)年度及問卷填寫日前最近月末）是否受到工商、稅務(wù)、環(huán)保、質(zhì)監(jiān)、海關(guān)、行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的處罰，若有請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹情況？該等處罰一般不會(huì)構(gòu)成掛牌新三板的障礙，僅需如實(shí)說明。2、上述公司管理層是否有違法違規(guī)行為受到處分或行政罰款、是否因涉嫌違法違規(guī)正在調(diào)查中，管理層是否對(duì)曾任職的其他公司因重大違法違規(guī)行為被處罰而負(fù)有責(zé)任、個(gè)人是否負(fù)有數(shù)額較大債務(wù)到期未清償、是否被工商局列入工商黑名單？若有，未來一定期間內(nèi)形式上不能再擔(dān)任公司管理層。3、公司是否存在未決重大訴訟、仲裁？若有，請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹基本情況。該事項(xiàng)一般不會(huì)構(gòu)成掛牌新三板的障礙，僅需如實(shí)說明。4、最近兩年一期公司董事、高級(jí)管理人員變化情況？5、公司近期是否有增資、股權(quán)轉(zhuǎn)讓計(jì)劃？三、公司行業(yè)事項(xiàng)概況（一）公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)及其發(fā)展趨勢(shì)（二）公司主要產(chǎn)品或服務(wù)介紹（三）公司的核心競(jìng)爭(zhēng)能力（包括但不限于公司在產(chǎn)品或服務(wù)、技術(shù)、人才等方面的優(yōu)勢(shì)）（四）公司商業(yè)模式1、公司產(chǎn)品或服務(wù)的應(yīng)用領(lǐng)域及主要客戶類型：2、公司滿足了客戶什么需求：3、公司的營(yíng)銷方式及銷售渠道：4、公司擁有的核心資源：5、公司缺乏的資源：6、公司的合作伙伴：7、公司采購產(chǎn)品或服務(wù)的渠道：8、公司的收入來源及結(jié)構(gòu)（最近兩年一期收入來源于哪些產(chǎn)品或服務(wù)及其占收入總額的比例）：（五）公司資質(zhì)、許可證書、獲獎(jiǎng)情況（六）公司從事的業(yè)務(wù)若需要取得相關(guān)資質(zhì)或許可證書，公司是否已經(jīng)取得？若尚未取得，則實(shí)際通過何種變通方式開展業(yè)務(wù)？（七）公司產(chǎn)品開發(fā)研究人員的構(gòu)成情況（按教育程度、崗位等的劃分）。（八）最近兩年一期公司主營(yíng)業(yè)務(wù)變化情況？四、公司財(cái)務(wù)事項(xiàng)概況（一）公司最近兩年一期的主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（最近兩年一期指前2個(gè)完整會(huì)計(jì)年度及問卷填寫日前最近月末）項(xiàng)目最近一期末前1會(huì)計(jì)年度末前2會(huì)計(jì)年度末總資產(chǎn)應(yīng)收賬款應(yīng)付賬款其他應(yīng)收款其他應(yīng)付款預(yù)收賬款預(yù)付賬款負(fù)債總額凈資產(chǎn)項(xiàng)目最近一期前1會(huì)計(jì)年度前2會(huì)計(jì)年度主營(yíng)業(yè)務(wù)收入主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)利潤(rùn)總額凈利潤(rùn)扣除非經(jīng)常性損益后凈利潤(rùn)其中最近一期末其他應(yīng)收款的明細(xì)賬？（二）公司最近兩年一期的主要財(cái)務(wù)指標(biāo)項(xiàng)目最近一期前1會(huì)計(jì)年度前2會(huì)計(jì)年度主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)率(%)資產(chǎn)負(fù)債率(%)流動(dòng)比率速動(dòng)比率應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率存貨周轉(zhuǎn)率凈資產(chǎn)收益率(%)備注4：主要財(cái)務(wù)指標(biāo)按照以下公式計(jì)算（1）主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)率=（主營(yíng)業(yè)務(wù)收入-主營(yíng)業(yè)務(wù)成本）÷主營(yíng)業(yè)務(wù)收入×100%（2）資產(chǎn)負(fù)債率=總負(fù)債÷總資產(chǎn)×100%（3）流動(dòng)比率=流動(dòng)資產(chǎn)÷流動(dòng)負(fù)債（4）速動(dòng)比率=（流動(dòng)資產(chǎn)-存貨）÷流動(dòng)負(fù)債（5）應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率=主營(yíng)業(yè)務(wù)收入÷[（期初應(yīng)收賬款凈額+期末應(yīng)收賬款凈值）÷2]（6）存貨周轉(zhuǎn)率=主營(yíng)業(yè)務(wù)成本÷[（期初存貨凈值+期末存貨凈值）÷2]（7）凈資產(chǎn)收益率=凈利潤(rùn)÷期末凈資產(chǎn)×100%（三）公司收入確認(rèn)方法、壞賬準(zhǔn)備計(jì)提方法、無形資產(chǎn)攤銷方式、固定資產(chǎn)折舊年限？（四）公司最近兩年一期是否存在企業(yè)間拆借資金？有無合同？是否約定利息？（五）公司最近兩年一期是否存在對(duì)外擔(dān)保、委托理財(cái)？若有，請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹基本情況。（六）最近兩年一期公司有無重大的資產(chǎn)、債務(wù)變化？（七）公司最近兩年一期與公司的法人股東、參股公司、控股股東及實(shí)際控制人投資的其他公司的交易情況交易對(duì)方最近一期前1年度前2年度交易性質(zhì)定價(jià)原則……金額金額金額采購OR銷售成本加成or市場(chǎng)價(jià)等（八）公司最近兩年一期最大客戶銷售情況期間最大客戶名稱向其銷售額公司當(dāng)期銷售總額最近一期前1年度前2年底（九）公司財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成情況（按教育程度、崗位等劃分）？其中財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的基本情況如下簡(jiǎn)歷：姓名，性別，出生年月，國(guó)籍，住所（即身份證上的住址），有無境外永久居留權(quán)。X年X月畢業(yè)于XX大學(xué)，XX學(xué)歷，職稱（若有）。X年X月至X年X月于XX公司擔(dān)任XX職務(wù)（自參加工作之日起至今工作過的所有單位）。業(yè)績(jī)：注：上述問題僅回復(fù)即可，或提供電子檔材料。五、請(qǐng)?zhí)峁┮韵聲尜Y料：1、請(qǐng)到工商局打印公司、公司的子公司（若有）、公司的控股法人股東（若有）的全套工商檔案材料及年度檢驗(yàn)材料并加蓋工商查詢章，即只要工商里有存檔的一頁不落全打印。（提示：請(qǐng)向工商局特別說明年度檢驗(yàn)材料也要打?。?/p>