電子病歷建檔管理制度

電子病歷建檔管理制度前言為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療文檔管理，提升醫(yī)院信息化水平，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)和我院實(shí)際情況，特訂立本《電子病歷建檔管理制度》。一、總則1.1目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院電子病歷建檔管理，確保電子病歷的完整性、準(zhǔn)確性、可靠性和保密性，保護(hù)患者隱私和權(quán)益。1.2適用范圍本制度適用于本院全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士和其他涉及電子病歷建檔管理工作人員。1.3定義電子病歷：指醫(yī)院采用電子方式存儲(chǔ)、處理和傳輸?shù)幕颊卟v信息。醫(yī)務(wù)人員：指在本院從事醫(yī)療服務(wù)的具備相應(yīng)資質(zhì)的注冊(cè)醫(yī)生和護(hù)士。電子病歷建檔：指將患者的診療信息錄入電子病歷系統(tǒng)的過(guò)程。電子病歷管理：指對(duì)電子病歷進(jìn)行查看、修改、發(fā)布、備份、存儲(chǔ)等一系列管理操作。二、電子病歷建檔流程2.1電子病歷建檔責(zé)任醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的電子病歷建檔負(fù)有責(zé)任，并需認(rèn)真填寫相關(guān)信息，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.2電子病歷建檔流程2.2.1患者基本信息登記在患者就診時(shí)，由前臺(tái)工作人員進(jìn)行基本信息登記，包含患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等，并為患者辦理電子病歷建檔手續(xù)。2.2.2醫(yī)生診療記錄醫(yī)生在診療過(guò)程中，依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行診斷和治療，認(rèn)真記錄患者病情、用藥情況、醫(yī)囑等信息，并在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行填寫。2.2.3護(hù)士護(hù)理記錄護(hù)士依據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑和患者的護(hù)理需求，記錄護(hù)理過(guò)程、護(hù)理效果和患者的健康情形等信息，并在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行填寫。2.2.4檢驗(yàn)檢查結(jié)果錄入醫(yī)技科室將患者的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)，并與醫(yī)生和患者進(jìn)行溝通，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.2.5病歷審核與歸檔醫(yī)務(wù)科室對(duì)電子病歷進(jìn)行審核，核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的正確性和合規(guī)性，確保病歷的完整性。審核后的電子病歷依照規(guī)定歸檔存儲(chǔ)。2.3電子病歷快速查詢醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)快速查詢患者的病歷信息，提高工作效率。2.4歷史病歷查看與保管醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)需要查看和保管患者的歷史病歷，以便綜合分析和推斷。三、電子病歷管理3.1電子病歷安全保密3.1.1醫(yī)務(wù)人員保密責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在電子病歷管理過(guò)程中，必需嚴(yán)格遵守相關(guān)保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私和病歷信息的機(jī)密性。3.1.2電子病歷系統(tǒng)安全措施醫(yī)院將建立健全的電子病歷系統(tǒng)安全管理機(jī)制，采取必需的技術(shù)和物理措施，保障電子病歷信息的安全性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)和竄改。3.2電子病歷修改與備份3.2.1病歷修改申請(qǐng)醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)電子病歷有錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)向電子病歷管理員提出修改申請(qǐng)，說(shuō)明修改原因和內(nèi)容，并經(jīng)審核后進(jìn)行修改。3.2.2病歷修改記錄電子病歷系統(tǒng)將記錄全部的修改操作，包含修改人員、修改時(shí)間、修改內(nèi)容等，以確保病歷信息的可追溯性。3.2.3電子病歷備份醫(yī)院將定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。3.3電子病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)3.3.1數(shù)據(jù)存儲(chǔ)位置醫(yī)院將建立合理的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)架構(gòu)和機(jī)制，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和備份。3.3.2存儲(chǔ)期限依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)院將依據(jù)不同類型的病歷數(shù)據(jù)設(shè)定不同的存儲(chǔ)期限，并進(jìn)行定期歸檔。3.3.3數(shù)據(jù)遷移與轉(zhuǎn)換在電子病歷系統(tǒng)升級(jí)或更換時(shí)，醫(yī)院將依照規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移和轉(zhuǎn)換，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。四、違規(guī)懲罰與責(zé)任追究4.1違規(guī)行為任何醫(yī)務(wù)人員有以下行為之一的，將視為違規(guī)行為：偽造、竄改電子病歷內(nèi)容；違反保密規(guī)定，泄露患者隱私和病歷信息；未經(jīng)授權(quán)擅自訪問(wèn)、下載、復(fù)制、移動(dòng)電子病歷；違反規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行刪除、銷毀等操作。4.2懲罰措施對(duì)于違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，包含口頭警告、書面警告、禁職、停職、開除等。4.3責(zé)任追究對(duì)于因醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為導(dǎo)致患者隱私泄露、病歷損壞或其他損失的，將進(jìn)行責(zé)任追究，涉及違法行為的將移交公安機(jī)關(guān)處理。五、附則5.1相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)院將組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷建檔管理和操作培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)和掌握。5.2增補(bǔ)規(guī)定對(duì)于本制度未盡事宜，將依據(jù)實(shí)際情況漸漸完善，增補(bǔ)規(guī)定。5.3實(shí)施和評(píng)估本制度自頒布之日起執(zhí)行。醫(yī)院將定期對(duì)本制度執(zhí)行情況進(jìn)行