血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠脈介入診療技術(shù)規(guī)范

1XX/TXXXXX—XXXX血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠脈介入診療技術(shù)規(guī)范本文件規(guī)定了血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠脈介入診療的范圍、術(shù)語和定義、縮略語、基本要求、術(shù)前評估、術(shù)中測量、術(shù)后處理等內(nèi)容。本文件適用于血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠脈介入診療的技術(shù)規(guī)范（以下簡稱診療規(guī)范）。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1血管內(nèi)超聲檢查intravascularultrasound，IVUS通過將超聲探頭插入患者的血管中，獲取血管壁內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息的介入檢查技術(shù)。3.2藥物洗脫球囊drug-elutingballoon將球囊成形技術(shù)與藥物洗脫技術(shù)結(jié)合，將抑制細(xì)胞增生的藥物附著在球囊表面，應(yīng)用于介入心臟病學(xué)和血管外科學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新治療工具。3.3主動脈內(nèi)球囊反搏intra-Aorticballoonpump通過物理作用，提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能的機(jī)械性輔助循環(huán)裝置。3.4參考節(jié)段referencesegment在血管造影或影像學(xué)檢查中，用于比較和評估病變血管段的一個(gè)正常血管段。在冠狀動脈造影中，參考節(jié)段通常選擇在病變的近端和遠(yuǎn)端各一段正常血管段，取其平均值作為參考血管大小。3.5動脈粥樣硬化atherosclerosis中等動脈或大動脈的動脈壁形成脂質(zhì)斑片狀沉積物（粥樣斑或粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血流量減少或阻塞血液流出的一種疾病。3.6ST段抬高型心肌梗死ST-ElevationmyocardialiInfarction，STEMI發(fā)生在冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致的心肌大面積缺血壞死的一種心肌梗死類型。其特征是心電圖上出現(xiàn)持續(xù)的ST段抬高，伴有心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白）的顯著升高。通常是由冠狀動脈內(nèi)的血栓形成引起，導(dǎo)致血管完全堵塞，心肌得不到足夠的血液供應(yīng)。3.72XX/TXXXXX—XXXX支架內(nèi)再狹窄in-stentrestenosis，ISR指在冠狀動脈或外周血管植入支架后，由于血管內(nèi)膜增生或其他原因?qū)е碌闹Ъ軆?nèi)再次出現(xiàn)狹窄的現(xiàn)象。是一種常見的支架手術(shù)后并發(fā)癥，影響血流通暢，可能會導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重后果。3.8血管重構(gòu)vascularremodeling指動脈粥樣硬化進(jìn)展過程中EEM-CSA的變化。3.9低密度脂蛋白膽固醇Low-DensityLipoproteinCholesterol，LDL-C血液中攜帶膽固醇的一種脂蛋白形式，其密度較低。LDL-C被視為“壞膽固醇”，因?yàn)樗鼉A向于在血管壁上沉積，形成斑塊，增加動脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，最終可能導(dǎo)致心血管疾病。3.10左室射血分?jǐn)?shù)LeftVentricularEjectionFraction，LVEF心臟舒張末期容積與收縮末期容積之差（即每搏輸出量）與舒張末期容積的比率，是衡量心臟泵血功能的一個(gè)重要參數(shù)。4縮略語下列縮略語適用于本文件。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors）ACS：急性冠狀動脈綜合征（AcuteCoronarySyndromes）BMS：裸金屬支架（Bare-metalStent）CSA：橫截面積（CrossSectionalArea）DES：藥物洗脫支架（Drug-elutingStent）EEM：外彈力膜（ExtemalElasiicmembrane）LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇（Low-DensityLipoproteinCholesterol）LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)（LeftVentricularEjectionFraction）IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra-aorticBalloonPump）ISR：支架內(nèi)再狹窄（In-StentRestenosis）IVUS：血管內(nèi)超聲檢查（IntravascularUltrasound）MLA：最小管腔面積（MinimalLumenArea）PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PercutaneousCoronaryIntervention）STEMI：ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevationMyocardialInfarction）5基本要求5.1血管內(nèi)超聲5.1.1通常用于造影結(jié)果不明確、或者不可靠的情況下，如開口病變，血管重疊及分叉病變等，采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因。5.1.2IVUS應(yīng)對PCI發(fā)揮積極的指導(dǎo)作用，尤其是對高危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），明確支架大小，膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。3XX/TXXXXX—XXXX5.1.3對選擇性的患者（無保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入。對慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在直腔，提高PCI成功率。5.2介入治療入徑股動脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。經(jīng)橈動脈徑路，可減少血管相關(guān)并發(fā)癥，減輕患者痛苦，應(yīng)作為首選。特殊情況下，可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。5.3藥物洗脫球囊5.3.1藥物洗脫球囊，通過擴(kuò)張時(shí)球囊表面的藥物與血管壁短暫接觸，將抗再狹窄的藥物釋放于病變局部，從而達(dá)到治療的目的，主要用于治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變。5.3.2藥物洗脫球囊，對于BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，可作為優(yōu)選治療方案。5.4血栓抽吸裝置5.4.1對于STEMI患者，應(yīng)基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL試驗(yàn)結(jié)果，決定是否直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸。5.4.2在直接PCI時(shí)，對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓可用手動或機(jī)械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用血栓抽吸時(shí)，應(yīng)規(guī)范技術(shù)方法，以發(fā)揮其對血栓性病變的治療作用。5.5冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)5.5.1對無法充分?jǐn)U張的纖維性或嚴(yán)重鈣化病變，置入支架前，采用旋磨術(shù)，可提高鈣化病變PCI成功率，但不降低再狹窄率。5.5.2不推薦對所有病變（包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄）常規(guī)使用旋磨術(shù)。5.5.3完全生物可降解支架置入前需要在血管病變處行充分預(yù)擴(kuò)張，當(dāng)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張效果不理想時(shí)，可考慮應(yīng)用旋磨術(shù)。5.6IABP及左心室輔助裝置5.6.1對于STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP，但對藥物治療后血液動力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持ACS合并機(jī)械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可置IABP。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。5.6.2可依需選用體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置，以降低危重復(fù)雜患者PCI病死率。6術(shù)前評估6.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)常規(guī)肝素化。明確適應(yīng)癥和禁忌癥，如無禁忌證，在圖像獲取前應(yīng)在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100～200μg，避免導(dǎo)管誘發(fā)的冠狀動脈痙攣，以真實(shí)反映冠狀動脈直徑。同時(shí)，應(yīng)調(diào)整并設(shè)置好設(shè)備參數(shù)，做好超聲導(dǎo)管準(zhǔn)備等工作。6.2導(dǎo)管準(zhǔn)備4XX/TXXXXX—XXXX機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管應(yīng)在體外用生理鹽水預(yù)先沖洗，排除保護(hù)鞘內(nèi)氣泡。相控陣型超聲導(dǎo)管無需排除空氣，但在送入冠狀動脈前需要去除導(dǎo)管周圍的環(huán)暈偽像。6.3圖像調(diào)整記錄影像前可通過調(diào)整景深和增益來適應(yīng)不同血管的管腔直徑，并調(diào)整圖像信號的清晰度，但不宜過度增加增益。6.4導(dǎo)管回撤送入導(dǎo)管至病變遠(yuǎn)端參考血管10mm以外后開始回撤。應(yīng)盡量采取自動回撤，以獲得病變長度和斑塊體積等更多的信息。常用的自動回撤速度為0.5～1.0mm/s。部分特殊病變可手動回撤，以仔細(xì)觀察病變。6.5圖像分析自動回撤系統(tǒng)經(jīng)過計(jì)算機(jī)圖像重建技術(shù)處理后，可獲得以動脈管腔為中心的長軸圖像，便于分析病變的長度及分布狀況。短軸影像可以觀察冠狀動脈的橫截面，便于分析冠狀動脈的管壁結(jié)構(gòu)及病變狀況。6.6與操作相關(guān)的并發(fā)癥與基礎(chǔ)病變及操作技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要包括冠狀動脈痙攣、氣栓、夾層、冠狀動脈急性閉塞和心律失常等。7術(shù)中測量7.1邊界的識別根據(jù)冠狀動脈管壁在IVUS上呈現(xiàn)的3層結(jié)構(gòu)，IVUS定量測定時(shí)，應(yīng)以內(nèi)膜與管腔之間、中膜與外膜之間（此分界線總是非常清晰，經(jīng)常以此來測定中膜-外膜交界面的面積，也稱為EEM-CSA）這兩個(gè)常用聲學(xué)界面為宜進(jìn)行識別。7.2管腔測量應(yīng)在確定管腔邊界后，開始下一步測量。測量中，以下各項(xiàng)徑線應(yīng)以經(jīng)過管腔中心面（非導(dǎo)管中心）為準(zhǔn)。a)管腔橫截面積：管腔邊界圍繞的區(qū)域；b)MLA：病變最狹窄處的管腔面積；c)最小管腔直徑：經(jīng)過管腔中心的最短直徑；d)最大管腔直徑：經(jīng)過管腔中心的最長直徑；e)管腔偏心率：最大管腔直徑-最小管腔直徑）最大管曉直徑；f)管腔面積狹窄參考段管腔CSA-最小管腔CSA）/參考段管腔CSA。應(yīng)用的參考段可為遠(yuǎn)、近端或是平均參考段。7.3外彈力膜的測量EEM-CSA代表血管面積。在大分支的起源以及大面積鈣化灶伴聲影的區(qū)域，無法精確進(jìn)行EEM-CSA的測量。若聲影弧度<90°,可根據(jù)近部位的EEM-CSA進(jìn)行推算；若鈣化>90°,則不應(yīng)進(jìn)行EEM-CSA測量。此外，某些支架可能使EEM的邊緣變得模糊，從而影響測量結(jié)果。5XX/TXXXXX—XXXX7.4IVUS對動脈粥樣硬化病變的測量7.4.1病變測定7.4.1.1與參考節(jié)段相比有明顯動脈粥樣硬化斑塊處為動脈粥樣硬化病變。狹窄的定義為管腔CSA減小至少50%的病變處；最重窄處指管腔面積最小的狹窄部位；次重狹窄處指病變滿足狹窄的定義，但管腔面積較最重狹窄處大，在整個(gè)血管節(jié)段中，通常都會有1個(gè)最重狹窄處但可能會有很多處次重狹窄。最重狹窄處可能不是斑塊最多處，并且與造影顯示的狹窄處不一致，若同一根血管中存在多個(gè)病變，病變與病變之間至少相隔5mm以上，否則應(yīng)視為同一病變。7.4.1.2介入術(shù)前、術(shù)后病變及參考節(jié)段的選擇和測量應(yīng)具有較好的一致性。如需定位相同病變位置，首先確定血管中特征性定位標(biāo)志，記錄病變至標(biāo)志的距離，可通過血管或血管外結(jié)構(gòu)（小分支、靜脈結(jié)構(gòu)、鈣化及纖維化斑塊或支架）輔助定位。7.4.1.3應(yīng)整體觀察，不應(yīng)單純測量狹窄最重部位，以獲得完整的病變信息（如斑塊結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及分布等）。7.4.1.4在IVUS圖像上，較難確定內(nèi)彈力膜的位置，測定組織學(xué)意義上的斑塊面積（即以內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜為邊界的面積）較為困難，可采用EEM-CSA減去管腔CSA，計(jì)算得到的斑塊與中膜的面積，代替斑塊面積，因中膜面積在其中占的比例很小，對斑塊面積的測定產(chǎn)生影像較小。常用的公式如下：a)斑塊CSA=EEM-CSA-管腔CSA；b)最大斑塊厚度指經(jīng)過管腔中心的直線上，內(nèi)膜前緣至EEM的最大距離；c)最小斑塊厚度指經(jīng)過管腔中心的直線上，內(nèi)膜前緣至EEM的最小距離；d)斑塊偏心率=（最大斑塊和中膜厚度-最小斑塊和中膜厚度）最大斑塊和中膜厚度；e)斑塊負(fù)荷斑塊CSA/EEM-CSA（斑塊占EEM-CSA的比例）。7.4.2參考節(jié)段測定介入術(shù)前或術(shù)后，應(yīng)選擇相同的參考節(jié)段，除非手術(shù)使得參考節(jié)段發(fā)生改變（例如置入支架或經(jīng)過斑塊旋切術(shù)）。參考節(jié)段的定性、定量測量與狹窄段血管的測量方式類似，應(yīng)包括EEM、管腔和斑塊等參數(shù)的分析。7.5鈣化病變的測量對鈣化病變可依據(jù)鈣化組織所占的象限進(jìn)行半定量分析。因后方的回聲缺失，IVUS不能測量鈣化的厚度。IVUS的鈣化分級如下：——0級為無鈣化；——1級為1°~90°;——2級為91°~180°;——3級為181°~270°;——4級為271°~360°。7.6支架的測量7.6.1測量參數(shù)支架常見的測量參數(shù)如下:a)支架CSA，指由支架邊界圍成區(qū)域的面積；b)最小支架直徑，指經(jīng)過支架中心的最短直徑；c)最大支架直徑，指經(jīng)過支架中心的最長直徑；6XX/TXXXXX—XXXXd)支架對稱性，其計(jì)算公式為（最大支架直徑-最小支架直徑）/最大支架直徑；e)偏心指數(shù)，指在每一幀圖像測得最小支架直徑最大支架直徑后計(jì)算的平均值；f)支架擴(kuò)張系數(shù)，指最小支架CSA/參考段管腔CSA，可以是近端、遠(yuǎn)端、最大或平均參考段。支架對稱性、偏心指數(shù)及支架擴(kuò)張系數(shù)等是評估支架擴(kuò)張是否對稱及充分的幾何參數(shù)，與臨床預(yù)后相關(guān)。7.6.2測量指標(biāo)7.6.2.1在支架術(shù)后的隨訪評估中，應(yīng)將隨訪中發(fā)現(xiàn)的MLA與介入術(shù)前或術(shù)后即刻同一處圖像進(jìn)行對7.6.2.2對沒有支架覆蓋的病變，至少應(yīng)用3種測量值，如EEM、管腔面積、斑塊和中膜面積的絕對值及改變量。7.6.2.3對有支架覆蓋的區(qū)域，至少測量2個(gè)指標(biāo)，如支架及管腔直徑的絕對值及改變量。7.6.2.4應(yīng)仔細(xì)對參考段血管的定位，以應(yīng)對參考段血管的直徑可能改變的情況。7.6.2.5內(nèi)膜增生（%）定義為內(nèi)膜增生面積支架面積×100%。ISR定義為支架內(nèi)最小管腔面積<4mm，且內(nèi)膜顯著增生（內(nèi)膜增生面積>50%）。7.7血管重構(gòu)應(yīng)用重構(gòu)指數(shù)來描述重構(gòu)的程度及趨勢。重構(gòu)指數(shù)=病變處EEM-CSA/參考段平均EEM-CSA。重構(gòu)指數(shù)>1.05為正性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)<0.95為負(fù)性重構(gòu)。7.8長度測量IVUS中的長度測量主要應(yīng)用自動回撤系統(tǒng)，此方法可應(yīng)用于病變段、狹窄段、鈣化灶或其他血管縱軸方向參數(shù)的測量。應(yīng)注意指引導(dǎo)管擺動引起IVUS導(dǎo)管隨心動周期發(fā)生前后移動，對病變長度測量準(zhǔn)確性的影響。8術(shù)后處理8.1康復(fù)治療8.1.1規(guī)劃運(yùn)動ACS患者PCI治療后應(yīng)實(shí)施以合理運(yùn)動為主的心臟康復(fù)治療。8.1.2合理膳食應(yīng)合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入。超重和肥胖者，應(yīng)在6~12個(gè)月內(nèi)減重5%～10%，使體重指數(shù)≤25kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。8.1.3控制煙酒徹底戒煙，避免被動吸煙；嚴(yán)格控制酒精攝入（男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d）。8.1.4心理調(diào)整8.1.4.1應(yīng)對患者進(jìn)行多次、耐心的程序化教育，幫助患者克服不良情緒。應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：a)解釋冠心病的發(fā)病原因及誘發(fā)因素；7XX/TXXXXX—XXXXb)幫助患者識別不適癥狀，掌握發(fā)病后自救方法、冠狀動脈保護(hù)措施等，幫助患者掌握自我監(jiān)測血壓和脈搏的技巧；c)幫助患者充分了解自己的疾病及程度，緩解緊張情緒，提高治療依從性和自信心，學(xué)會自我管8.1.4.2應(yīng)識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。其措施應(yīng)包括：a)評估患者的精神心理狀態(tài)；b)了解患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持，給予有針對性的治療措施；c)對患者進(jìn)行健康教育和咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢；d)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動康復(fù)為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。8.2調(diào)脂治療8.2.1術(shù)前他汀預(yù)處理對ACS患者，無論是否接受PCI治療，無論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀，必要時(shí)聯(lián)合服用依折麥布，使LDL-C<1.8mmol/L。不建議對ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。8.2.2長期調(diào)脂治療對冠心病患者，推薦長期股用他汀類藥物，使LDL-C<1.8mmol/L，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類調(diào)脂藥物。8.3冠心病合并高血壓8.3.1應(yīng)進(jìn)行有效的血壓管理（包括藥物和非藥物治療措施），控制血壓<140/90mmHg（1mmHs=0.133kPa）。8.3.2針對ACS患者的降壓藥物，建議首選ACEI（不能耐受者可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）代替）和β受體阻滯劑。8.3.3β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量，長期治療，有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。8.3.4對有心絞痛的高血壓患者，應(yīng)給予降壓治療，首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。8.4冠心病合并糖尿病應(yīng)積極控制飲食和改善生活方式，并給予降糖藥物治療。應(yīng)選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下。8.5冠心病合并心力衰竭8.5.1建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者盡早服用ACEI，如不能耐受ACEI，選用ARB。所有心力衰或左心室功能不全忠者如無禁忌，盡早服用β受體阻滯劑，至最大可耐受劑量，并長期服用，以降低PCI后患者心肌梗死及心原性死亡發(fā)生率。癥狀持續(xù)（NYHA心功能Ⅱ-W級）且LVEF<35%的患者，可在服用ACEI/ARB及β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，給予醛固酮受體拮抗劑。8.5.2竇性心律、心率>70次/min且LVEF<