征求意見(jiàn)稿-《圍手術(shù)期上氣道手術(shù)氣道管理的技術(shù)規(guī)范》

1XX/TXXXXX—XXXX圍手術(shù)期上氣道手術(shù)氣道管理的技術(shù)規(guī)范本文件規(guī)定了圍手術(shù)期上氣道手術(shù)氣道管理的術(shù)語(yǔ)和定義、總體原則術(shù)前管理、術(shù)中管理、術(shù)后管理等內(nèi)容。本文件適用于開(kāi)展上氣道手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T796-2022圍手術(shù)期患者血液管理指南WS/T813-2023手術(shù)部位標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1圍手術(shù)期perioperativeperiod從患者和醫(yī)生決定手術(shù)治療之日始到術(shù)后28天（基本康復(fù)）止的一段時(shí)間。[來(lái)源:WS/T796—2022,3.1]3.2上氣道upperairway包括鼻、咽與喉三部分，其主要生理功能包括呼吸、發(fā)聲和吞咽三方面。3.3手術(shù)operation醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開(kāi)展去除病變組織、修復(fù)損傷、重建形態(tài)或功能、移植細(xì)胞組織或器官、植入醫(yī)療器械等醫(yī)學(xué)操作的醫(yī)療技術(shù)，手術(shù)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)臨床研究論證且安全性、有效性確切。[來(lái)源:WS/T813—2023,3.1]3.4氣道管理airwaymanagement以患者為中心，遵循預(yù)防為主和循證醫(yī)學(xué)的原則，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，使可能伴有氣道功能障礙的上氣道手術(shù)患者，獲得安全的氣道手術(shù)環(huán)境和良好結(jié)局的管理方法與措施。3.5氣道高反應(yīng)性AirwayHyperReactivity；AHR是指氣管和支氣管受輕微物理、化學(xué)、藥物、變應(yīng)原等刺激后，氣道阻力明顯增大的現(xiàn)象，它是基于氣道炎癥的一種病理生理狀態(tài)。3.6高流量鼻導(dǎo)管通氣HighFlowNasalCannula；HFNC是一種通過(guò)專(zhuān)用的非密封性鼻塞導(dǎo)管持續(xù)為患者提供恒定吸入氧濃度和恒定溫濕度的高流量氧療方式。2XX/TXXXXX—XXXX4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本標(biāo)準(zhǔn)。ACT：氣道廓清技術(shù)（AirwayClearanceTherapy）AHR：氣道高反應(yīng)性（AirwayHyperReactivity）BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（BodyMassIndex）BSA：體表面積（BodySurfaceArea）COPD：慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease）COT：常規(guī)氧療（ConventionalOxygenTherapy）CPAP：持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure）DLCO：肺一氧化碳彌散量（DiffusingCapacityoftheLungsforCarbonMonoxide）FEV1：第1秒用力呼氣容積（ForcedExpiratoryVolumeinOneSecond）FEV1％pred：第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1PercentagetoPredictedValue）HDL：高密度脂蛋白（High-DensityLipoprotein）HFNC：高流量鼻導(dǎo)管通氣（HighFlowNasalCannula）MVV：最大自主通氣量（MaximalVoluntaryVentilation）NIPPV：無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NoninvasivePositivePressureVentilation）OHS：肥胖低通氣綜合征（ObesityHypoventilationSyndrome）OSA：阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（ObstructiveSleepApnea）PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ArterialCarbonDioxidePartialPressure）PEF：呼氣峰流速（PeakExpiratoryFlow）PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓（PartialPressureofEnd-TidalCarbonDioxide）SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度（ArterialOxygenPercentSaturation）5基本原則5.1以患者為中心應(yīng)始終以維護(hù)上氣道手術(shù)患者圍手術(shù)期氣道安全為原則。5.2全程氣道管理應(yīng)防治術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后氣道功能障礙的危險(xiǎn)因素，減少?lài)中g(shù)期氣道不良事件的發(fā)生。5.3多學(xué)科協(xié)作應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作的技術(shù)和方法，全面評(píng)估圍手術(shù)期上氣道手術(shù)患者氣道功能障礙的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)。6術(shù)前管理6.1術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)注意包括但不限于以下危險(xiǎn)因素：a)年齡≥75歲患者；b)有吸煙史；c)肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥28kg/m2或體表面積（BSA）≥1.68m2的患者；3XX/TXXXXX—XXXXd)感染：包括手術(shù)部位的感染、全身感染和其他系統(tǒng)或器官的感染三個(gè)方面；e)氣道高反應(yīng)性（AHR未被識(shí)別或未被干預(yù)的AHR會(huì)增加患者對(duì)氣道侵入性操作的敏感性，發(fā)生支氣管痙攣和其他肺部并發(fā)癥；f)低肺功能：肺功能是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一。第1秒用力呼氣容積（FEV1）下降是判斷阻塞性肺通氣功能障礙的敏感指標(biāo)，可預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；g)血?dú)夥治霎惓＃簞?dòng)脈血?dú)夥治鍪呛粑δ茉u(píng)估的重要手段，術(shù)前低氧血癥會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；h)氣道慢性炎癥性疾病，包括但不限于以下疾病：1)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：COPD是手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢阻肺患者多數(shù)氣道反應(yīng)性增高，喉部或氣管刺激易誘發(fā)支氣管痙攣；2)支氣管哮喘：哮喘患者更易在圍術(shù)期發(fā)生氣道平滑肌痙攣，可導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留，繼而導(dǎo)致缺氧性腦損傷、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳驟停。i)圍手術(shù)期過(guò)敏史者：圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生概率較低，但應(yīng)預(yù)防嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)危及生命的情況。6.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6.2.1年齡≥75歲患者老年患者多存在心腦血管疾病，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)耐受性差，麻醉潛在危險(xiǎn)性高。術(shù)前應(yīng)篩查BMI、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)及術(shù)前合并癥（嚴(yán)重心血管病、呼吸系統(tǒng)合并癥、腦血管病、腫瘤、貧血、感染、糖尿病、肝腎合并癥、電解質(zhì)紊亂）等危險(xiǎn)因素。6.2.2有長(zhǎng)期吸煙史且未戒煙患者可以吸煙指數(shù)作為吸煙史的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：a)吸煙指數(shù)≥800；b)吸煙指數(shù)≥400，且年齡≥45歲；c)吸煙指數(shù)≥200，且年齡≥60歲。6.2.3肥胖患者肥胖患者應(yīng)充分收集病史、個(gè)人史及家族史等，篩查以下危險(xiǎn)因素：a)頸圍>42cm；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；b)顏面部畸形及上呼吸道解剖異常等，可結(jié)合Mallampati分級(jí)、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查、頸部超聲等結(jié)果綜合判斷評(píng)估；c)合并肥胖相關(guān)睡眠障礙：如阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（OSA）、肥胖低通氣綜合征(OHS)等；d)合并代謝綜合征：存在以下3種或3種以上即為異常：1)中心性肥胖：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；2)血脂異常：TG≥1.7mmol/L或接受針對(duì)該脂質(zhì)異常的特定治療；3)HDL<1.0mmol/L或針對(duì)這種脂質(zhì)異常的特定治療；4)高血壓：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg或當(dāng)前高血壓治療或具有高血壓病史；5)空腹血糖≥6.1mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L或具有糖尿病病史。e)合并心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。6.2.4感染術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、全身體格檢查，完善實(shí)驗(yàn)室及影像檢查，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在感染、感染部位和程度。同時(shí)明確感染原因，如是否存在免疫功能低下、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等。當(dāng)患者狀態(tài)為年齡≥75歲、吸煙指數(shù)≥800或重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）時(shí)易存在致病性氣管定植菌。4XX/TXXXXX—XXXX6.2.5氣道高反應(yīng)性術(shù)前必要時(shí)完善包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)在內(nèi)的氣道功能檢查。AHR高危因素包括但不限于以下疾病患者：a)疑似哮喘樣癥狀；b)既往有哮喘病史但已長(zhǎng)期不治療；c)有哮喘病史，長(zhǎng)期服用激素或抗過(guò)敏藥物；d)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；e)登樓試驗(yàn)前后呼氣峰值流量（PEF）下降>15%;f)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）過(guò)程中出現(xiàn)干啰音，或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降>15%;g)有過(guò)敏史及其他過(guò)敏性合并癥（持續(xù)性或重度過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎等）。術(shù)中反復(fù)的氣管插管操作、術(shù)后胃食管反流、呼吸道感染、吸入刺激性化學(xué)物質(zhì)等均可誘發(fā)AHR，術(shù)前必要時(shí)應(yīng)完善包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)在內(nèi)的氣道功能檢查。6.2.6低肺功能肺功能很差的患者往往不能耐受麻醉或手術(shù)，因此肺功能檢查是術(shù)前評(píng)估必不可少的一部分。a)肺通氣功能正常且無(wú)哮喘及其他過(guò)敏性疾病個(gè)人史及家族史的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；b)下列檢查數(shù)據(jù)出現(xiàn)時(shí)具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：1)第一秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0L；2)ACOSOGZ4099/RTOG標(biāo)準(zhǔn)：FEV1%范圍在50%～60%，年齡>75歲，肺一氧化碳彌散量（DLCO）50%～60%；3)美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)（ACCP）標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1%<40%或DLCO<40%。c)部分患者FEVl及PEF正常，但小氣道功能低下也預(yù)示氣道高風(fēng)險(xiǎn)；必要時(shí)應(yīng)完善包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)在內(nèi)的氣道功能檢查，結(jié)合患者的病史、個(gè)人史及家族史，共同評(píng)估氣道情況，預(yù)測(cè)圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。6.2.7血?dú)夥治霎惓Ｐg(shù)前低氧血癥（SpO2＜90會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前二氧化碳分壓PaCO2＞45mmHg與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性，不推薦作為術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。6.2.8肺部合并疾病6.2.8.1COPD應(yīng)根據(jù)病人癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查等評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，積極做好COPD患者圍術(shù)期呼吸和氣道管理。a)影像學(xué)檢查：對(duì)合并癥，如支氣管擴(kuò)張，肺心病，肺部感染等的診斷評(píng)估具有重要價(jià)值；b)肺功能評(píng)估：是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標(biāo)。1)中度危險(xiǎn)：FVC小于預(yù)計(jì)值的50%、FEV1小于2L、FEV1/FVC小于預(yù)計(jì)值的70%、RV/TLC大于預(yù)計(jì)值的50%；2)高度危險(xiǎn)：FVC小于15%，F(xiàn)EV1小于1L，F(xiàn)EV1/FVC小于預(yù)計(jì)值的35%?；颊逨EV1%pred＜50%～60%患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；3)最大自主通氣量（MVV）預(yù)計(jì)值＞70%，無(wú)手術(shù)禁忌；MVV預(yù)計(jì)值50%～69%可以考慮手術(shù)；30%～49%時(shí)慎重手術(shù)，應(yīng)以保守治療為主；低于30%屬手術(shù)禁忌。c)活動(dòng)耐量檢查：客觀的活動(dòng)耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)健康狀態(tài)受損情況；d)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：完整的COPD綜合評(píng)估應(yīng)該包括2個(gè)方面：運(yùn)用肺功能檢查評(píng)估氣道受限的嚴(yán)重程度，同時(shí)運(yùn)用ABCD評(píng)估工具評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)。BODE評(píng)分系統(tǒng)也是評(píng)估慢阻肺患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)重要工具；5XX/TXXXXX—XXXXe)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：BMI小于25kg/m2需要營(yíng)養(yǎng)支持；f)存在心理、睡眠障礙的患者建議心理干預(yù)，建設(shè)焦慮抑郁狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量。6.2.8.2哮喘術(shù)前訪視，充分收集患者病史、個(gè)人史、家族史，篩查以下危險(xiǎn)因素：a)哮喘未得到良好控制：哮喘癥狀未完全控制是引起患者圍手術(shù)期氣道痙攣的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于癥狀未充分控制的患者，即使肺功能參數(shù)基本正常，其潛在的AHR依然會(huì)增加患者對(duì)麻醉藥物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)氣道侵入性操作的敏感性；b)近期出現(xiàn)中重度急性發(fā)作；c)非嗜酸粒細(xì)胞表型哮喘；d)處于吸煙狀態(tài)；e)伴有急性上呼吸道感染、天氣變化、過(guò)敏原刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、空氣污染及食物因素f)既往有心肺合并癥的患者；g)FEVl%pred>80%相對(duì)手術(shù)安全；FEVl%pred<40%為手術(shù)禁忌；FEVl%pred40-80%是否能如期手術(shù)，取決于術(shù)前治療的結(jié)果。6.2.9有圍手術(shù)期過(guò)敏史者圍手術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)女性患者發(fā)生率高于男性，男女之比為1∶3。常見(jiàn)的引起圍手術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的藥物及試劑依次為：a)神經(jīng)肌肉阻滯劑，乳膠、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、血漿代用品、阿片類(lèi)；b)氯己定（洗必泰）、肝素、亞甲藍(lán)以及非甾體類(lèi)抗炎藥；c)局麻藥過(guò)敏極其罕見(jiàn)，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可以發(fā)生在圍手術(shù)期的任何階段，但90%以上發(fā)生在全麻誘導(dǎo)期。患者正在接受β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，或者有哮喘基礎(chǔ)疾病史，過(guò)敏反應(yīng)癥狀通常也更加嚴(yán)重。6.3術(shù)前危險(xiǎn)因素干預(yù)措施6.3.1年齡≥75歲術(shù)前可通過(guò)評(píng)估判斷高風(fēng)險(xiǎn)患者，規(guī)范多學(xué)科會(huì)診，慎重評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，積極控制基礎(chǔ)疾病，并嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)護(hù)，規(guī)范手術(shù)操作，嚴(yán)格液體管理。6.3.2有吸煙史患者手術(shù)前應(yīng)盡早戒煙，術(shù)前戒煙4周能夠有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率；戒煙3周~4周可降低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率，因此推薦患者手術(shù)前盡早戒煙。吸煙患者出現(xiàn)支氣管痙攣等肺部并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)度增加，術(shù)前可給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及抗膽堿能藥物。6.3.3肥胖術(shù)前應(yīng)對(duì)肥胖患者進(jìn)行宣教，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式改變等，做好血糖管理；可采用托下頜、置入口咽通氣道或鼻咽通氣道來(lái)維持氣道通暢。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后呼吸肌功能訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)于OSA患者應(yīng)考慮術(shù)前啟動(dòng)持續(xù)氣道正壓（CPAP特別是OSA嚴(yán)重時(shí)；對(duì)于對(duì)CPAP反應(yīng)不充分的患者，應(yīng)考慮使用其他無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。術(shù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備，完成困難插管的各種導(dǎo)管與設(shè)備，備好麻醉機(jī)、具有脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、心電圖（ECG）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）的監(jiān)測(cè)儀，同時(shí)還應(yīng)備有血?dú)夥治鰞x、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)以及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。應(yīng)用頸部超聲早期識(shí)別和標(biāo)記環(huán)甲膜，以便在困難氣道管理中進(jìn)行緊急的前頸部氣道建立。6.3.4感染6XX/TXXXXX—XXXX針對(duì)感染患者的術(shù)前干預(yù)措施應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：a)對(duì)于存在感染者，應(yīng)根據(jù)感染特點(diǎn)或藥敏結(jié)果進(jìn)行治療性抗菌用藥，對(duì)于無(wú)感染證據(jù)的氣道手術(shù)患者術(shù)前予預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用，預(yù)防性抗生素給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前120分鐘～30分鐘。擇期手術(shù)者，應(yīng)在感染控制后實(shí)施。急診手術(shù)和限期手術(shù)者，應(yīng)評(píng)估感染程度，感染較輕者，抗感染同時(shí)實(shí)施手術(shù)；若感染已危及生命，如感染性休克等，應(yīng)先控制感染，緩解后實(shí)施；b)應(yīng)采取措施降低感染風(fēng)險(xiǎn)：1)鼻腔手術(shù)前修剪鼻毛，咽喉手術(shù)術(shù)前潔牙，頭頸部及耳部手術(shù)前備皮；2)術(shù)前侵入性檢查遵循無(wú)菌原則；3)術(shù)中執(zhí)行無(wú)菌術(shù)；4)減少醫(yī)源性失血和損傷。6.3.5低肺功能患者針對(duì)不同肺功能患者的術(shù)前藥物干預(yù)應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：a）肺功能正常伴過(guò)敏性疾病個(gè)人史及家族史。術(shù)前1天三聯(lián)霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及抗膽堿能藥物2次/天；b）輕度阻塞性肺通氣功能障礙者。一般支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，若舒張后FEV1％pred達(dá)到80％以上，可當(dāng)天給予三聯(lián)霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合抗膽堿能藥物后手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)霧化吸入或改為長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和吸入型糖皮質(zhì)激素吸入合劑序貫治療；c）中度阻塞性肺通氣功能障礙。三聯(lián)霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及抗膽堿能藥物3次/天，聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和吸入型糖皮質(zhì)激素吸入合劑1吸/次、2次/天，3天后復(fù)查肺功能，F(xiàn)EV1％pred達(dá)到預(yù)計(jì)值的80％以上可耐受手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)同前治療；如肺功能未達(dá)標(biāo)，可繼續(xù)上述干預(yù)并擇期手術(shù)；d）重度阻塞性肺通氣功能障礙。三聯(lián)霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及抗膽堿能藥物1次/4h～6h，聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和吸入型糖皮質(zhì)激素吸入合劑1吸～2吸bid，3天后復(fù)查肺功能。FEV1％pred達(dá)到預(yù)計(jì)值的80％以上可耐受手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)同前治療；如肺功能未達(dá)標(biāo)，可繼續(xù)上述干預(yù)并擇期手術(shù)。6.3.6血?dú)夥治霎惓Ｑ醑熓悄壳白顝V泛的治療方法。通過(guò)提高吸入氣中的氧濃度或改進(jìn)氧氣輸送模式，增加肺泡氣氧濃度，促進(jìn)氧彌散，從而提高PaO2和血氧飽和度，以緩解或糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)。方式包括：常規(guī)氧療（COT）、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）、NIPPV和CPAP。6.3.7肺部合并疾病6.3.7.1對(duì)于COPD患者，應(yīng)采取包括但不限于以下措施：a）去除可能會(huì)加重肺功能損害的因素，糾正可逆的病理改變，提高心肺代償能力，增加患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，可采用戒煙、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、氧療及術(shù)中保護(hù)性通氣措施；b）藥物治療：應(yīng)首選吸入β2受體激動(dòng)劑治療方式，短效制劑適用于所有COPD，長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者。建議維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。對(duì)于全麻插管患者，術(shù)前30min和拔管時(shí)給予吸入性速效β2受體激動(dòng)劑。術(shù)前配合祛痰治療可以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前吸入糖皮質(zhì)激素可有效降低AHR，便于清除氣道分泌物，提高肺功能。建議支氣管擴(kuò)張劑及吸入性糖皮質(zhì)激素用藥至術(shù)日晨。合并感染者還應(yīng)加用抗生素治療。6.3.7.2對(duì)于哮喘患者，應(yīng)采取包括但不限于以下措施：a）對(duì)于擇期手術(shù)的哮喘患者，術(shù)前可采用分級(jí)方法進(jìn)行術(shù)前預(yù)防，通過(guò)臨床癥狀、肺功能及哮喘控制試驗(yàn)（ACT）評(píng)分評(píng)估哮喘控制程度，確定術(shù)前哮喘患者的治療方7XX/TXXXXX—XXXX案，具體見(jiàn)表1。表1擇期手術(shù)的哮喘患者術(shù)前分級(jí)預(yù)防為非吸煙的間歇發(fā)作哮喘患者，第一次就診時(shí)無(wú)癥狀，且未使用抗哮喘的藥物，既任何氣道阻塞征象，肺功能參數(shù)正常且ACT評(píng)分25分，此類(lèi)患者因癥狀完全控制，無(wú)需術(shù)前治素（ICS），若患者既往3個(gè)月內(nèi)無(wú)哮喘急性發(fā)作，肺功能值正常且ACT評(píng)分25好控制，按原方案執(zhí)行；若患者ACT評(píng)分在20～25之間，建議在術(shù)前2d～3d繼續(xù)原治療方案能損害重且ACT評(píng)分差，此類(lèi)患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥中支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)最高，術(shù)b）對(duì)于急診手術(shù)，應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)必要性。需要緊急手術(shù)的哮喘患者，由于缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行哮喘控制程度的評(píng)估和治療方案的調(diào)整，應(yīng)術(shù)前預(yù)防給予全身激素治療，可使用氫化可的松（100mg～200mg，1次/8h）靜脈注射，直至術(shù)后病情平穩(wěn)且無(wú)呼吸道癥狀；c）其他術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)包括未戒煙患者戒煙、術(shù)前肺功能鍛煉、物理治療充分排痰、減輕焦慮等，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估及處理，以將哮喘所致的肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降到最低。6.3.8有圍手術(shù)期過(guò)敏史者手術(shù)科室、麻醉科與變態(tài)反應(yīng)科應(yīng)合作，通過(guò)皮膚試驗(yàn)、測(cè)定特異性IgE抗體、激發(fā)試驗(yàn)及嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)等方法，為圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者行病因診斷，判斷過(guò)敏原，并尋找安全替代藥物，便于患者再次順利接受麻醉和手術(shù)，同時(shí)，應(yīng)做好圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治預(yù)案及相應(yīng)醫(yī)療資源的準(zhǔn)備。7術(shù)中管理7.1術(shù)中危險(xiǎn)因素7.1.1麻醉操作麻醉操作過(guò)程中可能包括但不限于以下危險(xiǎn)因素：a）氣管內(nèi)插管。若插管尺寸不當(dāng)、操作不嫻熟、麻醉深度不夠致嗆咳或氣道內(nèi)或氣囊壓力過(guò)大等，可使氣道黏膜受損、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉神經(jīng)麻痹、聲門(mén)區(qū)受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷；b）困難氣道。困難氣道導(dǎo)致反復(fù)多次插管操作，易出現(xiàn)組織水腫、出血，損傷聲門(mén)及咽喉部，甚至出現(xiàn)氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機(jī)械損傷；c）機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量或吸入氧濃度不正確所致的肺泡過(guò)度擴(kuò)張，是導(dǎo)致肺生物損傷、肺容積傷和肺氣壓傷的直接原因；d）麻醉藥物。麻醉藥物可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)，引起術(shù)中低氧血癥；肌松藥代謝不完全影響肺功能恢復(fù)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞有抑制作用。此外，全身麻醉8XX/TXXXXX—XXXX藥物抑制呼吸道的保護(hù)性反射，出現(xiàn)反流、誤吸等，甚至引發(fā)吸入性肺炎；e）小兒麻醉。小兒氧儲(chǔ)備差，對(duì)低氧血癥敏感，插管過(guò)程極易造成氣管損傷和喉水腫；另外，插管后導(dǎo)管位置易移位或扭折，易出現(xiàn)低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥。7.1.2體液平衡術(shù)中輸液量過(guò)多、速度過(guò)快可導(dǎo)致肺水腫和彌散障礙等。輸液量不足或過(guò)分利尿?qū)е旅撍獾栏稍?、黏液纖毛清除功能減弱，也會(huì)導(dǎo)致痰液潴留甚至發(fā)生肺不張。7.1.3手術(shù)因素上氣道手術(shù)刺激會(huì)使咽喉部水腫，造成吸氣性呼吸困難；若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3小時(shí)，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性大；此外，喉部手術(shù)切除范圍、術(shù)中并發(fā)癥如術(shù)中大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等對(duì)呼吸道功能也可產(chǎn)生不同影響。7.2術(shù)中監(jiān)測(cè)7.2.1基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)麻醉期間，應(yīng)實(shí)時(shí)和連續(xù)監(jiān)測(cè)所有患者的通氣、氧合、循環(huán)狀態(tài)等。基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2、尿量、PETCO2、體溫等。7.2.2擴(kuò)展監(jiān)測(cè)術(shù)前合并心臟疾病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜、預(yù)計(jì)術(shù)中失血量較多手術(shù)患者，急危重癥老年患者，建議進(jìn)行有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血?dú)夥治觥⒙樽砩疃?、肌肉松馳深度、凝血功能、局域腦氧飽和度、心排出量、每搏量和脈搏變異指數(shù)（PVI）等監(jiān)測(cè)。7.2.3機(jī)械通氣基本參數(shù)監(jiān)測(cè)包括潮氣量、通氣量、氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）、氣道壓（Paw）、肺順應(yīng)性（CRS）、肺驅(qū)動(dòng)壓(△P）、壓力—容量呼吸環(huán)等。7.2.4氣管插管氣囊的壓力監(jiān)測(cè)氣管插管氣囊的壓力范圍一般為25mmHg～30mmHg，超過(guò)這個(gè)范圍，可能會(huì)壓迫氣管壁黏膜，容易導(dǎo)致其不同程度的缺氧、缺血導(dǎo)致壞死。7.3術(shù)中氣道功能障礙干預(yù)7.3.1麻醉操作7.3.1.1氣管內(nèi)插管宜在肌松藥充分作用時(shí)輕柔插管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)，避免插管或套囊過(guò)度充氣的氣道損傷。推薦使用纖維支氣管鏡或可視喉鏡引導(dǎo)下插管，避免暴力插管；對(duì)于有哮喘及AHR的患者，建議麻醉誘導(dǎo)前，預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，以減少氣管內(nèi)插管時(shí)支氣管痙攣的發(fā)生，提高圍術(shù)期安全性。氣管導(dǎo)管深度確定后，應(yīng)固定在合適位置，以防止移動(dòng)、誤入單側(cè)主支氣管或脫出?？蓪夤軐?dǎo)管使用膠布固定于面部的皮膚上（首選上頜骨的皮膚對(duì)于在口內(nèi)、咽部或面部進(jìn)行操作的手術(shù)，為避免膠布在術(shù)野內(nèi)，可用絲線縫合固定導(dǎo)管于牙齒、鼻小梁或者面頰的皮膚上。7.3.1.2喉罩通氣用于上氣道手術(shù)上氣道手術(shù)全身麻醉，對(duì)氣道的密閉要求較高，應(yīng)首選氣管插管。某些頭面部手術(shù)，如耳部手術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)、小兒扁桃體切除術(shù)等，可使用喉罩（推薦帶加長(zhǎng)抗壓導(dǎo)管的可彎9XX/TXXXXX—XXXX曲喉罩）替代氣管插管，但在高齡、ASA評(píng)分高、BMI高、操作時(shí)間長(zhǎng)、有大量出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，應(yīng)慎用或禁用。7.3.1.3HFNC的應(yīng)用術(shù)中可采用HFNC供氧技術(shù)，或采用快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣技術(shù)。但對(duì)使用激光、電刀時(shí)有灼傷氣道風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)計(jì)出血量較大的咽喉部手術(shù)，合并急性或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病（重度或極重度慢性阻塞性通氣功能障礙、哮喘等上呼吸道完全阻塞，顱底骨折或鼻骨骨折等患者禁用。對(duì)于接受咽喉部短小手術(shù)的患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用HFNC替代氣管插管呼吸支持，若有特殊需求（如需要減少對(duì)術(shù)野干擾可在保證氣道安全及密切監(jiān)測(cè)下使用HFNC供氧技術(shù)，并應(yīng)觀察該類(lèi)患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高和呼吸性酸中毒的情況。7.3.1.4困難氣道處理麻醉前對(duì)患者進(jìn)行充分的氣道評(píng)估，判斷氣道類(lèi)型，再依據(jù)氣道類(lèi)型選擇麻醉誘導(dǎo)方式，在充分預(yù)充氧合的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、充分的肌肉松弛、首選可視喉鏡或最熟悉的工具以保證首次插管成功率的最大化。插管前應(yīng)準(zhǔn)備各種插管工具，必要時(shí)采用清醒保留自主呼吸，安定鎮(zhèn)痛下，借助喉罩、纖維氣管鏡引導(dǎo)氣管插管，同時(shí)，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師應(yīng)做好緊急氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。7.3.1.5機(jī)械通氣應(yīng)采用以小潮氣量（6ml/kg～8ml/kg）為基礎(chǔ)，復(fù)合低水平PEEP（5cmH2O～12cmH2O）、肺復(fù)張、降低吸氧濃度、容許性高碳酸血癥等的肺保護(hù)性通氣策略。喉顯微激光手術(shù)和聲帶手術(shù)，吸入氧濃度0.25～0.3為宜，以防使用激光時(shí)發(fā)生燃燒和導(dǎo)管破壞。建議氣道壓力控制在20cmH2O以?xún)?nèi)，COPD患者可控制在30cmH2O以?xún)?nèi)。7.3.1.6麻醉藥物應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范麻醉藥物使用，個(gè)體化用藥，兼顧個(gè)體化差異和藥物之間的相互作用。建議使用短效麻醉藥物，推薦麻醉深度監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥，縮短麻醉藥使用時(shí)間及減少使用總量?？勺们槭褂眉∷赊卓顾?，防止術(shù)后肌松藥殘余作用對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響。7.3.1.7小兒麻醉建議加強(qiáng)容量控制通氣，適用于體重＞15kg的小兒，壓力控制通氣多用于小兒。吸入氧濃度80%～90%時(shí)一般不超過(guò)6h，60%～80%不超過(guò)12h～24h；小兒呼吸頻率20次/分~25次/分，潮氣量8ml/kg～10ml/kg，每分通氣量100ml/kg～200ml/kg，呼吸時(shí)間比值1∶1.5（新生兒可調(diào)至1∶1），應(yīng)以聽(tīng)診呼吸音，觀察胸廓起伏以及結(jié)合PETCO2或PaCO2，判斷通氣是否適當(dāng)。7.3.2體液平衡術(shù)中可采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案，以平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補(bǔ)液，通常為lml/kg·h～2ml/kg·h?？沙掷m(xù)輸注小劑量縮血管藥物，對(duì)抗麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張，以減少液體的輸注。輸注的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20％，中心靜脈壓6mmHg～8mmHg，尿量≥0.5ml/kg·h，混合靜脈血氧飽和度≥75％，血乳酸≤2mmol/L，每搏量變異度≤13％。7.3.3手術(shù)因素針對(duì)術(shù)中危險(xiǎn)因素，建議控制并縮短手術(shù)時(shí)間，減少氣道炎癥；應(yīng)精細(xì)準(zhǔn)確操作，采用微創(chuàng)技術(shù)及器械保護(hù)組織，避免重復(fù)操作；控制出血，減少咽喉部神經(jīng)損傷。8術(shù)后管理XX/TXXXXX—XXXX8.1術(shù)后危險(xiǎn)因素8.1.1麻醉蘇醒時(shí)間延遲蘇醒延遲可能引起舌后墜、氣道異物、喉痙攣、喉頭水腫等所致的上氣道梗阻，也可能引起胃食管反流、誤吸、支氣管痙攣等所致的下氣道功能障礙，還可能引起中樞性或周?chē)缘暮粑种疲^(guò)長(zhǎng)的機(jī)械通氣會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。8.1.2疼痛上氣道手術(shù)集中在頭頸部，周?chē)窠?jīng)密集，術(shù)后常發(fā)生疼痛，嚴(yán)重者影響患者吞咽、呼吸和睡眠；此外因疼痛無(wú)法有力咳嗽，氣道內(nèi)分泌物不能有效排出，導(dǎo)致肺部感染幾率增加。8.1.3全麻術(shù)后氣道炎癥反應(yīng)全麻手術(shù)中的氣管插管、機(jī)械通氣等因素，可造成氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道黏膜水腫、咽喉不適等，增加術(shù)后氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。8.1.4合并下氣道疾病控制不佳手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)面疼痛等因素可能會(huì)誘發(fā)哮喘急性發(fā)作或支氣管痙攣，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥幾率。合并COPD、手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有急性呼吸道感染、阻塞性低通氣睡眠呼吸暫停綜合征、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等疾病時(shí)，術(shù)后氣道功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。8.1.5排痰不充分痰栓潴留氣道，易誘發(fā)術(shù)后肺不張、低氧血癥、氣道感染、呼吸衰竭等。8.1.6未早期下床活動(dòng)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)使肺部活動(dòng)減弱，加之傷口疼痛，咳嗽、咳痰困難，使呼吸道內(nèi)分泌物易堆積在肺內(nèi)，引起肺不張、肺炎等并發(fā)癥。8.1.7術(shù)后氣道功能惡化致再插管頭頸部手術(shù)如甲狀腺手術(shù)、腭咽成型術(shù)、頸深部感染、游離皮瓣重建局部食道或氣道和氣管切除術(shù)等，可因上氣道內(nèi)出血、黏液栓形成、疼痛引起的呼吸受限、頸部皮下血腫、創(chuàng)傷后水腫等因素導(dǎo)致氣道通氣困難，此時(shí)應(yīng)再次插管。再次插管時(shí)喉?yè)p傷風(fēng)險(xiǎn)增加，如氣道黏膜受損、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉神經(jīng)麻痹、聲門(mén)區(qū)水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。8.2術(shù)后氣道功能障礙干預(yù)8.2.1對(duì)于全麻術(shù)后患者，為縮短麻醉蘇醒時(shí)間，應(yīng)密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，確保呼吸道通暢，給予適當(dāng)干預(yù)的措施應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：a)充分通氣和氧合支持；b)身體保溫；c)酌情藥物促醒（如拮抗劑等）；d)患者恢復(fù)自主呼吸后盡快拔出氣管插管。8.2.2疼痛的原因及減少疼痛的措施應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：a)疼痛原因：1)手術(shù)創(chuàng)面疼痛；2)插管所致疼痛。b)減少疼痛的措施：1)術(shù)前，應(yīng)與患者充分溝通，確?；颊咧椋瑴p少患者緊張情緒；2)術(shù)中，插管時(shí)，應(yīng)選擇合適型號(hào)的套管和器械，插管動(dòng)作快速輕柔；切口局麻藥阻滯鎮(zhèn)痛，手術(shù)操作精細(xì)微創(chuàng)；3)術(shù)后，定時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估病人疼痛程度（如應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表給予人文關(guān)懷緩解術(shù)后緊張焦慮。及時(shí)干預(yù)疼痛，必要時(shí)，應(yīng)給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛等。XX/TXXXXX—XXXX8.2.3拔管前可給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑，及時(shí)消除氣道黏膜水腫、舒張氣道，保持呼吸道通暢，避免誤吸發(fā)生。8.2.4對(duì)于合并有下氣道疾病的患者，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。另外，術(shù)后應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，包括但不限于以下內(nèi)容：a)控制術(shù)后哮喘發(fā)作的輔助治療：1)糖皮質(zhì)激素霧化吸入；2)支氣管舒張劑；3)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練；4)鎮(zhèn)痛治療；5)控制胃食管反流；6)拔管后氣道痙攣者采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。b)控制術(shù)后COPD惡化的輔助治療：1)使用抗菌藥物；2)糖皮質(zhì)激素霧化吸入；3)支氣管舒張劑（特別是長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑、長(zhǎng)效毒蕈堿拮抗劑）。c)控制術(shù)后肺氣腫惡化的輔助治療：1)使用抗菌藥物；2)糖皮質(zhì)激素霧化吸入。d)控制術(shù)后支氣管擴(kuò)張惡化的輔助治療：1)使用抗菌藥物；2)糖皮質(zhì)激素霧化吸入。8.2.5對(duì)于排痰不充分的患者，鼓勵(lì)采取包括但不限于以下的干預(yù)手段：a)盡早深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張；b)對(duì)于無(wú)法主動(dòng)有效咳嗽的患者，可采用ACT，通過(guò)物理或機(jī)械手段（包括呼吸訓(xùn)練、體位引流、叩背、排痰機(jī)、高頻胸壁振蕩等松動(dòng)氣道內(nèi)痰液向咽喉部移動(dòng)排出，以改變氣流，產(chǎn)生咳嗽或類(lèi)似咳嗽的效果；c)根據(jù)患者咳痰情況，給予祛痰藥物治療，必要時(shí)行支氣管鏡吸痰。8.2.6早期下床活動(dòng)可增加肺通氣，有利于肺及氣管內(nèi)分泌物的排出，減少術(shù)后肺炎、肺不張等的發(fā)生；減少壓瘡及下肢深靜脈血栓發(fā)生的可能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。8.2.7對(duì)術(shù)后氣道功能惡化風(fēng)險(xiǎn)較高的頭頸部手術(shù)患者，結(jié)束手術(shù)前建議采取但不限于以下措施：a)纖維支氣管鏡檢查氣道有無(wú)水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲等，并吸出陳舊性出血和上氣道分泌物；b)氣道通暢度不佳，影響術(shù)后自主呼吸者，必要時(shí)纖維支氣管鏡輔助下再次插管。8.3康復(fù)與護(hù)理8.3.1對(duì)于上氣道手術(shù)患者，特別是氣管切開(kāi)或喉切除的患者，術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是注意評(píng)估呼吸功能、監(jiān)測(cè)氧飽和度，觀察患者有無(wú)劇烈咳嗽、頻繁吞咽等；指導(dǎo)患者將口中分泌物吐出，必要時(shí)應(yīng)協(xié)助給予機(jī)械性吸引，保持呼吸道通暢。8.3.2術(shù)后體位護(hù)理術(shù)后待患者麻醉清醒后，可予以床頭抬高30°~45°,以利于減輕頭頸部組織充血、腫脹及疼痛，使膈肌下降、利于呼吸，同時(shí)分泌物易咳出、防止肺部感染。8.3.3氣道護(hù)理8.3.3.1呼吸訓(xùn)練術(shù)后根據(jù)患者病情指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸等。8.3.3.2體位引流術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑協(xié)助患者選擇相應(yīng)的體位進(jìn)行引流，體位引流過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察并詢(xún)問(wèn)患者胃部、頭部等有無(wú)不適癥狀。XX/TXXXXX—XXXX8.3.3.3背部叩擊對(duì)于術(shù)后不能有效咳嗽的患者，可進(jìn)行叩背，五指并攏成空杯狀，手腕有節(jié)奏地屈曲和伸展叩拍患者的胸背部，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開(kāi)始向上。應(yīng)避免叩擊創(chuàng)傷或外科手術(shù)部位，避開(kāi)骨突起（如鎖骨、椎骨）、乳房和心臟等部位。每日叩擊3次～4次。如患者明顯咳痰費(fèi)力或可聞及明顯痰鳴音時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑使用祛痰類(lèi)藥物進(jìn)行霧化吸入。8.3.3.4咳嗽訓(xùn)練術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，協(xié)助患者取坐位，指導(dǎo)其先進(jìn)行深而慢呼吸5次～6次，每次深吸氣后屏氣3s～5s，繼而縮唇、緩慢呼氣，身體前傾，進(jìn)行2次～3次短促而有力的咳嗽。8.3.3.5氣道內(nèi)吸引若術(shù)后患者出現(xiàn)氣道有分泌物、聞及痰鳴音而咳痰無(wú)效、懷疑誤吸、血氧飽和度顯著下降等情形，應(yīng)進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，宜淺吸引，若效果不佳則可深吸引。每次吸引應(yīng)在15s內(nèi)完成，連續(xù)吸引應(yīng)小于3次。吸引過(guò)程中應(yīng)觀察患者呼吸、面色、痰液顏色、性狀和量等，如有異常應(yīng)立即暫停吸引。8.3.3.6氣道濕化術(shù)后室內(nèi)溫度宜保持在25℃左右，必要時(shí)使用空氣加濕器保證濕度。對(duì)于氣管切開(kāi)或喉切除患者，術(shù)后可采取持續(xù)氣道濕化或間歇?dú)獾罎窕?，具體濕化方式應(yīng)根據(jù)病情、活動(dòng)度、呼吸道功能、痰液的顏色、性狀和量等因素綜合考慮。8.3.3.7氣道造口護(hù)理術(shù)后應(yīng)觀察患者氣道造口有無(wú)感染、敷料有無(wú)潮濕污染，如有紅腫、肉芽組織、滲出物、異常氣味及不適主訴，做好氣管造口換藥。8.3.4鼻腔沖洗功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔沖洗，沖洗液溫度以接近體溫為宜，宜控制在32℃~40℃。鼻腔沖洗過(guò)程中，應(yīng)觀察生命體征與不良反應(yīng)，若出現(xiàn)咳嗽、鼻出血、耳悶等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止沖洗。8.3.5預(yù)防出血窒息術(shù)后觀察患者切口滲血情況及口鼻腔分泌物、氣道內(nèi)痰液情況，鼓勵(lì)患者將口中分泌物吐出，以便觀察；觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，若短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多，且色澤鮮紅，提示有出血的可能，同時(shí)應(yīng)觀察患者是否伴隨胸悶、呼吸急促、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降呼吸困難及缺氧的征兆，如有氣道內(nèi)出血及窒息先兆，建立人工氣道，確保氣道通暢。8.3.6吞咽功能評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于口腔咽喉部手術(shù)患者，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行吞咽功能評(píng)估及訓(xùn)練。吞咽評(píng)估及訓(xùn)練前應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括相關(guān)病史、意識(shí)狀態(tài)、配合程度、認(rèn)知功能、交流能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔衛(wèi)生、呼吸功能、手術(shù)類(lèi)型和一般運(yùn)動(dòng)功能等。8.3.7飲食指導(dǎo)術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)類(lèi)型和吞咽功能狀況進(jìn)行飲食指導(dǎo)，一般選擇易消化、富含蛋白質(zhì)及維生素的食物，避免辛辣刺激堅(jiān)硬的食物，多食水果蔬菜，保持大便通暢。鼻飼患者要做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈途徑）方式補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)。8.3.8心理護(hù)理術(shù)后注意關(guān)注患者的心理健康狀況，尤其是術(shù)后言語(yǔ)功能障礙的患者，交流時(shí)應(yīng)給予足XX/TXXXXX—XXXX夠的時(shí)間，并結(jié)合患者病情與需求，提供所需的信息與幫助。對(duì)于有明顯焦慮、抑郁的患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，教會(huì)患者心理放松方法，如冥想、傾訴、深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。9患者教育9.1告知醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過(guò)集體或個(gè)體化宣教告知患者及家屬?lài)g(shù)期注意事項(xiàng)。a)向患者及家屬講解疾病的特點(diǎn)，緩解患者的焦慮、緊張情緒，使其理解并配合治療及護(hù)理措施；b)行氣管切開(kāi)術(shù)要告知患者新的呼吸方式的不適，鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽，排出氣道分泌物；c)告知患者正確的咳嗽、咳痰及呼吸訓(xùn)練的意義和方法，避免劇烈咳嗽；d)鼻咽通氣管攜帶者不可用力擤鼻、用力咳嗽，以免管道脫出；e)避免服用鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥；f)患者及時(shí)吐出口腔分泌物；g)患者不得離開(kāi)病區(qū)，家屬留院陪護(hù)。9.2自我主動(dòng)管理患者應(yīng)按照包括但不限于以下要求進(jìn)行自我主動(dòng)管理：a)患者要學(xué)會(huì)正確的咳嗽、咳痰及呼吸訓(xùn)練的方法，避免劇烈咳嗽；b)行氣管切開(kāi)術(shù)的患者深呼吸和咳嗽，排出氣道分泌物；c)存在窒息風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取半臥位臥床休息，減少活動(dòng)量和活動(dòng)范圍；d)做好口腔衛(wèi)生，勤漱口。9.3家屬協(xié)同患者家屬應(yīng)按照包括但不限于以下要求進(jìn)行協(xié)同管理：a)小兒患者需要家屬耐心安撫，盡量避免其哭鬧；b)全麻術(shù)后家屬協(xié)助患者30°以?xún)?nèi)半臥位，嘔吐時(shí)取頭偏向一側(cè)位或俯臥位；c)口咽、鼻術(shù)后患者及家屬?lài)?yán)密觀察傷口出血；d)行氣管切開(kāi)后，如短期內(nèi)不能拔管，應(yīng)向患者家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)說(shuō)明。9.4應(yīng)急處理應(yīng)準(zhǔn)備包含但不限于以下應(yīng)急情況的處理方式：a)準(zhǔn)備紙和筆，方便醫(yī)護(hù)與患者之間交流溝通；b)高窒息風(fēng)險(xiǎn)患者床旁準(zhǔn)備好氣道搶救用物，如吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管切開(kāi)包及氣管插管；c)突發(fā)的哮喘急性發(fā)作的搶救治療可采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑霧化吸入治療，必要時(shí)可給予靜脈糖皮質(zhì)激素治療。10常用藥物管理10.1糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)應(yīng)激調(diào)控具有重要的臨床意義，可減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，且具有咽喉及氣道黏膜保護(hù)作用，有效預(yù)防及改善咽喉及氣道的炎癥與水腫，糖皮質(zhì)激素包括全身性糖皮質(zhì)激素和ICS。圍術(shù)期常用給藥方式為靜脈和霧化吸入。a)常用靜脈制劑包括地塞米松、甲潑尼松龍等，應(yīng)注意全身激素易引起全身多系統(tǒng)的不良反應(yīng)；b)霧化吸入糖皮質(zhì)激素能改善AHR，利于清除氣道內(nèi)分泌物，提高肺功能，降低氣管插管后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低XX/TXXXXX—XXXX醫(yī)療費(fèi)用，也可用于術(shù)中突發(fā)的哮喘急性發(fā)作的搶救治療。霧化吸入制劑包括：丙酸倍氯米松，布地奈德，丙酸氟替卡松等。另外，霧化吸入ICS與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合能協(xié)同增效，是圍術(shù)期氣道管理的核心用藥。10.2氣道舒張劑氣道舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限。霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合ICS，相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用，且肺部并發(fā)癥更少。目前常用圍術(shù)期氣道舒張劑有2類(lèi)：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物。a)選擇性β2受體激動(dòng)劑：β2受體激動(dòng)劑主要作用于肺的β2受體，松弛支氣管平滑肌，增加肺活量，降低氣道阻力。在可用的支氣管擴(kuò)張劑中，β2受體激動(dòng)劑被列為一線藥物，是目前作用最強(qiáng)的氣道舒張劑，分短效和長(zhǎng)效兩類(lèi)β2受體激動(dòng)劑。1)短效β2受體激動(dòng)劑：代表藥物有沙丁胺醇和特布他林，能夠迅速緩解哮喘或支氣管痙攣急性發(fā)作期的癥狀，按需使用。沙丁胺醇是目前應(yīng)用最廣的β2受體激動(dòng)劑，吸人后起效迅速(1分鐘～5分鐘)，30分鐘～60分鐘作用達(dá)高峰，可持續(xù)4小時(shí)～6小時(shí)。特布他林對(duì)氣道β2受體選擇性較高，起效時(shí)間與沙丁胺醇類(lèi)似，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(4小時(shí)～6小時(shí))，支氣管擴(kuò)張效應(yīng)更強(qiáng)；2)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：代表藥物有福莫特羅、沙美特羅。作用持續(xù)12小時(shí)以上。常用于哮喘的預(yù)防和緩解期的治療。b)抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物可抑制迷走神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力從而舒張支氣管。其對(duì)支氣管的舒張作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。1)短效抗膽堿能藥物與短效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同舒張支氣管的作用，比單一使用支氣管舒張劑治療可更好的改善肺功能，降低住院率。圍術(shù)期通常使用的是吸入短效抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨，此藥極少?gòu)酿つの?，全身不良反?yīng)極輕微，因此，尤其適用于有心臟病和循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者。吸入5分鐘～10分鐘即產(chǎn)生作用，起效雖稍慢于β2受體激動(dòng)劑，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，30分鐘～90分鐘達(dá)到高峰，維持作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)～8小時(shí)；2)長(zhǎng)效抗膽堿能藥如噻托溴胺粉吸人劑等，作用長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，可以作為每日1次維持治療的氣道舒張劑，不用作支氣管痙攣急性發(fā)作的初始治療和搶救治療藥物。10.3腎上腺素腎上腺素能直接興奮腎上腺素能α、β受體產(chǎn)生效應(yīng)。對(duì)心臟β1受體的興奮，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排血量增加。通過(guò)興奮支氣管平滑肌β2受體能緩解支氣管痙攣，舒張支氣管，改善通氣功能，并抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放產(chǎn)生平喘效應(yīng)。對(duì)α受體興奮，可使皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。臨床主要用作過(guò)敏性休克、支氣管哮喘及心搏驟停的搶救用藥。a)對(duì)于圍術(shù)期發(fā)生的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，尤其是伴有嚴(yán)重的低血壓、心動(dòng)過(guò)速和支氣管痙攣者，除及時(shí)停止?jié)撛诘倪^(guò)敏原、高流量純氧通氣外，可及時(shí)靜脈注射小劑量腎上腺素；b)對(duì)于圍術(shù)期發(fā)生的支氣管痙攣或哮喘，盡早使用氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素，如病情嚴(yán)重，以上兩種藥物不能緩解，可考慮靜脈注射小劑量腎上腺素。根據(jù)患者的心率、心律和血壓及時(shí)調(diào)整滴速；c)伴有過(guò)敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.3mg～0.5mg；d)可用于年齡<50歲，無(wú)心血管疾病的重度哮喘發(fā)作患者。心律失常、心絞痛、高血壓等患者慎用。XX/TXXXXX—XXXX參考文獻(xiàn)[1]T/CNAS03-2019氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理[2]T/CNAS31-2023鼻腔沖洗護(hù)理技術(shù)[3]T/CNAS37-2023氣道凈化護(hù)理[4]王成碩等.耳鼻咽喉頭頸外科圍術(shù)期氣道管理專(zhuān)家共識(shí)[M].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2019,26(9),463-471.[5]車(chē)國(guó)衛(wèi),劉倫旭.加速肺康復(fù)外科,需要精準(zhǔn)治療嗎?[J].中國(guó)肺癌雜志,2017,20(08):549-554.[6]支修益,劉倫旭.中國(guó)胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南（2020版）[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2021,28(03):251-262.[7]車(chē)國(guó)衛(wèi),吳齊飛,邱源,等.多學(xué)科圍手術(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