病例討論-主動脈夾層-課件

病例討論醫(yī)學(xué)資料1病史

患者男，71歲，因“上腹痛1天”入院。1天前無誘因出現(xiàn)上腹痛，伴反酸、噯氣，惡心，無胸痛，心累、氣緊，無嘔吐、抽搐、大小便失禁等癥，持續(xù)約2小時后自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)心動過緩，心電圖示：III°AVB？病竇綜合征？醫(yī)學(xué)資料2入院急診復(fù)查ECG：竇性心律，HR82bpm。ST-T改變。白細(xì)胞計數(shù)13.6210^9/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率87.3%生化：鉀3.51mmol/LALT150IU/L、AST156IU/L淀粉酶783U/L，脂肪酶1258.0U/L肌鈣蛋白-T11.5ng/L，肌酸激酶同功酶MB質(zhì)量4.12ng/ml患者心率一度降低至30+次/分，急診以“病竇綜合癥？急性胰腺炎”收入心臟科。醫(yī)學(xué)資料3

患病以來精神欠佳，未進(jìn)食，大便未解，小便無特殊，體重?zé)o明顯變化。

既往高血壓病史20年，自服藥物控制，監(jiān)測情況不詳。吸煙30年，已戒15年，無嗜酒史。醫(yī)學(xué)資料4體格檢查

T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：101/57mmHg。

神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心肺無殊。腹平坦，柔軟，劍突下有壓痛無反跳痛，未觸及包塊，可聞及2次/分腸鳴。肝脾未觸及。雙下肢無水腫。醫(yī)學(xué)資料5實驗室檢查

入心內(nèi)科后復(fù)查WBC

13.710^9/L，ALT180IU/L、AST146IU/L，白蛋白28.0g/L，淀粉酶165U/L、脂肪酶1117.0U/L，肌紅蛋白169.20ng/ml，肌鈣蛋白-T23.9ng/L。酶學(xué)、電解質(zhì)、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明顯。

彩超示：1.膽囊壁沉積固醇；2.左腎囊腫胰腺未見明顯異常醫(yī)學(xué)資料6入院診斷1.急性胰腺炎？

2.急性肝功能損害

3.病竇綜合癥？

4.高血壓病

5.左腎囊腫醫(yī)學(xué)資料7診斷確立嗎？

討論：1、急性胰腺炎診斷確立嗎？支持點與不支持點分別有哪些？2、患者鑒別診斷有哪些？3、為進(jìn)一步明確診斷您認(rèn)為什么檢查是必要的？醫(yī)學(xué)資料82月14日腹部增強CT醫(yī)學(xué)資料92月14日腹部增強CT醫(yī)學(xué)資料102月14日腹部增強CT醫(yī)學(xué)資料112月14日腹部增強CT醫(yī)學(xué)資料12全腹CT報告

胰腺形態(tài)大小正常，密度未見異常，胰頭周圍脂肪間隙稍顯模糊，請結(jié)合臨床及實驗室檢查。平掃示肝實質(zhì)內(nèi)可見條索狀高密度影，性質(zhì)？膽囊增大，囊壁稍顯增厚，囊內(nèi)可見稍高密度影，為膽汁粘稠？其它？雙腎囊腫。左腎稍縮小。掃及腹主動脈壁鈣化，腹主動脈夾層伴附壁血栓形成。前列腺鈣化。雙側(cè)胸膜增厚，雙肺下葉胸膜下部分肺組織實變。醫(yī)學(xué)資料13診斷：胰腺炎?or其他？主動脈夾層醫(yī)學(xué)資料142月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料152月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料162月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料172月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料182月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料192月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料202月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料212月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料22

2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建醫(yī)學(xué)資料23夾層動脈瘤CT增強掃描急診報告

@@主動脈夾層，從主動脈弓至腹主動脈分叉處，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左側(cè)，假腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)散在低密度血栓影，可見內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，初始破口位于主動脈峽部，寬約1.3cm，腹腔干近段夾層，腹腔干近端管腔變窄，顯示欠清，腸系膜上動脈及右腎動脈發(fā)自真腔，右腎動脈近端見少許鈣化灶，左腎動脈發(fā)自假腔，左腎動脈期強化較右腎略差，門脈期強化尚可，左側(cè)髂總動脈近段夾層累及，可見真假腔顯示，主動脈弓上三大分支未見夾層累及，主動脈弓至腹主動脈壁散在多發(fā)鈣化灶。雙側(cè)髂總動脈散在少許附壁血栓影。請結(jié)合臨床。

雙肺散在斑片影、小結(jié)節(jié)影及條索影，多系感染，右肺上葉見少許鈣化灶。

雙側(cè)少量胸腔積液，鄰近雙肺部分壓迫性實變不張。

心臟略增大，縱隔及雙肺門散在鈣化灶。

肝臟形態(tài)失常，邊緣不整，散在條狀鈣化灶，血吸蟲性肝硬化？肝內(nèi)膽管局部輕度擴張，膽囊增大，膽囊周圍少量積液。請結(jié)合其它檢查明確。

雙腎散在大小不等的低密度影，囊腫可能，其它待排。

十二指腸降段內(nèi)側(cè)小憩室可能。

前列腺內(nèi)散在少許鈣化灶。醫(yī)學(xué)資料24上腹痛的鑒別診斷消化系統(tǒng)心臟胸膜及肺

醫(yī)學(xué)資料25心源性腹痛

由心臟疾病所引起的腹痛稱為心源性腹

痛。老年人心源性腹痛較容易發(fā)生誤診

或漏診，常被誤診為急性膽囊炎、急性

胃腸炎、肝炎、胃痙攣、胃穿孔、急性胰腺炎等。

因此，老年人出現(xiàn)腹痛時，特別是有心臟病史的人，應(yīng)考慮心臟疾患的可能性，需及時進(jìn)行心電圖檢查，以免誤診。醫(yī)學(xué)資料26心包積液：積液壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易被誤診為肝炎、胃炎等

擴張性心肌?。捍瞬“轶w循環(huán)淤血，肝脾腫大、肝被膜緊張等引起腹痛，易誤診為胃炎、膽囊炎主動脈夾層：此病可影響腹腔臟器的供血，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，出現(xiàn)酷似急腹癥表現(xiàn)，易誤診為急性胃腸炎或胰腺炎

心源性腹痛醫(yī)學(xué)資料27心肌梗塞：特別是下壁心梗，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁的表面。當(dāng)心肌缺血、缺氧時，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛、嘔吐、腹瀉等，易誤診為膽囊炎、胃穿孔、急性胃腸炎

心包炎：心臟壁層下膈神經(jīng)被炎癥侵襲至膈胸膜時，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎

心源性腹痛醫(yī)學(xué)資料28主動脈夾層

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。醫(yī)學(xué)資料29臨床表現(xiàn)胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。

休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。醫(yī)學(xué)資料30臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，可表現(xiàn)一時性腦缺血,甚至腦卒中。肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如果血腫發(fā)生在主動脈的近端，可引起主動脈瓣的相對關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時主動脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。醫(yī)學(xué)資料31治療治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。醫(yī)學(xué)資料32（一）緊急治療

①止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。②補充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。③降壓：對合并有高血壓的病人（可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴25～50μg/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。）血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征。（其它藥物如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.5～2mg每4～6小時肌注也有效。此外，也可用拉貝洛爾，它具有α及β雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。）注意：合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療。對血壓不高者，也不應(yīng)用降壓藥，但可用普奈洛爾減低心肌收縮力。醫(yī)學(xué)資料33（二）鞏固治療

對近端主動脈夾層、已破裂或瀕臨破裂的主動脈夾層，伴主動脈瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對緩慢發(fā)展的及遠(yuǎn)端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于100～120mmHg。醫(yī)學(xué)資料34傳統(tǒng)主動脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford分型和Debakey分型．醫(yī)學(xué)資料35（三）手術(shù)治療

StanfordA型（相當(dāng)于DebakeyI型和II型）需要外科手術(shù)治療。DebakeyI型手術(shù)方式為升主動脈+主動脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。DebakeyII型手術(shù)方式為升主動脈人工血管置換術(shù)。如果合并主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈受累，同時需做主動脈瓣置換術(shù)和Bentall's手術(shù)。醫(yī)學(xué)資料36（四）介入治療

StanfordB型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)資料37

診斷及治療計劃

1診斷：B型主動脈夾層急性期，破口在后半弓，范圍涉及整個胸腹主動脈，部分大分枝開口受累；伴主動脈弓部分枝畸形。病情危重預(yù)后不良，具有手術(shù)指征（覆膜支架主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)），手術(shù)為搶救性質(zhì)，修復(fù)夾層原發(fā)破口，緩解癥狀降低風(fēng)險而非根治。2處理：完善術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)學(xué)資料38急性主動脈綜合癥：綜述概要Acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection,intramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulcer.急性主動脈綜合征包括：主動脈夾層、壁內(nèi)血腫和有癥狀的主動脈（粥樣斑塊）潰瘍醫(yī)學(xué)資料39常見并發(fā)癥

Propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.。夾層可能從破裂口原處及相關(guān)分支向遠(yuǎn)端及近端發(fā)展，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥如：低灌注綜合癥、心包填塞、主動脈關(guān)閉不全醫(yī)學(xué)資料40危險因素CommonpredisposingfactorsintheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)werehypertensionin72%ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%國際主動脈夾層官方記錄（IRAD）顯示，最常見的危險因素為高血壓，占病例的72％；其次為動脈粥樣硬化，占31％；心臟手術(shù)史，占18％醫(yī)學(xué)資料41青年患者危險因素Analysisoftheyoungpatientswithdissection(,40yearsofage)revealedthatyoungerpatientswerelesslikelytohaveahistoryofhypertension(34%)oratherosclerosis(1%),butweremorelikelytohaveMarfansyndrome,bicuspidaorticvalve,and/orprioraorticsurgery針對年輕患者的分析顯示年輕患者（<40歲）較少有高血壓病史（僅占34％）及動脈粥樣硬化史（1％），更可能有馬凡氏綜合征史、主動脈瓣雙瓣畸形和（或）主動脈手術(shù)史。

醫(yī)學(xué)資料42影像學(xué)檢查Uponadmissionintheemergentsettingtransthoracicechocardiography(TTE)isusefulinidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeAdissectioninpatientswithshock.在緊急情況下，經(jīng)食管超聲心動圖是明確近端主動脈夾層的有效方法，因此也能確診合并休克的A型主動脈夾層患者。醫(yī)學(xué)資料43TOE的優(yōu)缺點

limit

：invisualisingthedistalascending,transverse,anddescendingaortasinasubstantialnumberofpatients.Conversely，transoesophagealechocardiography(TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.

局限性：經(jīng)食管超聲心動圖對診斷升主動脈遠(yuǎn)端、主動脈弓、降主動脈處的病灶作用十分有限醫(yī)學(xué)資料44TOE的優(yōu)缺點

Merit：1.transoesophagealechocardiography（TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.Althoughoesophagealintubationisrequired,TOEcanbeperformedatthebedsidewithimmediateresults.優(yōu)點：1經(jīng)食管超聲心動圖對包繞整個胸主動脈的動脈夾層有相當(dāng)?shù)脑\斷價值。能夠在床邊急診進(jìn)行，并能快速得出結(jié)論。當(dāng)超聲提示兩個管腔被搏動的血管內(nèi)膜分隔，診斷即可確立醫(yī)學(xué)資料45TOE的優(yōu)缺點Merit2variantsofacuteaorticsyndromessuchasIMHandatheroscleroticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity優(yōu)點

2.急性主動脈綜合征的其他類型如：主動脈壁內(nèi)血腫，貫通型主動脈潰瘍等也可以被敏感、特異地區(qū)別開來

醫(yī)學(xué)資料46CT檢查的優(yōu)缺點優(yōu)點：能評估主動脈病變的范圍，并能了解內(nèi)臟動脈、髂動脈有無累及。CT的平均靈敏性達(dá)到95％，特異性介于87–100%之間。缺點：需要碘造影劑（有腎毒性）、存在10–15mSv輻射危險、不能評估主動脈的功能缺損

醫(yī)學(xué)資料47MRI的優(yōu)缺點缺點：有一定限制。尤其在急診情況下。此外，MRI不適合幽閉恐怖癥、起搏器植入后、動脈瘤夾閉術(shù)后或有其他金屬植入的患者。優(yōu)點精確度高醫(yī)學(xué)資料48介入性檢查？盡管在1970－1980期間，逆行主動脈X線造影術(shù)是疑似主動脈夾層患者首選的診斷方法，但現(xiàn)在，鑒于非侵入性體層顯影技術(shù)更優(yōu)越、更安全，經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)已很少用于診斷。盡管相關(guān)冠脈疾病的發(fā)生率為25%，但在缺乏血管重建能夠改善主動脈術(shù)后患者的預(yù)后的情況下，仍無法證明冠脈造影術(shù)對患者有益。醫(yī)學(xué)資料49有前景的生化檢查circulatingsmoothmusclemyosinheavychainprotein,aproteinthatisreleasedfromdamagedaorticmedialsmoothmuscleandelevatedintheearlyhoursofacuteaorticdissection.Additionalbiochemicalmarkerssuchasacutephasereactants,Creactiveprotein,fibrinogen,solubleelastinfragmentsandD-dimer

arealsobeingstudied醫(yī)學(xué)資料50治療方法：內(nèi)科？OR外科？急性升主動脈夾層必需行急診手術(shù)修補主動脈根部，重建升主動脈和主動脈弓，以期改善預(yù)后。相反，降主動脈夾層除非存在夾層持續(xù)進(jìn)展、劇烈疼痛、臟器缺血、夾層破裂出血，否則主張藥物保守治療醫(yī)學(xué)資料51初步治療在初期，治療的目的是使血壓正常，降低左室射血量（dP/dt），可以使用β受體阻滯劑，使血壓降至能維持充足腦、心、腎灌注的最低范圍。對大多數(shù)病人而言，使收縮壓維持在100–120mmHg，心率維持在60bpm是可行的。對于哮喘、心動過緩、有心衰跡象而不適合β受體阻滯劑的患者，血管擴張劑和短效CCB是頗有價值的選擇。醫(yī)學(xué)資料52初步治療對于表現(xiàn)為低血壓甚至正常血壓的患者，要考慮到可能因出血和/或心包積血而導(dǎo)致的血容量減少。在急診斷層掃描前行（經(jīng)食道）插管（超聲心動圖）檢查以明確診斷并緊急處理，此類患者可能從中獲益。醫(yī)學(xué)資料53問題如果出現(xiàn)并發(fā)癥：心包積血是否需心包穿刺？醫(yī)學(xué)資料54一旦心包填塞確診，在手術(shù)前進(jìn)行心包穿刺術(shù)反而有害無益，因為減壓可能減少壓迫的止血作用，導(dǎo)致更嚴(yán)重心包出血及心包填塞。

醫(yī)學(xué)資料55近端夾層的治療方法急性近端夾層（StanfordA型或DeBakeyI和II型）因易于發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥而需要急診手術(shù)治療。單純的內(nèi)科保守治療24小時及48小時的死亡率分別接近于20％和30％。外科治療能夠避免一些致死性并發(fā)癥如：主動脈破裂，卒中，臟器缺血，心包填塞和循環(huán)衰竭。經(jīng)過50年的發(fā)展，手術(shù)主要是切除破口，封閉所有通向夾層假腔的可能路徑，通過植入人造血管重建主動脈，重建（或不重建）冠脈。此外，對主動脈功能受損的患者要通過主動脈瓣修補術(shù)或置換術(shù)重建主動脈瓣功能。醫(yī)學(xué)資料56遠(yuǎn)端（B型）主動脈夾層的治療

目前，單純降主動脈夾層（StanfordtypeBorDeBakeytypeIII）的患者更傾向于保守治療，并為短期內(nèi)的血管重建術(shù)如血管內(nèi)支架成形術(shù)做準(zhǔn)備。治療藥物首先為血流動力穩(wěn)定劑、β受體阻滯劑和血管擴張劑，使收縮壓穩(wěn)定在120mmHg，其次可以使用嗎啡止痛。一旦病情穩(wěn)定，可改用口服β受體阻滯劑或降血壓藥物維持治療，并每6月進(jìn)行影像學(xué)和臨床評估以密切隨訪。在