病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

一、監(jiān)控組織

（-）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主

要職責：

1.負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2.對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3.對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4.對病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見。

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，三至四名高年資主治

及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室本科

室病歷質(zhì)量，主要職責：

1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標；

2.對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3.對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。

二、病歷書寫規(guī)范

（-）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有

關要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為

A4開紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過

后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應按要求設計打印，不

得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供

的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內(nèi)

容記錄屬實，患者或家屬簽字，年月日"，或蓋有同等字樣的章。

（五）電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】

24號）的相關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)

量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標

準等有關內(nèi)容的教學課程。

2.各科室由教學秘書或主管醫(yī)師對新入科室的實習生、進修生、研究生等講

解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3.醫(yī)院每年組織一至二次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)

量，使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵?？剖覒訌姴v形式過

程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等

內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病

歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。

在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病

歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在二十四小時內(nèi)填寫出院（死

亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否

齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分,

確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相

關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順利整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將

合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3.科室病歷質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并

糾正。

4.科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工

作。

5.醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)

定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1.醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師二至三人，任病案室專職“病

案質(zhì)控員”，兼職或脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考

核工作。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也

有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由

病案室負責報考勤。

2.病案室控制人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題填寫在病

案檢查通知單上，科室醫(yī)師在接到病案檢查通知單后，應在三個工作日內(nèi)完善，

病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總

終末病案質(zhì)控情況并及時通報。

3.各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷。對自查中存在問

題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

4.病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）病歷質(zhì)量控制流程圖

涔格三級工程師負責制合格病歷

住院病歷-------------?出科------>送病案室（檢查、評定等級）

質(zhì)控醫(yī)師］L1?格

科室自簽字

質(zhì)控護師」

昂當科室%善