中國急診高血壓診療共識講解課件

高血壓急癥中國急診高血壓診療

專家共識第1頁高血壓急癥診治策略●高血壓急癥定義●高血壓急癥表現(xiàn)●高血壓急癥病情評定●

高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)●高血壓急癥相關(guān)疾病治療第2頁高血壓急癥診治策略高血壓急癥定義

普通180/120mmHg以上原發(fā)或繼發(fā)性高血壓患者，在高血壓病程中因一些誘因使血壓急劇升高造成心、腦、腎等主要臟

器損害第3頁大多數(shù)高血壓急癥患者血壓突然、顯著升高，甚至收縮壓常超出240mmHg

或舒張壓超出140mmHg;但高血壓急癥定義并不明確包含血壓絕對水平。高血壓急癥也可見于并不太顯著血壓升高，如并發(fā)于妊娠，

一些急性腎小球腎炎，如不及時控制血壓，可能危及生命。當(dāng)合并心肌梗死、急性腦血管病、急性肺水腫、主動脈夾層時，即使血壓中度升高，也視為高血壓急癥。對于血壓>220/140mmHg

者，無臨床癥狀也應(yīng)該按照高血壓急癥對待。高血壓急癥診治策略主要臟器損害血壓急劇升高高血壓急癥定義急性肺水腫主動脈夾層第4頁高血壓急癥診治策略常見高血壓急癥急性腦卒中

急性心力衰竭

急性冠脈綜合征高血壓腦病

急性主動脈夾層

子癇前期和子癇血壓顯著升高，但不伴心、腦、腎等主要靶器官功效損害——高血壓亞急癥，均屬于高血壓危象第5頁高血壓急癥診治策略高血壓急癥常見表現(xiàn)加劇性惡性高血壓(accelerated

-malignant

hypertension)舒張壓常>140

mmHg

,伴眼底乳頭水腫、出血、滲出，患者可出現(xiàn)頭痛、

嘔吐、嗜睡、迷糊、失明、少尿甚至抽搐昏迷等。血壓顯著升高并有腦、

心、

腎等嚴(yán)重病變及其它緊急情況如高血壓腦病、腦卒中、顱

外

傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性

動脈夾層、急性腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、術(shù)后高血壓、嚴(yán)重?zé)齻?、子癇等。

會伴有對應(yīng)疾病表現(xiàn)，如噴射樣嘔吐、肢體活動障礙、胸痛、

呼吸困難、無

尿

、心

律

失

常、發(fā)燒、抽搐等。

第6頁高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)急性腦卒中腦梗死：失語，面舌癱，偏身感覺障礙，肢體偏癱，意識障礙，癲痛樣發(fā)作腦出血：頭痛,噴射性嘔吐，可伴有不一樣程度意識障礙、偏癱、失語，動態(tài)起病，常進(jìn)行性加重蛛網(wǎng)膜下腔出血：猛烈頭痛、惡心、嘔吐，頸背部疼痛，意識障礙，抽擂，偏癱，失語，腦膜

刺激癥(包含頸強直、Kemig征和Brudzinski征陽性)急性心衰呼吸困難、發(fā)紂、咳粉紅色泡沫樣痰等，查休可見肺部噯音、心臟擴充、心率增快、奔馬律等急性冠脈綜合征急性胸痛、胸悶；放射性肩背痛、咽部緊縮感、煩躁、出汗、心悸，心電圖(ECG)有缺血

表現(xiàn)；心肌梗死患者可出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)識物陽性主動脈夾層撕裂樣胸痛，包括血管范圍不一樣可有對應(yīng)臨床表現(xiàn)，如伴有周圍脈搏消失，可出現(xiàn)少尿、無尿高血壓腦病子痛前期和子病急性發(fā)作猛烈頭痛、惡心及嘔吐，意識障礙(意識含糊、嗜睡、甚至昏迷),常見進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變孕婦在妊娠20周到分挽后第一周之間血壓升高、蛋白尿或水腫，可伴有頭痛、頭暈、第視高血壓急癥診治策略高血壓急癥常見表現(xiàn)高血壓急癥診治策略高血壓急癥病情評定病情評定輔檢體征癥狀病史第8頁高血壓用藥情況、血壓控制情況引發(fā)血壓急劇升高誘因：①

停用降壓治療；②急性感染；③急性尿漪留；④急慢性疼痛；⑤

服用擬交感毒性藥品(可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命);⑥驚慌發(fā)作；⑦

服用限制降壓治療效果藥品(非笛體類消炎藥、胃黏膜保護劑)高血壓急癥診治策略高血壓急癥病情評定病情

評定輔檢癥狀病史體

征第9頁經(jīng)過特異性癥狀評定判定有沒有潛在主

要靶器官損傷高血壓急癥診治策略高血壓急癥病情評定病情

評定癥狀病史體征輔

檢第10頁①平臥及站立兩種姿勢血壓，評定有沒有容量不足；②雙側(cè)上臂血壓，評定有沒有主動脈夾層可能；③眼底鏡檢，假如有新發(fā)出血、滲出、視神經(jīng)乳

頭水腫情況存在則提醒高血壓急癥；④

心血管方面檢驗應(yīng)側(cè)重于有沒有心力衰竭存在，如頸靜脈怒張、雙肺濕暇音、病理性第三心音或

奔馬律等；⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢驗應(yīng)該注意評定意識狀態(tài)、腦膜刺激

征、視野改變及病理征等。第11頁高血壓急癥診治策略癥狀輔檢高血壓急癥病情評定病情

評定體征病史依據(jù)病情選擇：心肌損傷標(biāo)識物，心肌酶學(xué)，血尿鈉肽

(BNP或NTpro-BNP),

血氣分析，胸部X

線或CT、核磁共振(MRI),超聲心動圖，

頭部CT、MRI,

腎上腺CT

或MRI,

血

尿

兒荼酚胺等檢驗常規(guī)檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化(肝腎功效、電解質(zhì))和心電圖高血壓急癥診治策略高血壓急癥病情評定病情

評定輔檢病史體征癥狀第12頁①

影響短期預(yù)后臟器受損表現(xiàn)：

肺水腫、

胸痛、抽擂及神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙等；②基礎(chǔ)血壓值：經(jīng)過了解基礎(chǔ)血壓能夠反

應(yīng)血壓急性升高程度，以評定對臟器損害

存在風(fēng)

險

；③急性血壓升高速度和連續(xù)時間：血壓遲

緩升高和(或)連續(xù)時間短嚴(yán)重性較小，

反高血壓急癥診治策略高血壓急癥病情評定正病情

評定輔檢癥狀病史第13頁高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)注意事項△高血壓急癥診治策略血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)

藥品選取標(biāo)準(zhǔn)治療

標(biāo)準(zhǔn)第14頁初步診療為高血壓急癥患者應(yīng)及時給予緊急有效降壓治療，給予靜脈降壓藥品，依據(jù)臨床情況選擇單藥或聯(lián)合使用，預(yù)防或減輕靶器官深入損害，同時去除引發(fā)血壓急性升高可逆臨床情況或誘因，在短時間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率。降壓應(yīng)遵照快速平穩(wěn)降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥品標(biāo)準(zhǔn)?；A(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)注意事項治療時需要個體化；通常需靜脈給藥，宜短半衰期藥品為主；應(yīng)注意可能引發(fā)不可控低血壓出現(xiàn)；加強普通治療：吸氧、平靜休息、心理護理、監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。高血壓急癥診治策略高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療第15頁高血壓急癥診治策略高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)不一樣靶器官損害，個體化，有節(jié)奏有目標(biāo)地降低血壓第一目標(biāo)：30-60min

將血壓降低到一個安全水平，安全水平應(yīng)依據(jù)患者詳細(xì)情況決定。除特殊情況，提議第1-2小時使平均動脈血壓快速下降但不超出25%。應(yīng)充分認(rèn)識血壓本身調(diào)整，如血壓急驟降低有時可致組織灌注不足和(或)梗

死

。第二目標(biāo)：降速，加口服，減靜脈。提議給予降壓治療后2-6h

將血壓降至約160/100mmHg。

血

壓

控

制

節(jié)

奏

和

降

壓

目

標(biāo)

床情況穩(wěn)定，在后24-48h逐步降低血壓到達(dá)正常水平。

藥品選取標(biāo)準(zhǔn)對于多數(shù)高血壓急癥，通常需連續(xù)靜脈用藥，遵照個體化以及依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓標(biāo)準(zhǔn)，快速平穩(wěn)降壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑根本標(biāo)準(zhǔn)。高血壓急癥治療早期不宜使用強利尿劑降壓，除非有心力衰竭或顯著體液容暈負(fù)荷過分。第16頁高血壓急癥相關(guān)疾病治療嗜鉻細(xì)胞瘤子癇和子癇前期圍手術(shù)期高血壓急性冠脈綜合征主動脈夾層急性腦卒中高血壓腦病高血壓急癥診治策略急性心力衰竭

第17頁高血壓急癥相關(guān)疾病治療在確保臟器足夠灌注前提下，快速將主動脈夾層患者

血壓降低并維持SBP在100-120mmHg,心率控制在≤60

次/min。藥品推薦用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯

劑如地爾硫革控制心室率，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉

貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥品控制血壓達(dá)標(biāo)

主動脈夾層高血壓急癥診治策略第18頁高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關(guān)疾病治療急性缺血性腦卒中急性出血性腦卒中急性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦卒中第19頁高血壓急癥相關(guān)疾病治療準(zhǔn)備溶栓者或給了其它急性再濯注十預(yù)辦法時，需

要靜脈降壓，將BP降至180/110mmHg

以下。不準(zhǔn)備

溶栓急性缺血性卒中24h

內(nèi)降壓治療則需慎重。對于大面積腦梗死患者，管控目標(biāo)應(yīng)顧及顱腦外科

手術(shù)；個別顱骨切除減壓術(shù)前，管控目標(biāo)≤180/100

mm

Hg;術(shù)后8h內(nèi)，管控目標(biāo)SBP為140~160

mmHg。降壓藥品可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉

地爾。高血壓急癥診治策略第20頁高血壓急癥相關(guān)疾病治療對SBP在150-220mmHg且沒有急性降壓治療禁忌證腦出血患者，急性期降低SBP到140mmHg是安全。對SBP>220mmHg腦出血患者，連續(xù)靜脈輸注降壓藥品

進(jìn)行強化降壓，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓可能是比較合理辦法。降壓藥品可選擇快速降壓、平穩(wěn)可控且不增加顱內(nèi)壓

藥品，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。高血壓急癥診治策略第21頁尚無最正確血壓控制目標(biāo)值，參考患者發(fā)病前基礎(chǔ)血

壓來修正目標(biāo)值，高于基礎(chǔ)血壓20%左右，防止低血

壓。動脈瘤處理前將SBP

控制在140-160mmHg是合理。尼卡地平、烏拉地爾等能夠用蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性

血壓控制。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關(guān)疾病治療第22頁高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1h

內(nèi)

將SBP降低20%-25%,血壓下降幅度不可超出50%。降壓藥品選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平。硝普鈉因可能引發(fā)顱內(nèi)壓升高，使用時需要愈加慎重。顱內(nèi)壓顯著升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥品。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關(guān)疾病治療第23頁高血壓急癥引發(fā)急性左心力衰竭，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和降低充血，應(yīng)靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數(shù)小時應(yīng)快速降壓，降壓幅度在25%以內(nèi)，推薦血管擴張劑聯(lián)合利尿劑治療。藥品推薦硝酸酷類、硝普鈉、烏拉地爾。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關(guān)疾病治療第24頁對千普通ACS患者，治療目標(biāo)提議<130/80mmHg,DBP>60mm

Hg,平均動脈壓降至60-100mmHg,遵

照

高血壓急癥總體降壓節(jié)奏。需個體化制訂降壓目標(biāo)值，尤其是老年人群。藥品推薦首選硝酸酣類如硝酸甘油，可聯(lián)合應(yīng)用β受

體阻滯劑。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關(guān)疾病治療第25頁高血壓急癥相關(guān)疾病治療年紀(jì)≥60歲圍術(shù)期高血壓患者，血壓控制目標(biāo)<150/90mmHg;年紀(jì)<60歲圍木期高血壓患者，血壓

控制目標(biāo)<140/90mmHg。糖尿病和慢性腎病圍木期高血壓患者，血壓控制目標(biāo)<140/90

mm

Hg。術(shù)中血壓波動幅度不超出基礎(chǔ)血壓30%藥品推薦短效p

受體阻滯劑(艾司洛爾)、烏拉地爾

等。高血壓急癥診治策略第26頁子病前期患者，需降低血壓≤160/110mm

Hg。孕婦并發(fā)器官功效損傷，則血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg,

不可低于130/80mmHg。首選拉貝洛爾、肼屈嗪。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關(guān)疾病治療子癇和子癇前期第27頁嗜絡(luò)細(xì)胞瘤降壓和術(shù)前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選取硝普鈉，假如存

在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用

β受體阻滯劑。術(shù)前24h血壓<160/90mmHg,

不低于80/45mmHg。高血壓急癥診治策略高血壓急癥相關(guān)疾病治療第28頁最初6-8h降壓水平不超出25%,在隨即24-48h,血壓可深入降低。首選拉貝洛爾、硝普鈉，可選取艾司洛