醫(yī)院培訓(xùn)課件：《加速康復(fù)外科的營養(yǎng)管理》

加速康復(fù)外科的營養(yǎng)管理

交流內(nèi)容一、加速康復(fù)外科概述

二、加速康復(fù)醫(yī)療與醫(yī)改新政

三、營養(yǎng)支持在加速康復(fù)外科中的作用

四、對臨床營養(yǎng)科的再認(rèn)識加(快)速康復(fù)外科Fasttracksurgery（FTS）采用有循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的創(chuàng)傷應(yīng)激、生理、心理及營養(yǎng)等問題，從而使病人達(dá)到加速康復(fù)為目的的綜合治療方法（整合醫(yī)療）。

是精益醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手與推手！

一、加速康復(fù)外科概述FTS的國際先驅(qū)者KehletHetal2001年提出丹麥哥本哈根WllmoreDW,KehletH.Recentadvances；Managementofpatlentsinfasttracksurgery,BMJ2001;322473-476.黎介壽教授，中科院院士，與黎敖、黎磊石并稱黎氏三兄弟，原南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所所長、常務(wù)副院長

在國內(nèi)最早提出“加速康復(fù)外科”新理念，為國內(nèi)加速康復(fù)外科的鼻祖。黎介壽國內(nèi)先驅(qū)者國內(nèi)最早的實踐者江志偉

教授，南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所臨床營養(yǎng)病區(qū)主任。

在黎介壽院士指導(dǎo)下，他最早正式在國內(nèi)提出“加速康復(fù)外科”新理念，他還聯(lián)合機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)，開創(chuàng)國內(nèi)外加速康復(fù)外科的先河。

？單純直腸癌手術(shù)住院天：2007=5；2013=3；2016=1-25大出發(fā)點(diǎn)減少術(shù)后并發(fā)癥、減少應(yīng)激；促進(jìn)病人盡快康復(fù)；縮短住院時間（有利于雙向轉(zhuǎn)診）；節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；促進(jìn)腸功能恢復(fù)；！??！事前預(yù)防，優(yōu)于事后補(bǔ)救遵循原則進(jìn)展及現(xiàn)狀加速康復(fù)已在許多擇期手術(shù)病人中應(yīng)用并取得了成功；其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功，術(shù)后48h病人就可出院；病名術(shù)后住院天數(shù)結(jié)腸切除1--3乳腺部分切除1膽囊切除80%=當(dāng)天髖關(guān)節(jié)置換3--4前列腺切除1--2肺葉切除1--2團(tuán)隊參與人員工作主要內(nèi)容實施過程三階段及應(yīng)考慮的事項術(shù)前腸道準(zhǔn)備禁食時間口服碳水化合物麻醉用藥放置鼻胃管減壓術(shù)前護(hù)理術(shù)中切口腹腔引流術(shù)中保溫輸液控制術(shù)后術(shù)后止痛術(shù)后抗生素早期飲水及進(jìn)食早期下床活動早期拔除腹腔引流管早期拔除導(dǎo)尿管加速康復(fù)外科“五駕馬車”1、營養(yǎng)：檢測與改善病人術(shù)前營養(yǎng)，打好基礎(chǔ)。2、護(hù)理：術(shù)前護(hù)理教育、心理輔導(dǎo)，爭取積極配合3、心肺：檢查心、肺功能，并采取吹氣球、上臺階等方式予以強(qiáng)化4、應(yīng)激：采用局麻+微創(chuàng)術(shù)等手法，盡可能減少手術(shù)應(yīng)激與創(chuàng)傷等5、康復(fù)：盡早下床活動，減少瘦體組織丟失、促進(jìn)血液循環(huán)營養(yǎng)不良對病人(臨床)的8大影響1

抵抗力↓致感染風(fēng)險↑2

并發(fā)癥↑6

病人隱性費(fèi)用(陪護(hù))↑4

病人住院日延長8

感染風(fēng)險↑、死亡率↑3

修復(fù)力↓、傷口愈合延緩7

對家庭的影響增多5

住院費(fèi)用增加營養(yǎng)不良簡易識別營養(yǎng)不良凡存在以上情況者，均需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。怎么辦？請營養(yǎng)會診1膳食調(diào)查：攝食量不足、偏食、禁食2體格檢查：W短期下降明顯、BMI低于正常、皮脂厚度不足、肌肉出現(xiàn)萎縮3生化檢查：EN%、RBC、HB、ALB及PA等指數(shù)低于正常。4消耗性疾?。褐卸燃耙陨蠠齻?、重癥肺病、高熱、手術(shù)、癌癥等。二、加速康復(fù)醫(yī)療與醫(yī)改新政分級診療促進(jìn)臨床營養(yǎng)大發(fā)展分級診療制度的進(jìn)一步推進(jìn)，將預(yù)示著：

三級醫(yī)院大擴(kuò)張時代終結(jié)，從現(xiàn)在的大小病種兼收并蓄變成專注疑難危重癥。要求：九成病人不出縣《十堰市分級診療實施辦法》十政辦發(fā)〔2016〕111號2016年底全面啟動分級診療制度建設(shè)；縣域內(nèi)就診率達(dá)88%左右。2017年服務(wù)分工體系協(xié)作機(jī)制基本形成；縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右。2020年分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制健全并有序開展。大病不出縣。！縣醫(yī)院的發(fā)展機(jī)遇即將到來重、急癥病人普通病人及慢性病人需要臨床營養(yǎng)治療的病人增加且集中。分級診療對三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)的結(jié)果：結(jié)果不同危重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率：★住院患者=40-50%；★老年患者=50%；★呼吸道疾患=45%；★炎性腸病=50%；★

惡性腫瘤=85%；★ICU、CCU=40-100%；營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率對比無并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥總體無營養(yǎng)不良88（2513）7（194）5（141）100(2848)營養(yǎng)不良69（903）17（226）14（183）100(1312)（注：國家級三甲評審組長提供的數(shù)據(jù)）

P＜0.001無并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥無營養(yǎng)不良6.9±0.1(2400)11.1±0.4（180）10.8±0.5（117）營養(yǎng)不良8.6±0.2（844）10.9±0.4（181）12.8±0.4（147）Notat-riskNoComplicationversusallothergroups:

foreach

P＜0.0001

住院時間與營養(yǎng)不良的關(guān)系市場趨勢為眾歸所望醫(yī)生：加速康復(fù)醫(yī)療與聯(lián)合診療的需要；患屬：療效好，時間短，費(fèi)用(隱性)低等；營養(yǎng)師：有效果，有收入，達(dá)到醫(yī)患及醫(yī)院認(rèn)可；醫(yī)院：加大社會影響力，還能創(chuàng)收；國家：降低醫(yī)療費(fèi)用。健康中國的需要，

國家級健康基地的需要(五師查房)三、營養(yǎng)支持在加速康復(fù)醫(yī)療的作用營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)提示：藥物、手術(shù)、針灸、按摩等醫(yī)療手段只能為機(jī)體提供改善或修復(fù)的環(huán)境，而營養(yǎng)是疾病康復(fù)的內(nèi)因，是受傷機(jī)體重建的物質(zhì)原料！3大臨床長期醫(yī)囑醫(yī)療：醫(yī)療方案護(hù)理：護(hù)理級別營養(yǎng)：膳食類別？醫(yī)護(hù)嘴邊話：手術(shù)做得很好，要加強(qiáng)營養(yǎng)哦！營養(yǎng)支持措施術(shù)前須改善營養(yǎng)不良；術(shù)前縮短禁食；術(shù)前口服碳水化合物(不只是葡萄糖)保證腸道自身營養(yǎng)；不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)后早期經(jīng)胃腸道營養(yǎng)。如果病人屬高齡或營養(yǎng)不良，應(yīng)通過營養(yǎng)支持及促合成藥，以增加肌肉組織的合成。營養(yǎng)支持要求術(shù)前、術(shù)后均須進(jìn)行營養(yǎng)評價；不達(dá)標(biāo)者須營養(yǎng)干預(yù)與改善；術(shù)前的營養(yǎng)評價為首要和必須的；需進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)評價與營養(yǎng)檢測，據(jù)營養(yǎng)狀況選擇營養(yǎng)干預(yù)。手術(shù)病人術(shù)前必須禁食嗎？大多數(shù)病人不需要術(shù)前徹夜禁食（A）無誤吸危險時：

---麻醉前2小時可飲清流質(zhì)（胃排空）；

---術(shù)前6小時可半流質(zhì)；不增加返流誤吸危險。2006年《歐洲圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南》ClinNutr2006:25(2):224-244不要在“饑餓”狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)??！術(shù)前口服碳水化合物有意義嗎？對大多數(shù)手術(shù)病人是有利的（B）

--手術(shù)前夜：12.5%CHO=800ml--手術(shù)前2h：12.5%CHO=400ml優(yōu)點(diǎn)（A）：

--減少術(shù)后胰島素抵抗；

--減少惡心、嘔吐；

--減少口干、煩躁；

--減少術(shù)中的補(bǔ)液量；

--維持腸道自身營養(yǎng)及能量需求。手術(shù)后可以早期進(jìn)食嗎？多數(shù)病人術(shù)后無需完全禁食，可早期進(jìn)食（A）結(jié)腸切除術(shù)后數(shù)小時，可進(jìn)食少量清流質(zhì)（A）進(jìn)食原則：

--根據(jù)胃腸道耐受性及手術(shù)類型而定；

--有些手術(shù)不需要等到腸道排氣或排便；實施過程對照（南總）類別傳統(tǒng)對照組加速康復(fù)組術(shù)前腸道準(zhǔn)備禁食時間口服碳水化合物麻醉用藥放置鼻胃管減壓常規(guī)進(jìn)行整夜常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑常規(guī)放置不常規(guī)進(jìn)行較短（術(shù)前2h）術(shù)前2h口服12.5%CHO400ml不常規(guī)使用不常規(guī)放置術(shù)中切口腹腔引流術(shù)中保溫輸液控制常規(guī)放置減小切口不常規(guī)放置注意術(shù)中保溫嚴(yán)格控制，防止過多術(shù)后術(shù)后止痛術(shù)后抗生素早期飲水及進(jìn)食早期拔除腹腔引流管早期拔除導(dǎo)尿管早期下床活動自控式靜脈止痛泵(PCA)3劑量*3d多模式：PCA+口服(忌阿片)手術(shù)日2劑量是（手術(shù)日可飲水及清流質(zhì)）是（48h內(nèi)）是（24h內(nèi)）是（手術(shù)日開始）四、對臨床營養(yǎng)科的再認(rèn)識臨床營養(yǎng)治療，不僅僅是吃飯的問題，還包括腸內(nèi)（管飼）營養(yǎng)治療和腸外（靜脈）營養(yǎng)治療等工作?？傊荷婕安∪藸I養(yǎng)問題都是營養(yǎng)科的業(yè)務(wù)范疇！具體業(yè)務(wù)

(潛力較大)一、營養(yǎng)診評：營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)會診、營養(yǎng)評估等；二、營養(yǎng)檢測：營養(yǎng)檢查(調(diào)查、體格、生化等)、營養(yǎng)監(jiān)測等三、營養(yǎng)治療：膳食治療、腸內(nèi)營養(yǎng)治療、腸外營養(yǎng)治療等；四、營養(yǎng)宣教：營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)宣傳、營養(yǎng)科研與教學(xué)等；營養(yǎng)干預(yù)=營養(yǎng)會診+營養(yǎng)治療+營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)營養(yǎng)支持遵循原則與時機(jī)原則方式能吃則吃膳食能喂則喂腸內(nèi)需補(bǔ)才補(bǔ)腸外13245特殊膳食配方食品可提供的營養(yǎng)原料勻漿膳（纖維型）勻漿膳（非纖維型）乳清蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白中的優(yōu)質(zhì)蛋白）短肽（預(yù)消化型）水溶纖維素（B簇1-2-5-6-12C等）脂溶性維生素（ADEK）微量元素（鐵鋅硒…）中鏈脂肪粉、麥芽糊精、四聯(lián)菌……常見品種特殊膳食用食品原料組件目前針對臨床可提供的營養(yǎng)服務(wù)特點(diǎn)：常溫、長時間保存特點(diǎn)：超1小時應(yīng)低溫保存，時長不超過48小時；粉劑術(shù)前、術(shù)后口服液計劃引進(jìn)新包裝液劑合作才有未來，共贏才能共享！彼此尊重；彼此平衡；放下性格，彼此成就。共同成長，才是生存之道，工作如此