臨床血肌酐體內(nèi)代謝、指標(biāo)升高意義及處理要點

臨床血肌酐體內(nèi)代謝、指標(biāo)升高意義及處理要點血肌酐（SCr）作為評估腎小球濾過率（GFR）的常用指標(biāo)，其濃度的變化對于診斷腎功能具有重要意義。血肌酐的體內(nèi)代謝血肌酐主要由內(nèi)源性肌酐和外源性肌酐組成。內(nèi)源性肌酐是人體肌肉組織中肌酸代謝的產(chǎn)物，通常每20g肌肉每天產(chǎn)生1mg肌酐，生成速率相對恒定。外源性肌酐則來源于肉類食物的代謝。由于SCr是一種小分子終末代謝產(chǎn)物，不與血漿蛋白結(jié)合，主要由腎小球濾過排出，腎小管幾乎不重吸收，因此SCr濃度在一定程度上反映了腎小球的濾過能力。當(dāng)腎實質(zhì)受損，GFR降至臨界點以下時，SCr濃度會顯著上升，因此測定SCr濃度是評估GFR受損的一個重要指標(biāo)。

二、血肌酐升高臨床意義

肌酐升高，一定是腎損傷嗎？SCr的正常參考值范圍為男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。SCr濃度異常升高可能意味著：

1.評價腎小球濾過功能

SCr增高可能見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退：①急性腎衰竭，SCr明顯的進行性升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或非少尿；②慢性腎衰竭，SCr升高程度與病變嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期，SCr<178μmol/L；腎衰竭失代償期，SCr>178μmol/L；腎衰竭期，SCr明顯升高（可大于445μmol/L）。

2.鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿

血肌酐：①器質(zhì)性腎衰竭，SCr常超過200

μmol/L；②腎前性少尿，如心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，SCr濃度上升多不超過200

μmol/L。

尿素氮肌酐比值（BUN/Cr，單位mg/dL）：①器質(zhì)性腎衰竭，BUN與Cr同時增高，因此BUN/Cr≤10：1；②腎前性少尿，由于腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快上升，但血肌酐不相應(yīng)上升，此時BUN/Cr常>10：1。

3.生理變化在老年人和消瘦者中，血肌酐水平可能偏低。一旦SCr上升，應(yīng)警惕腎功能減退，并進一步進行內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）檢測。

4.藥物影響

某些藥物可能影響Scr的排泄，導(dǎo)致Ccr超過真正的GFR。此時可用西咪替丁抑制腎小管對肌酐分泌。

三、體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高處理

1.肌肉容積

內(nèi)源性肌酐的生成量與肌肉容積呈正相關(guān)，不同年齡、性別和肌肉量的個體由于存在肌肉容積差異，均會導(dǎo)致肌酐生成差異。

2.腎小管對肌酐的排泌及肌酐的腎外排泄

當(dāng)GFR下降至正常人的1/3時，SCr才開始升高，這是因為Cr存在腎小管排泌及腎外排泄途徑。因此，腎功能下降早期和晚期均不能直接應(yīng)用SCr判斷GFR的實際水平，否則會造成對GFR的高估。

3.肌酐測量方法的誤差

誤差是指測定值與真實值之差。目前常用的Cr測定方法主要分為堿性苦味酸法（Jaffe法）和酶法。Jaffe法的主要缺點是特異性差，血中多種物質(zhì)都能在此反應(yīng)中呈色，被稱為「非肌酐色原」，故實際使用中存在缺陷。近年來，酶法分析的應(yīng)用日漸普及，優(yōu)點是特異性較好，更適用于自動分析，但成本較高。

4.體內(nèi)肌酐水平的波動

SCr日內(nèi)生理變動幅度通常在10%左右，SCr的日間變異系數(shù)在12%～17%之間。個體SCr水平會隨每日腎功能的短暫波動而變化，腎功能波動主要與細胞外容積、每日不同時間點及不同體位相關(guān)，因此，短時間內(nèi)多次測量SCr，其數(shù)值會有一定波動。其他生理因素妊娠期內(nèi)GFR可因生理原因升高，但Cr生成速度不變，SCr因血漿稀釋作用低于常人，若孕婦SCr＞70.4μmol/L（0.8mg/dl）應(yīng)視為有升高傾向。進食肉類對SCr有一定影響，據(jù)觀察，攝取烹飪?nèi)馐澈?～4小時內(nèi)SCr可增加34～44μmol/L，超出正常值上限，約12小時后接近正常水平。劇烈肌肉活動后SCr也會有一過性增加。

考慮到多種因素可影響SCr濃度測定，所以單純性SCr升高并不能代表GFR受損。臨床實踐中，若患者SCr濃度輕度升高合并生理性影響因素，建議調(diào)整生活方式（如體檢前三天應(yīng)素食）后定期監(jiān)測，SCr濃度應(yīng)波動在穩(wěn)定范圍或回歸正常值，同時可完善其他腎功能檢查協(xié)助鑒別。但當(dāng)患者SCr濃度升高合并尿檢結(jié)果異常或出現(xiàn)其他