病案記錄與歸檔管理制度

病案記錄與歸檔管理制度第一章總則第一條為規(guī)范病案記錄與歸檔管理，提高醫(yī)院病案質(zhì)量，確保病案信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部部門(mén)和員工的病案記錄與歸檔管理工作。第三條病案記錄是醫(yī)院對(duì)每位住院病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成的包含病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、醫(yī)囑等一系列醫(yī)療文件的綜合性文書(shū)。第四條歸檔是指將病案記錄及相關(guān)資料依照法定和規(guī)定的時(shí)間限制進(jìn)行整理、分類、保管、利用和銷(xiāo)毀的過(guò)程。第二章病案記錄管理第五條全部住院患者必需建立電子病案，而且依照規(guī)定填寫(xiě)紙質(zhì)病案記錄。第六條病案記錄必需完整、準(zhǔn)確、清楚，而且依照規(guī)定的格式填寫(xiě)。（一）病程記錄每日病程記錄應(yīng)包含診斷摘要、重要病情、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)情形、治療情況等內(nèi)容。緊要手術(shù)、病例討論、多學(xué)科會(huì)診等特殊情況需在病程記錄中認(rèn)真記錄。（二）檢查檢驗(yàn)報(bào)告檢查檢驗(yàn)報(bào)告必需準(zhǔn)確、清楚、完整，并由專業(yè)技術(shù)人員簽字確認(rèn)。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)到病案中，并與病程、診斷等相匹配。（三）手術(shù)記錄手術(shù)記錄必需認(rèn)真準(zhǔn)確，包含手術(shù)操作過(guò)程、手術(shù)構(gòu)成員、手術(shù)操作者簽名等信息。手術(shù)記錄需由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)，并保證與手術(shù)室記錄全都。手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)術(shù)前討論、手術(shù)方式選擇、麻醉情況、手術(shù)所用器械料子等認(rèn)真內(nèi)容。第七條在建立病案記錄時(shí)，需要對(duì)醫(yī)療文件進(jìn)行編號(hào)，并保管在特地的病案檔案中。第八條病案記錄必需保密，未經(jīng)相關(guān)人員許可，不得隨便查閱、掃描、復(fù)制或泄露病案信息。第三章病案歸檔管理第九條醫(yī)院設(shè)立病案歸檔室，負(fù)責(zé)病案的整理、保管、利用和銷(xiāo)毀工作。第十條病案歸檔室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防火、防潮，設(shè)有適當(dāng)?shù)臏貪穸日瓶卦O(shè)備，確保病案檔案的安全。第十一條病案歸檔室要訂立病案檔案的分類、編碼、整理和歸檔等具體操作規(guī)程，并依照規(guī)定進(jìn)行操作。第十二條病案歸檔室應(yīng)訂立保密措施，確保病案記錄的安全性和保密性。第十三條醫(yī)院病案歸檔室應(yīng)對(duì)病案記錄進(jìn)行歸檔整理，每份病案記錄應(yīng)依照住院時(shí)間先后次序進(jìn)行歸檔，并建立索引。第十四條病案歸檔室應(yīng)訂立保管期限，依據(jù)國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！话汩T(mén)診病案保管期限為5年?！≡翰“副９芷谙逓?0年。第十五條病案歸檔室應(yīng)訂立唯一標(biāo)識(shí)碼，用于標(biāo)識(shí)和檢索病案記錄。第十六條醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展病案質(zhì)量評(píng)審，對(duì)病案記錄進(jìn)行抽查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題。第十七條對(duì)于已經(jīng)歸檔的病案記錄，不得輕易銷(xiāo)毀，必需依照規(guī)定和程序進(jìn)行銷(xiāo)毀，并做好銷(xiāo)毀記錄。第四章法律責(zé)任第十八條對(duì)于違反本制度的行為，將依據(jù)醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以懲罰。第十九條在病案記錄和歸檔管理中有重點(diǎn)失職行為，涉及病人權(quán)益損害的，將依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五章附則第二十條本制度自頒布之日起生效，并廢止之前的相關(guān)規(guī)定。第二十一條本制度由醫(yī)院病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋