燒傷、咬傷、淹溺病人的護理

損傷病人的護理

燒傷病人的護理燒傷泛指各種熱力（火焰、蒸汽、及高溫金屬等）、光源、放射線以及化學物質等致傷因子作用于人體而引起的損傷狹義的燒傷是指熱力所引起的組織損傷，此類型在臨床上最常見。（一）健康史了解病人燒傷的病因，受傷的時間及部位以及傷后處理方式。燒傷的高危人群小兒、老人、高血壓等。燒傷的常見社會、環(huán)境因素。（二）身體狀況1.燒傷程度估計取決于燒傷面積和深度。（1）面積估計新九分法手掌法燒傷面積新九分法燒傷面積新九分法記憶口訣：三三三；五六七；

十三十三一；五七十三二十一；舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？9+（12-2）+1+46-（12-2）56%手掌法

病人五指并攏手掌面積為1％，五指自然分開手掌面積為1.25％。（2）燒傷深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~5天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成，水皰較大壁薄水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著基底紅潤、痛覺敏感表皮游離、大水泡形成深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍表皮松動，積液少，基底紅白相間或略蒼白，痛覺遲鈍（深Ⅱ度）深Ⅱ?燒傷有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復需時3~4周，且常有瘢痕增生Ⅲ度（焦痂）皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷（3）燒傷程度判斷程度面積輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積<10%中度燒傷Ⅱ度燒傷面積11%～30%，或Ⅲ度燒傷面積<10%重度燒傷總面積31%～50%，或Ⅲ度燒傷面積11%～20%；或面積未達上述標準，但有嚴重并發(fā)癥特重燒傷總面積>50%，或Ⅲ度燒傷面>20%。2.病程分期估計（1）急性體液滲出期--休克期嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出，2-3h最急劇，8h達高峰燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施休克是燒傷早期的并發(fā)癥和死亡原因2.病程分期估計（2）感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合。傷后48h開始滲出液回吸收，細菌、毒素和其他有害物質同時被吸收至血液，加之傷后機體免疫力降低和皮膚失去防御功能，容易發(fā)生全身性感染，燒傷后3～4w焦痂大片溶解脫落而發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥。感染是燒傷患者死亡的主要原因之一。早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生。（3）修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復（4）康復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.特殊部位的燒傷（1）吸入性燒傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導致呼吸道燒傷【吸入性損傷臨床表現(xiàn)】

口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn)，易發(fā)生窒息或肺部感染。3.特殊部位的燒傷（2）頭面頸部燒傷①常合并眼、耳、鼻及吸入性燒傷。②腫脹明顯。③易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫。④傷后容易發(fā)生感染。（三）心理-社會狀況燒傷是意外事故，患者缺乏心理準備，多造成心理打擊和壓力。早期可表現(xiàn)恐懼性反應，后期可能因容貌損毀、軀體功能障礙而恐慌、焦慮，甚至悲觀厭世?；颊叩那榫w反應與其年齡、家庭角色、社會角色、醫(yī)療費負擔等因素密切相關。（四）輔助檢查1.實驗室檢查嚴重燒傷可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均明顯增高。2.其他檢查血肌酐、尿素氮檢查，可了解腎功能情況；血氣分析可了解體內(nèi)酸堿平衡情況等。（五）處理原則1.處理創(chuàng)面：清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮等。2.防治休克：及早采用液體療法。3.防治感染：抗生素、TAT、提高抵抗力1.體液不足與大量體液滲出、血容量不足有關。2.疼痛與燒傷造成的傷害性刺激有關。3.皮膚完整性受損與燒傷所致組織破壞有關。4.營養(yǎng)失調，低于機體需要量與燒傷后高代謝狀態(tài)、創(chuàng)面滲出、攝入量不足有關。5.恐懼與精神刺激、功能障礙等有關。6.潛在并發(fā)癥低血容量性休克、感染性休克、肢體畸形（一）現(xiàn)場急救護理-1、迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面（一）現(xiàn)場急救護理-2、搶救生命首先處理心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克等危及生命的情況。保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。當出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，立即實施現(xiàn)場心肺復蘇。（一）現(xiàn)場急救護理-3.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料避免口服大量無鹽茶水或單純輸入大量葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。

有條件時應及早靜脈輸液（一）現(xiàn)場急救護理4.保護創(chuàng)面保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹（如甲紫、紅汞）（一）現(xiàn)場急救護理-5.、轉送病人宜盡早轉運--保持呼吸道通暢嚴重患者，抗休克治療，待病情平穩(wěn)后再轉送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征（二）一般護理體位：保持呼吸道通暢，吸氧發(fā)熱者給予降溫處理加強營養(yǎng)——三高飲食其他基礎護理體位（二）一般護理體位：保持呼吸道通暢，吸氧發(fā)熱者給予降溫處理加強營養(yǎng)——三高飲食其他基礎護理基礎護理（三）病情觀察1.觀察全身情況：

神志及生命體征變化

、監(jiān)測尿量及中心靜脈壓2.觀察創(chuàng)面情況：每日評估燒傷面積及深度，有無感染（四）治療配合1.補液的護理輕度燒傷：口服燒傷飲料中度以上燒傷：及時補液—休克期的首要護理措施補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調節(jié)輸液量和速度的指標（1）補液量估計公式：第1個24h補液量（ml）＝體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml+生理需要量2000ml成人每公斤體重每1%燒傷面積補1.5ml，兒童1.8ml、嬰兒2.0ml。生理需要量：成人2000ml，兒童60～80ml/kg，嬰兒100ml/kg。電解質溶液和膠體溶液的比例一般為2∶1，特重度燒傷為1∶1。

第2個24h補晶體和膠體液量為第1個24h的一半，外加生理需要量。（2）液體的種類與安排晶體液首選平衡鹽溶液，并適當補充碳酸氫鈉溶液。膠體液首選血漿、白蛋白，以糾正低蛋白血癥全血、右旋糖酐、代血漿：24小時用量不宜超過1000ml生理需要量用5%～10%的葡萄糖液首個8小時內(nèi)輸入補液總量的1/2，后16小時輸入補液總量的其余1/2（2）液體的種類與安排補液原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，

見尿補鉀（3）調節(jié)輸液量和速度的指標①尿量成人應維持在30～50ml/h。小兒20ml/h。特殊人群注意控制輸液速度（老年人、心血管患者、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者,﹥20

ml／h即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④患者安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常

——以上情況說明血容量已基本恢復2.創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理處理順序按頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部順序處理水皰完整小水皰予以保留大皰者抽液已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除清創(chuàng)術后應注射TAT，必要時及時用抗生素（2）包扎療法的護理適應證：四肢淺Ⅱ度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷【方法】：清創(chuàng)后先蓋上一層油紗→厚敷料護理要點：①指（趾）外露、分開包扎②松緊適宜，注意末梢循環(huán)③抬高患肢，保持關節(jié)部位功能位④保持敷料清潔干燥⑤注意創(chuàng)面是否有感染（3）暴露療法的護理【適應癥】：不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長，減少換藥痛苦（3）暴露療法的護理病房條件：①室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。②恒定的溫、濕度：要求室溫保持在30～32℃，相對濕度以40%左右為宜。③便于搶救治療。護理要點：①保持床單清潔干燥。②促進創(chuàng)面干燥、結痂。隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液。③保護創(chuàng)面：適當約束肢體，防止無意抓傷；傷肢懸吊，必要時睡翻身床（4）去痂和植皮的護理——影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面（5）感染創(chuàng)面的處理：濕敷、浸浴等。用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織，水溫38℃左右，時間為30min加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥做好消毒隔離加強全身支持治療（6）特殊部位燒傷護理吸入性燒傷床旁備氣切包、吸痰器等；及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預防肺部感染頭面頸部燒傷會陰部燒傷

3.防治感染的護理全身性感染是當前大面積燒傷死亡的主要原因。根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏實驗選用敏感抗生素。積極處理創(chuàng)面、切除壞死細胞。創(chuàng)面污染較重或淺Ⅱ°燒傷面積5％以上者，進行破傷風抗毒素預防注射。做好消毒隔離工作，采取保護性隔離措施，防止交叉感染。加強全身支持治療。

4.改善營養(yǎng)狀況（五）心理護理加強溝通交流，同情安慰患者，穩(wěn)定其情緒。幫助患者面對現(xiàn)實，尤其對于需多次植皮的患者，應耐心解釋，消除疑慮和恐懼，鼓勵其樹立信心，配合治療。（六）健康指導康復指導①加強肢體的功能鍛煉，制定康復計劃，調動患者的積極性。②燒傷早期注意維持各部位的功能位置，如頸部燒傷應取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。③創(chuàng)面愈合后盡早下床活動，逐漸進行肢體和關節(jié)的鍛煉，以恢復功能。瘢痕創(chuàng)面避免機械性刺激，防止紫外線和紅外線過多照射燒傷以熱力燒傷多見。燒傷尤其大面積燒傷發(fā)生后，因大量液體滲出，易導致低血容量休克；燒傷使皮膚屏障作用破壞，機體抵抗力降低，易并發(fā)感染。護理中應動態(tài)進行燒傷面積和深度評估，并做好液體療法的護理及創(chuàng)面護理，使病人平安度過休克期和感染期。對康復期患者進行正確的健康指導，最大限度改善功能。

外科護理一、犬咬傷患者的護理隨著家養(yǎng)寵物數(shù)量的增多，犬咬傷的發(fā)生率也相應增加。被犬咬傷后，其唾液中攜有的致病病毒，可引發(fā)狂犬病?？袢∮址Q恐水癥，是由狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病?？袢〔《局饕嬖谟诓⌒蟮哪X組織及脊髓中,其涎腺和涎液中也含有大量病毒,并隨涎液向體外排出。故被病犬咬、抓后，病毒可經(jīng)唾液-傷口途徑進人人體導致感染。

狂犬病病毒對神經(jīng)組織具有強大的親和力,在傷口入侵處及其周圍的組織細胞內(nèi)可停留1~2周,并生長繁殖，若未被迅速滅活，病毒會沿周圍傳入神經(jīng)上行到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)狂犬病。（一）健康史詢問犬咬傷發(fā)生的時間、部位、傷后處理情況（二）身體狀況病毒感染后是否發(fā)病與潛伏期的長短、咬傷部位、入侵病毒的數(shù)量、毒力及機體抵抗力有關?？袢摲谝话?0天到數(shù)月，平均30～60天。咬傷越深越接近頭面部，其潛伏期越短、發(fā)病率越高。局部疼痛，可見傷口，伴出血、水腫。若引發(fā)狂犬病，在發(fā)病初起，傷口周圍麻木、疼痛，漸擴散到整個肢體；繼而出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、全身乏力、恐水、怕風、咽喉痙攣，伴流涎、多汗、心率快；最后肌癱瘓、昏迷、循環(huán)衰竭而死亡。心理-社會狀況犬咬傷后，部分病人出現(xiàn)焦慮不安和恐懼心理,擔心會感染狂犬病，或對接種狂犬病疫苗有顧慮；部分病人則不以為然，抱有僥幸心理。多數(shù)狂犬病病人(除后期昏迷者外)神志清醒，恐懼不安，恐水使病人更加痛苦。1.局部處理淺小的傷口常規(guī)消毒后包扎即可;深大的傷口應立即行清創(chuàng)術，等滲鹽水及3%過氧化氫溶液反復沖洗傷口，開放引流，不做縫合傷口周圍用狂犬病免疫球蛋白(20U/kg）做浸潤注射。已結痂的傷口必須去掉結痂后按上述方法處理。犬咬傷后處理2.全身治療(1)免疫治療:及早采用狂犬病疫苗進行主動免疫，在傷后第1、3、7、14、28天各注射一劑，共5劑。如曾接受過全程主動免疫，則咬傷后不需被動免疫，僅在傷后當天與第3天強化主動免疫各一次。(2)防治感染：常規(guī)使用破傷風抗毒素和抗生素。1.急性疼痛與犬咬傷所致局部炎癥反應有關。2.有窒息的危險與咽喉肌痙攣發(fā)作有關。3.組織完整性受損與咬傷所致皮膚組織結構破壞有關。4.潛在的并發(fā)癥:傷口感染、狂犬病等。（一）一般護理病室安靜，避免光、聲、風的刺激；專人護理，操作集中；狂躁病人應注意安全，必要時給予約束；注意隔離防護。（二）病情觀察密切觀察病人的生命體征、抽搐部位及發(fā)作次數(shù)、呼吸與循環(huán)衰竭的進展，及時采取相應搶救措施。（三）治療配合1.保持呼吸道通暢2.輸液和營養(yǎng)支持靜脈補液，維持體液平衡。3.預防感染保持傷口敷料的清潔與干燥遵醫(yī)囑使用抗菌藥物并觀察療效接觸病人應穿隔離衣、帶口罩和手套（四）心理護理對待病人應關心體貼、語言謹慎，做好治療與護理，使病人有安全感，直至臨終。（五）健康教育1.宣傳狂犬病的預防措施，加強對犬的管理，對被允許豢養(yǎng)的犬，要定期進行疫苗注射。2.教育兒童不要養(yǎng)成接近、挑逗犬的習慣。3.若被犬咬傷，應盡早處理傷口并注射狂犬病疫苗，并常規(guī)注射破傷風抗毒素。

外科護理二、毒蛇咬傷患者的護理毒蛇與無毒蛇的區(qū)別毒蛇頭多呈三角形，色彩斑紋鮮明，有一對毒牙，與毒腺排毒導管相通，人被咬后留有大而深的牙痕。無毒蛇頭橢圓形，色彩不鮮明，無毒牙，牙痕小，成鋸齒狀。根據(jù)蛇毒性質及其對機體的作用可分為三類1、神經(jīng)毒素為主：可致呼吸肌麻痹和其他神經(jīng)肌肉癱瘓，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇。2、血液毒素為主：可致全身廣泛性出血和溶血，甚至心力衰竭和腎衰竭，局部癥狀出現(xiàn)早且嚴重。如竹葉青、五步蛇。3、混合毒素：兼有神經(jīng)毒、血液毒的作用，但常以一種毒素為主，如蝮蛇、眼鏡蛇。（一）健康史詢問咬傷時間、部位、咬傷后的處理經(jīng)過，描述蛇的形態(tài)，查看牙痕特點，判斷是何種蛇咬傷（二）身體狀況1.神經(jīng)毒素類毒蛇咬傷

傷處麻木，腫脹輕，疼痛不明顯。頭暈、視力模糊、眼瞼下垂、言語不清、吞咽困難，胸悶、呼吸困難，最后呼吸、循環(huán)衰竭。傷口局部表現(xiàn)輕微（二）身體狀況2.血液毒素類毒蛇咬傷局部損傷嚴重，傷口劇痛，出血不止，傷處腫脹明顯，并向近心側蔓延，可引起寒戰(zhàn)高熱、心率和心律失常、煩躁不安或譫妄，皮膚紫斑、血尿、黃疸等；最后可導致心、腎、腦等器官衰竭。3.混合毒素類毒蛇咬傷兼有以上兩者的表現(xiàn)。（三）處理原則1.急救處理（1）鎮(zhèn)靜：切勿驚慌奔跑，傷肢制動放低位置

以免加速蛇毒的吸收和擴散（2）環(huán)形縛扎:傷口近心端5～10cm處處用比較柔軟的繩索、布帶或細橡皮管環(huán)形縛扎，每隔30分鐘將縛扎放松1-2分鐘。（三）處理原則1.急救處理（3）傷口沖洗、排毒：用大量清水、20%肥皂水沖洗，再用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液溶液反復沖洗。

挑開牙痕，擴大傷口，排出蛇毒，傷口內(nèi)的毒牙應拔除。患肢下垂，用手逆行推擠使部分毒液排出，也可用吸乳器或拔火罐的方法將傷口內(nèi)毒液吸出。血液毒素類毒蛇咬傷禁忌切開，以防出血不止。（4）局部冷敷：可減輕疼痛，減慢毒素的吸收，降低毒素中酶的活性。（三）處理原則2.傷口處理取胰蛋白酶2000～6000U加入0.05%普魯卡因10～20ml,封閉傷口外周或近側，必要時可12-24小時重復，能夠降解蛇毒。局部用高滲鹽水或1∶5000高錳酸鉀溶液濕敷，利于消腫。3.全身治療（1）解毒治療蛇藥：具有解毒、消炎、止血等作用抗蛇毒血清加快靜脈輸液，促使蛇毒從尿液排出。3.全身治療（2）防治感染使用破傷風抗毒素和抗生素防治感染。（3）重癥病人的治療營養(yǎng)支持，維持體液平衡，保護重要臟器功能。常見護理診斷/問題1.恐懼與毒蛇咬傷、生命受到威脅有關。2.皮膚完整性受損與蛇毒咬傷、組織結構受破環(huán)有關。3.疼痛與局部咬傷及炎癥反應有關。4.潛在的并發(fā)癥休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。（一）一般護理安靜臥床休息，不宜抬高肢體。多飲水。（二）病情觀察生命體征、意識、呼吸及循環(huán)功能和尿量變化。傷口局部腫脹和滲出情況。（三）治療配合1.傷口局部護理及時清除壞死組織，勤換藥，遵醫(yī)囑進行傷口周圍及近心端封閉。2.全身治療的護理（1）維持體液平衡，監(jiān)測心肺功能。（2）抗蛇毒血清使用前須做皮膚過敏試驗，陽性者采用脫敏注射方法。（四）心理護理（五）健康教育宣傳毒蛇咬傷的有關知識，強化自我防范意識。野外活動時，避開樹林茂密的地段，穿高幫鞋及戴手套，將褲口、袖口扎緊。露營時選擇空曠、干燥的地面，晚上點燃火焰。一旦被蛇咬傷，傷肢制動，置于低位，立即綁扎傷口近心端肢體，迅速排毒，局部冷敷，迅速送往醫(yī)院。淹溺又稱溺水，是人淹沒于水中，由于水、泥沙、雜草等物堵塞呼吸道，或發(fā)生反射性喉痙攣引起缺氧、窒息，搶救不及時可導致呼吸、心跳停止而死亡。在中國，溺水是1～14歲兒童意外死亡的首位原因，農(nóng)村高于城市。淹溺夏季多發(fā)，約90%發(fā)生于淡水。

淹溺損傷的主要靶器官是肺，吸入1～3mL/kg液體時明顯損害氣體交換，超過11mL/kg可引起明顯血容量和血液成分異常。溺水后數(shù)秒鐘，本能的屏氣和掙扎，繼而出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥，刺激呼吸中樞而被迫深呼吸，隨著吸氣，大量水進入呼吸道和肺泡，充塞氣道，阻滯氣體交換，導致嚴重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。淹溺可分為：1.干性淹溺

是指人入水后，因受強烈刺激(驚慌、恐懼、驟然寒冷等)，引起喉痙攣，以致呼吸道完全梗阻，導致窒息死亡。呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者10%。當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。2.濕性淹溺濕性淹溺是肺內(nèi)吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡，而導致窒息。呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)，病人數(shù)秒后神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動，約占淹溺者的90%。根據(jù)淹溺的水質分為淡水或海水淹溺。1.淡水淹溺淡水是指江、河、湖泊之水，當人體大量吸入淡水后，低滲性液體進入血液循環(huán)，血容量劇增可引起肺水腫和心力衰竭。低滲性液體使紅細胞腫脹、破裂，發(fā)生溶血，造成高鉀血癥和血紅蛋白血癥。高鉀血癥可使心室顫動而致心臟停搏。過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎衰竭。淡水進入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥。根據(jù)淹溺的水質分為淡水或海水淹溺。2.海水淹溺海水含3.5%氯化鈉及大量鈣鹽和鎂鹽，為高滲性液體。吸入肺泡后，肺上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細胞受海水損傷后，大量蛋白質及水分向肺間質和肺泡腔內(nèi)滲出，引起急性非心源性肺水腫。高鈣血癥可導致心律失常，甚至心臟停搏。高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經(jīng)，導致橫紋肌無力、血管擴張和血壓降低。（一）健康史詢問淹溺發(fā)生的時間、地點、水源性質及溺水的原因，了解現(xiàn)場搶救經(jīng)過及用藥情況。（二）身體狀況臨床表現(xiàn)因淹溺時間長短、溺水量的多少、吸入水的性質及器官損害嚴重程度有關。缺氧是淹溺者最重要的表現(xiàn)。1.一般表現(xiàn)輕者顏面、肢端發(fā)紺，面部腫脹，四肢發(fā)硬、厥冷；呼吸表淺。重者面色青紫，口鼻腔內(nèi)充滿血性泡沫或泥沙，腹部膨隆，四肢冰冷，抽搐昏迷，瞳孔散大，呼吸和心跳停止。（二）身體狀況2.各系統(tǒng)表現(xiàn)(1)呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快或不規(guī)則，刷烈咳嗽.胸痛、發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰，呼吸困難，兩肺濕啰音。(2)循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細速或不能觸及，心律不齊，心音低鈍，血壓不穩(wěn)定，心力衰竭，甚至心臟停搏。（二）身體狀況2.各系統(tǒng)表現(xiàn)(3)神經(jīng)系統(tǒng):煩躁不安或昏迷，可伴有抽搐，肌張力增加，牙關緊閉，可出現(xiàn)異常反射。(4)消化系統(tǒng):上腹飽脹，胃內(nèi)充滿水，呈擴張狀態(tài)。海水淹溺者口渴明顯。(5)泌尿系統(tǒng):尿液混濁呈橘紅色，可出現(xiàn)少尿或無尿。（三）心理-社會狀況

病人常因淹溺而致呼吸困難、緊張、恐懼，并為是否留有后遺癥而擔心。淹溺的病人可能會有抵觸情緒，不配合治療。（四）輔助檢查1.動脈血氣分析淡水淹溺者血鈉、血氯下降，有溶血時血鉀增高，海水淹溺者可有血鈉、血氯增高。2.尿常規(guī)3.影像學檢查【護理評估】（五）處理原則救護原則是迅速將淹溺者救離出水，立即恢復有效通氣，施行心肺腦復蘇，根據(jù)病情對癥處理?！咀o理評估】有窒息的危險呼吸道清理無效有體液失衡的危