胸部疾病患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

胸部疾病病人的護(hù)理

肋骨骨折：反常呼吸----連枷胸胸廓擠壓試驗(yàn)：陽(yáng)性

有時(shí)有骨擦音

鑒別點(diǎn)閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸傷口特點(diǎn)與大氣互不相通與大氣相通 形成活瓣氣體不進(jìn)不出進(jìn)進(jìn)出出只進(jìn)不出壓力患側(cè)>健側(cè)患側(cè)=大氣壓>健側(cè)患側(cè)>健側(cè)，進(jìn)行性增大縱膈向健側(cè)移位縱膈撲動(dòng)向健側(cè)移位共有臨床表現(xiàn)呼吸困難，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱，叩診鼓音，氣管向健側(cè)移位三種氣胸的辨別

鑒別點(diǎn)閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸典型特征肺萎陷<30%，無臨床表現(xiàn)，>30%,出現(xiàn)臨床表現(xiàn)空氣進(jìn)出“嘶嘶”聲、吸吮聲皮下氣腫，高度鼓音，極度呼吸困難處理肺萎陷<30%，無需處理；用凡士林紗布覆蓋傷口，或捏閉傷口，轉(zhuǎn)開放性氣胸為閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理立即與患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣減壓，之后行胸腔閉式引流；肺萎陷>30%，鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，必要時(shí)胸腔閉式引流；三種氣胸的辨別與處理

體征患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸

損傷性血胸肺萎陷超過30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等外科護(hù)理第十四章胸部疾病病人的護(hù)理第二節(jié)膿胸患者的護(hù)理

膿胸：是指胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。病因：膿胸的主要病因包括肺部感染、創(chuàng)傷、異物、臨近組織感染、血源性、胸腔手術(shù)等，不具有傳染性。肺部或胸腔鄰近組織感染的人群、接受過胸部手術(shù)或操作的病人以及免疫力低下的人群患膿胸的風(fēng)險(xiǎn)較高。淋雨、受涼、營(yíng)養(yǎng)不良、工作壓力大、長(zhǎng)期心情不好等因素可誘發(fā)膿胸。膿胸根據(jù)致病菌不同分為非特異性膿胸和特異性膿胸。非特異性膿胸一般細(xì)菌感染為非特異性膿胸。特異性膿胸結(jié)核菌或阿米巴原蟲感染為特異性膿胸，亦可直接稱之為結(jié)核性膿胸或阿米巴膿胸。膿胸根據(jù)病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸。全膿胸全膿胸是指膿液占據(jù)整個(gè)胸膜腔。局限性膿胸局限性膿胸指膿液積存于肺與胸壁或橫隔或縱隔之間，或肺葉與肺葉之間，也稱包裹性膿胸。膿胸根據(jù)病理發(fā)展過程分為急性膿胸和慢性膿胸。急性膿胸：

急性膿胸的病程一般不超過4~6周。慢性膿胸：

膿胸病程超過6周則為慢性膿胸。一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷/問題三、護(hù)理措施（一）健康史了解病人有無胸部手術(shù)史、創(chuàng)傷史、感染史。（二）身體狀況1.急性膿胸病人有高熱、氣促、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀。體檢氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，呼吸音弱。急性炎癥和呼吸困難為急性膿胸的兩個(gè)主要癥狀（二）身體狀況2.慢性膿胸有長(zhǎng)期低熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等。體檢見患側(cè)胸廓內(nèi)陷，氣管向患側(cè)移位，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失，可有杵狀指。由于長(zhǎng)期感染和慢性消耗，與慢性缺氧有關(guān)，病人出現(xiàn)慢性全身中毒癥狀3.并發(fā)癥膿氣胸細(xì)菌性膿胸患者胸腔內(nèi)可產(chǎn)生膿液和氣體，發(fā)生膿氣胸，表現(xiàn)為胸部隱痛、氣促、咳嗽等。肺萎縮胸膜腔積液侵占肺部擴(kuò)張的空間，可導(dǎo)致肺不張，進(jìn)而引起肺萎縮，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、氣短、咳嗽、咳痰等。3.并發(fā)癥胸廓內(nèi)陷慢性膿胸滲出液纖維化后，限制了患者胸部的擴(kuò)張，可出現(xiàn)胸廓內(nèi)陷，主要表現(xiàn)為患側(cè)胸廓變小，可有心悸、氣促等表現(xiàn)，常伴脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎患者胸腔積液長(zhǎng)時(shí)間壓迫器官、食管、心臟等鄰近器官，可出現(xiàn)脊柱順應(yīng)性側(cè)彎，可有雙肩高低不平，脊柱偏離中線，肩胛骨一高一低，一側(cè)胸部出現(xiàn)皺褶皮紋，前彎時(shí)雙側(cè)背部不對(duì)稱等表現(xiàn)。（三）心理-社會(huì)狀況焦慮（四）輔助檢查1.白細(xì)胞↑中性粒細(xì)胞百分比↑。2.胸部X線胸腔積液陰影。3.胸膜腔穿刺可抽出膿液，即可確診。（五）治療原則1.急性膿胸胸穿抽膿或胸腔閉式引流排膿，全身支持。2.慢性膿胸主要改善全身情況，手術(shù)膿腔引流。1.氣體交換障礙2.體溫過高3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（一）一般護(hù)理1.半臥位。支氣管胸膜瘺病人取患側(cè)臥位2.有效咳嗽、排痰。3.營(yíng)養(yǎng)支持，三高飲食，必要時(shí)少量多次輸血。（二）治療配合1.急性膿胸控制感染、改善呼吸，每日或隔日1次胸膜腔穿刺抽膿，抽膿后向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。2.慢性膿胸重點(diǎn)是做好術(shù)后護(hù)理。（三）健康指導(dǎo)合理飲食、活動(dòng)鍛煉、定期復(fù)查。

膿胸的處理要點(diǎn)是抗感染、排膿、支持和手術(shù)。護(hù)理的中心是恢復(fù)肺功能、營(yíng)養(yǎng)支持、引流。

外科護(hù)理第十四章胸部疾病病人的護(hù)理第三節(jié)肺癌患者的護(hù)理

病人，女，71歲。近幾年常有咳嗽、咳痰。近3個(gè)月來上述癥狀加重，并伴氣喘，在診所用“消炎藥”和中藥治療1個(gè)月不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)來本院檢查。入院行胸部CT檢查顯示右肺上葉3cmx3cm占位性病變，通過穿刺活檢顯示右肺上葉鱗癌。全麻下行右肺上葉全切術(shù)。術(shù)后第2天查房時(shí)病人訴切口疼痛、呼吸不暢、咳痰不利。檢查見呼吸急促，雙肺聽診呼吸音粗糙，有痰鳴音。醫(yī)囑：持續(xù)吸氧2~-4L/min;機(jī)械吸痰。工作任務(wù):正確評(píng)估、主要護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃一、概述二、護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理診斷/問題四、護(hù)理措施原發(fā)性支氣管癌（primarybronchogeniccarcinoma），簡(jiǎn)稱肺癌（lungcancer），為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，但通常認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.吸煙2.職業(yè)致癌因子3.空氣污染4.電離輻射5.飲食與營(yíng)養(yǎng)6.其他誘發(fā)因素：結(jié)核、病毒感染、真菌感染（黃曲霉素）7.遺傳和基因改變分類1.按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌：發(fā)生在肺段支氣管至主支氣管，靠近肺門的肺癌稱為中心型肺癌，約占3/4，較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC）。周圍型肺癌：發(fā)生在肺段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4，多見腺癌。2.按細(xì)胞類型鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：最常見，老年男性、與吸煙關(guān)系密切小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）：放療、化療較敏感，預(yù)后最差腺癌：女性多見，放療、化療不敏感大細(xì)胞癌：惡性程度高肺癌的轉(zhuǎn)移途徑：直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移三條途徑，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。（一）健康史1.個(gè)人史年齡、性別、職業(yè)，有無吸煙史。2.職業(yè)史是否特殊職業(yè)。3.其他有無家族史（二）身體狀況1.早期可無任何癥狀，或可有刺激性咳嗽、持續(xù)性高調(diào)金屬音，痰中帶血等。2.晚期有食欲缺乏、體重減輕、倦怠、乏力，也可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、胸腔積液、胸痛、上肢水腫等。杵狀指（三）心理-社會(huì)狀況

當(dāng)病人被診斷為肺癌時(shí)，會(huì)產(chǎn)生對(duì)癌癥的恐懼，同時(shí)面對(duì)手術(shù)及其他治療帶來的不良反應(yīng)及高額費(fèi)用而感到焦慮、擔(dān)憂、無助甚至絕望。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查2.痰細(xì)胞學(xué)檢查（普查和診斷的簡(jiǎn)便有效的方法）3.支氣管鏡檢查

肺癌CT表現(xiàn)（中心型）肺癌X線表現(xiàn)（周圍型）（五）治療原則1.手術(shù)治療是目前最重要最有效的治療手段。周圍型的多采用肺葉切除術(shù)，中心型的采用肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。2.放射治療手術(shù)的配合治療。3.化學(xué)治療手術(shù)的輔助治療。4.中醫(yī)中藥治療和免疫治療胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)1.氣體交換障礙與肺部病變、肺不張、手術(shù)切除肺有關(guān)。2.焦慮與恐懼3.潛在并發(fā)癥內(nèi)出血、肺炎、肺不張、支氣管胸膜瘺、心律失常等。（一）手術(shù)前護(hù)理（重點(diǎn)是呼吸道護(hù)理）1.防治呼吸道感染：戒煙2周以上；口腔衛(wèi)生；治療呼吸道疾病2.保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢的方法主要有：（1）體位，半坐臥位，重癥呼衰，尤其是意識(shí)不清，應(yīng)采取頭側(cè)臥位，頸后仰，下頜抬起。（2）清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)翻身拍背。（3）對(duì)有意識(shí)障礙者，應(yīng)該盡快建立人工通道，可選用氣管插管，或氣管切開，氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸最可靠的方法。（4）有支氣管痙攣者，應(yīng)使用支氣管擴(kuò)張劑，可選用β2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，糖皮質(zhì)激素和茶堿類藥物。（二）手術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理安置術(shù)后合適體位。麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位；肺葉切除術(shù)后取一側(cè)的完全側(cè)臥位：

健側(cè)的側(cè)臥位有利于患側(cè)肺的膨脹，但呼吸功能較差的病人，可取患側(cè)的側(cè)臥位，以免壓迫健側(cè)肺而限制通氣；一側(cè)全肺切除病人，可采取患側(cè)1/4側(cè)臥位。一般每1～2小時(shí)給病人變換體位一次，有利于皮膚保護(hù)及預(yù)防呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）手術(shù)后護(hù)理

2.病情觀察每15分鐘測(cè)1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩(wěn)后改為0.5～1小時(shí)測(cè)1次。同時(shí)觀察病人神志、面色、末梢循環(huán)情況。檢查切口敷料有無滲出，局部有無皮下氣腫。（二）手術(shù)后護(hù)理

3.呼吸道護(hù)理（為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)）吸氧2-4L/分手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，每隔1～2小時(shí)叫醒病人做深呼吸5～10次。鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳嗽排痰：①翻身、叩背，可使存在于肺葉、肺段處的分泌物，流至支氣管中咳出。②指壓胸骨切跡上方的氣管能刺激病人咳痰。

（二）手術(shù)后護(hù)理

3.呼吸道護(hù)理（為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)）③病人咳痰時(shí)固定其胸壁傷口，減輕疼痛，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰咳出。痰液粘稠不易咳出時(shí)，可采用霧化吸入?？人詿o力者，可吸痰；氣管插管或切開。（二）手術(shù)后護(hù)理

4.營(yíng)養(yǎng)與輸液嚴(yán)格掌握輸液量和速度，全肺切除者，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi)，速度以每分鐘20～30滴為宜。

腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)5.活動(dòng)與鍛煉：早下床、手臂及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防胸壁粘連6.維持胸腔引流通暢術(shù)后一般24小時(shí)內(nèi)引流量為500ml。若病人行全肺切除術(shù)后，每次放液量不應(yīng)超過100ml，以免縱隔突然移位，而出現(xiàn)心搏驟停。（二）手術(shù)后護(hù)理

7.手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）肺炎、肺不張病人表現(xiàn)為煩躁不安、脈快、發(fā)熱、哮鳴、呼吸困難等癥狀，其護(hù)理重在預(yù)防（見術(shù)前術(shù)后呼吸道管理）。肺不張（二）手術(shù)后護(hù)理

7.手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（2）支氣管胸膜瘺是肺切除后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多發(fā)生于術(shù)后一周。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患側(cè)出現(xiàn)液氣胸體征。若將亞甲藍(lán)溶液1～2ml注入胸膜腔，病人咳出帶有藍(lán)色痰液即可確診。主要護(hù)理措施是行胸腔閉式引流，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，必要時(shí)做好手術(shù)修補(bǔ)瘺口的準(zhǔn)備。（三）健康指導(dǎo)1.力勸病人戒煙，堅(jiān)持鍛煉。2.保持好個(gè)人衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生，避免污染氣體刺激3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查。病人，女，71歲。近幾年常有咳嗽、咳痰。近3個(gè)月來上述癥狀加重，并伴氣喘，在診所用“消炎藥”和中藥治療1個(gè)月不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)來本院檢查。入院行胸部CT檢查顯示右肺上葉3cmx3cm占位性病變，通過穿刺活檢顯示右肺上葉鱗癌。全麻下行右肺上葉全切術(shù)。術(shù)后第2天查房時(shí)病人訴切口疼痛、呼吸不暢、咳痰不利。檢查見呼吸急促，雙肺聽診呼吸音粗糙，有痰鳴音。醫(yī)囑：持續(xù)吸氧2~-4L/min;機(jī)械吸痰。工作任務(wù):發(fā)病年齡、主要軀體癥狀、體征、檢查手段、腫瘤表現(xiàn)、治療方法術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？肺癌早期準(zhǔn)確的病情評(píng)估很重要。治療的主要手段是手術(shù)。護(hù)理的重點(diǎn)是及時(shí)的術(shù)前護(hù)理、術(shù)后促進(jìn)肺功能恢復(fù)的護(hù)理和防治并發(fā)癥的護(hù)理。胸部疾病病人的護(hù)理食管癌患者的護(hù)理手術(shù)后護(hù)理1.安置術(shù)后合適體位。麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位；肺葉切除術(shù)后取一側(cè)的完全側(cè)臥位：

健側(cè)的側(cè)臥位有利于患側(cè)肺的膨脹，但呼吸功能較差的病人，可取患側(cè)的側(cè)臥位，以免壓迫健側(cè)肺而限制通氣；一側(cè)全肺切除病人，可采取患側(cè)1/4側(cè)臥位。一般每1～2小時(shí)給病人變換體位一次，有利于皮膚保護(hù)及預(yù)防呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。手術(shù)后護(hù)理

2.呼吸道護(hù)理（為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)）吸氧2-4L/分手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，每隔1～2小時(shí)叫醒病人做深呼吸5～10次。鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳嗽排痰：①翻身、叩背，可使存在于肺葉、肺段處的分泌物，流至支氣管中咳出。②指壓胸骨切跡上方的氣管能刺激病人咳痰。③病人咳痰時(shí)固定其胸壁傷口，減輕疼痛，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰咳出。痰液粘稠不易咳出時(shí)，可采用霧化吸入?？人詿o力者，可吸痰；氣管插管或切開。手術(shù)后護(hù)理

3.營(yíng)養(yǎng)與輸液嚴(yán)格掌握輸液量和速度，全肺切除者，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi)，速度以每分鐘20～30滴為宜。

腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)4.維持胸腔引流通暢術(shù)后一般24小時(shí)內(nèi)引流量為500ml。若病人行全肺切除術(shù)后，每次放液量不應(yīng)超過100ml，以免縱隔突然移位，而出現(xiàn)心搏驟停。

病人，女性，48歲。于4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，并進(jìn)行性加重，無嘔吐、嘔血。入院時(shí)僅能進(jìn)食半流質(zhì)，起病以來體重下降5kg，體檢未見異常。食管超聲內(nèi)鏡檢查示：距門齒30~36cm處可見食管腫物，侵犯食管全層，伴潰瘍，病理活檢為鱗癌。支氣管鏡檢、肺功能及血?dú)夥治?、心電圖、胸片、血常規(guī)、血生化均未見異常。于全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后第5日病人出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。醫(yī)囑：立即禁食；行閉式胸腔引流。工作任務(wù):發(fā)病年齡、主要軀體癥狀、體征、檢查手段、腫瘤表現(xiàn)、腫瘤類型、治療方法、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？一、概述二、護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理診斷、問題四、護(hù)理措施食管分為頸、胸、腹〈亦即上、中、下〉三段。頸段：長(zhǎng)約5厘米，是指由食管開始端至頸靜脈切跡平面的一段，胸段：長(zhǎng)約15厘米，上接食管頸段，下至橫膈膜肌食管裂孔。腹段：僅1~3厘米，上接胸段，下接胃賁門部食管的分段頸靜脈切跡平面橫膈膜肌食管裂孔食管的三個(gè)生理狹窄：第1個(gè)狹窄位于環(huán)狀軟骨下緣，即相當(dāng)?shù)?頸椎下緣平面，距門齒15厘米;第2個(gè)狹窄位于左主支氣管及主動(dòng)脈弓處，即第4~5胸椎之間的高度，距門齒約25厘米;第3個(gè)狹窄位于橫膈膜肌的食管裂孔處，距門齒35~40厘米。食管的這三個(gè)狹窄，是異物滯留和食管癌的好發(fā)部位。食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤。好發(fā)于食管胸中段，下段次之，上段較少。大多為鱗癌。通過直接浸潤(rùn)、淋巴、血行3條途徑轉(zhuǎn)移，其中淋巴轉(zhuǎn)移最多見。按病理形態(tài)分為：

髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型，以髓質(zhì)型最常見，惡性程度高（一）健康史病人不良飲食習(xí)慣、食管癌家族史和有無進(jìn)食異常等。（二）身體狀況（1）早期：癥狀常不明顯，偶有吞咽食物時(shí)的哽噎感、停滯感或異物感，可有胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。（二）身體狀況（2）中晚期：可出現(xiàn)典型的進(jìn)行性吞咽困難，逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。（三）心理-社會(huì)狀況焦慮、恐懼、甚至絕望心理。（四）輔助檢查1.食管吞鋇造影2.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查（早期，陽(yáng)性率90%）3.纖維食管鏡檢查為確診手段。食管癌X線鋇餐表現(xiàn)食管癌手術(shù)方式（五）治療原則以手術(shù)治療為主，放射治療、化學(xué)藥物為輔助治療。手術(shù)徹底切除癌組織，重建消化道，效果可靠。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與進(jìn)食不足、消耗增加有關(guān)。2.體液不足

與吞咽困難所致水的攝入不足有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

吻合口瘺、乳糜胸等。（一）手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理2.胃腸道準(zhǔn)備①術(shù)前1周遵醫(yī)囑口服抗生素;②術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；③對(duì)進(jìn)食有滯留或反流者，術(shù)前3日開始每晚用100ml生理鹽水加抗生素溶液經(jīng)鼻胃管沖洗食管；④擬行結(jié)腸代食管手術(shù)的病人，術(shù)前做好結(jié)腸腸道準(zhǔn)備⑤手術(shù)日晨常規(guī)置胃管或一并置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。（二）手術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)做好飲食護(hù)理和并發(fā)癥的護(hù)理1.飲食護(hù)理①由于食管血供差，又缺乏漿膜層，吻合口愈合較慢，所以術(shù)后要嚴(yán)格禁食3一4日，行胃腸減壓，靜脈輸液。②術(shù)后3~4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后拔出胃管。拔管24小時(shí)后先行飲少量水，若無異常，術(shù)后5-6日可給全清流質(zhì)，術(shù)后10日給半流質(zhì)飲食，術(shù)后3周可給普食。③要注意少食多餐，進(jìn)食量不宜過多，進(jìn)食速度不宜過快，避免進(jìn)食生、冷、硬的食物，飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥。④留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管者，遵醫(yī)囑應(yīng)早期經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入40°C左右營(yíng)養(yǎng)液。一般在術(shù)后7~10日拔管。（二）手術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)做好飲食護(hù)理和并發(fā)癥的護(hù)理2.手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）吻合口瘺：表現(xiàn)：胸腔積液，術(shù)后5~10日

處理：①立即禁食；②行胸腔閉式引流；③應(yīng)用抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)。（2）乳糜胸：表現(xiàn)：乳糜液大量聚集在胸腔內(nèi)，術(shù)后2~10天處理：①行胸腔閉式引流；②給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；③行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。（三）健康指導(dǎo)1.向病人講解術(shù)后口腔衛(wèi)生、深呼吸、有效咳嗽咳痰的重要性。2.囑病人少食多餐、細(xì)嚼慢咽，食物由稀到干，逐漸增加食量；避免進(jìn)食過快及進(jìn)食生、冷、硬、刺激性食物。3.給病人解釋進(jìn)食后可有胸悶、呼吸困難，一般經(jīng)1～2個(gè)月后即可緩解。4.囑病人定期復(fù)診。

病人，女性，48歲。于4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，并進(jìn)行性加重，無嘔吐、嘔血。入院時(shí)僅能進(jìn)食半流質(zhì)，起病以來體重下降5kg.體檢未見異常。食管超聲內(nèi)鏡檢查示:距門齒30~36cm處可見食管腫物，侵犯食管全層，伴潰瘍，病理活檢為鱗癌。支氣管鏡檢、肺功能及血?dú)夥治?、心電圖、胸片、血常規(guī)、血生化均未見異常。于全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后第5日病人出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。醫(yī)囑:立即禁食;行閉式胸腔引流。工作任務(wù):發(fā)病年齡、主要軀體癥狀、體征、檢查手段、腫瘤表現(xiàn)、腫瘤類型、治療方法、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？

食管癌的主要表現(xiàn)是進(jìn)行性吞咽困難，早期確診最重要，首選治療措施是手術(shù)，術(shù)前護(hù)理的中心是營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、食管和胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)是防治并發(fā)癥。胸部疾病病人的護(hù)理胸部外科的發(fā)展與胸廊解剖1928年美國(guó)密歇根州立大學(xué)的約翰亞歷山大是胸部外科專業(yè)的創(chuàng)始人，他對(duì)肺結(jié)核的外科治療頗有研究，其力作《肺結(jié)核的外科治療》(1925年)和《肺結(jié)核萎陷療法》(1937年)是公認(rèn)的胸部外科的里程碑教材。1925年亞歷山大最早施行了胸廓成形術(shù)，自亞歷山大推行胸廓成形術(shù)以來，這些技術(shù)一直是肺結(jié)核外科治療中最為有效和安全的外科萎陷療法之一.1928年波士頓麻省總醫(yī)院愛德華丘吉爾進(jìn)行美國(guó)的第一例心包擴(kuò)張術(shù)。1933年4月5日國(guó)際著名胸外科醫(yī)生格雷厄姆(EvartA.Graham,1883-1957)在世界上首次施行左全肺切除治療中心型肺癌獲得成功，成為胸外科發(fā)展史上的一個(gè)里程碑事件。1963年美國(guó)JamesHardy等在密西西比大學(xué)為一位58歲左側(cè)肺門部鱗癌、對(duì)側(cè)肺氣腫的老人作了世界上第一例人體肺移植，術(shù)后生存18天，死于腎功能衰竭和營(yíng)養(yǎng)不良。20世紀(jì)80年代初，人類器官移植史上出現(xiàn)兩個(gè)重大進(jìn)展，一是免疫抑制劑環(huán)孢霉素A問世，極大地減少了排斥反應(yīng)對(duì)生命的威脅，可提高肺移植存活率，給器官移植帶來轉(zhuǎn)機(jī)。二是世界多個(gè)移植中心的相繼和連續(xù)成功。胸腔鏡技術(shù)發(fā)展：微創(chuàng)傷技術(shù)在胸外科最主要是指胸壁入路的創(chuàng)傷明顯減少，其中以胸腔鏡的靈活應(yīng)用為主要代表手段。現(xiàn)代胸腔微創(chuàng)手術(shù)的普遍開展：腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙。胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理一、肋骨骨折二、氣胸三、血胸目錄【概述】肋骨骨折（ribfracture）在胸部損傷中最常見，第4-7肋骨最易發(fā)生骨折。根據(jù)損傷程度和對(duì)病人生理影響不同可分為：?jiǎn)胃蚨喔鶈翁幚吖枪钦酆投喔嗵幚吖枪钦邸?/p>

【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史了解病人胸部外傷史：直接暴力、間接暴力。（二）身體狀況1.癥狀局部疼痛。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2.體征局部壓痛、腫脹，有時(shí)觸及骨折斷端及骨摩擦感。多根多處肋骨骨折時(shí)，可見反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。

胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)（三）心理-社會(huì)狀況

緊張、煩躁及恐懼。（四）輔助檢查

胸部X線檢查和CT檢查可確診。（五）處理原則1.閉合性單根肋骨骨折鎮(zhèn)痛、固定胸壁。2.閉合性多根多處肋骨骨折用包扎固定或牽引固定控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)。3.開放性肋骨骨折清創(chuàng)、內(nèi)固定、應(yīng)用抗生素。包扎、固定【護(hù)理診斷/問題】1.氣體交換障礙2.急性疼痛3.焦慮4.潛在并發(fā)癥【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1.體位半臥位2.飲食清淡、有營(yíng)養(yǎng)（二）病情觀察觀察生命體征；有無發(fā)紺、氣促、呼吸困難等。（三）減輕疼痛固定胸壁、用止痛藥；咳嗽時(shí)用雙手按壓法止痛。（四）心理護(hù)理解除病人心理顧慮，緩解焦慮。（五）健康指導(dǎo)1.鼓勵(lì)病人活動(dòng)鍛煉2.指導(dǎo)病人正確服藥3.囑咐病人定期復(fù)查胸部疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理--氣胸1.概念胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。2.分類分為閉合性、開放性和張力性三類。（1）閉合性氣胸：空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，傷口閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通?；紓?cè)肺部分萎縮。1、閉合性氣胸（2）開放性氣胸：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，引起縱隔擺動(dòng)，患側(cè)肺萎縮。開放性氣胸的縱隔撲動(dòng)（3）張力性氣胸：傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，空氣只能入而不能出，腔內(nèi)壓力越來越大，患肺嚴(yán)重萎縮。高壓氣體可進(jìn)入縱隔、頸、面、胸壁皮下形成皮下氣腫。張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史受傷史、傷后癥狀及治療經(jīng)過。（二）身體狀況1.閉合性氣胸小量氣胸可無明顯癥狀，大量氣胸可有胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。2.開放性氣胸氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸壁見傷側(cè)氣管向健側(cè)移位。叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

縱膈撲動(dòng)

呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙3.張力性氣胸極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。傷側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

鑒別點(diǎn)閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸傷口特點(diǎn)與大氣互不相通與大氣相通 形成活瓣氣體不進(jìn)不出進(jìn)進(jìn)出出只進(jìn)不出壓力患側(cè)>健側(cè)患側(cè)=大氣壓>健側(cè)患側(cè)>健側(cè)，進(jìn)行性增大縱膈向健側(cè)移位縱膈撲動(dòng)向健側(cè)移位共有臨床表現(xiàn)呼吸困難，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱，叩診鼓音，氣管健側(cè)移位三種氣胸的辨別

鑒別點(diǎn)閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸典型特征肺萎陷<30%，無臨床表現(xiàn)，>30%,出現(xiàn)臨床表現(xiàn)空氣進(jìn)出“嘶嘶”聲、吸吮聲皮下氣腫，高度鼓音，極度呼吸困難處理肺萎陷<30%，無需處理；用凡士林紗布覆蓋傷口，或捏閉傷口，轉(zhuǎn)開放性氣胸為閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理立即與患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣減壓，之后行胸腔閉式引流；肺萎陷>30%，鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，必要時(shí)胸腔閉式引流；三種氣胸的辨別（三）心理-社會(huì)狀況焦慮、恐懼。（四）輔助檢查X線檢查示不同程度肺萎縮、胸腔積氣和氣管移位情況。

1.閉合性氣胸小量氣胸?zé)o需治療；大量氣胸進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣、閉式胸膜腔引流。2.開放性氣胸緊急封閉傷口，閉式胸腔引流，及時(shí)清創(chuàng)。3.張力性氣胸立即穿刺排氣，閉式胸腔引流。

鑒別點(diǎn)閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸處理肺萎陷<30%，無需處理；用凡士林紗布覆蓋傷口，或捏閉傷口，轉(zhuǎn)開放性氣胸為閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理立即與患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣減壓，之后行胸腔閉式引流；肺萎陷>30%，鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，必要時(shí)胸腔閉式引流；三種氣胸的處理【護(hù)理診斷/問題】1.氣體交換障礙2.疼痛3.焦慮4.潛在并發(fā)癥

【護(hù)理措施】（一）急救1.開放性氣胸?zé)o菌敷料封閉傷口，包扎固定。2.張力性氣胸緊急胸腔穿刺抽氣（粗針頭于傷側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺，針尾部扎剪口乳膠指套），閉式胸腔引流。

粗針頭穿刺排氣法【護(hù)理措施】（二）維持呼吸有效咳嗽、排痰、清理呼吸道。（三）病情觀察重點(diǎn)觀察呼吸狀態(tài)。

有無發(fā)紺、呼吸困難、漓、煩躁不安、昏迷、休克、窒息

有效咳嗽（四）疼痛護(hù)理咳嗽時(shí)雙手按壓患側(cè)胸壁。（五）預(yù)防感染清創(chuàng)，用抗生素。（六）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)有效咳嗽、排痰的方法。2.囑咐循序漸進(jìn)的功能鍛煉。病愈后一月內(nèi)不能劇烈運(yùn)動(dòng)3.定期復(fù)查。胸部疾病病人的護(hù)理胸部損傷病人的護(hù)理--血胸定義：胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸,合并積氣稱為血?dú)庑??！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史

了解病人受傷史和有無休克表現(xiàn)。（二）身體狀況1.小量血胸可無明顯癥狀。2.中、大量血胸可出現(xiàn)呼吸困難和休克。體格檢查見肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，聽診呼吸音減弱。（三）心理-社會(huì)狀況焦慮、恐懼，呼吸困難和休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)瀕死恐懼感。（四）輔助檢查X線檢查見胸膜腔積液陰影，血?dú)庑卣呖梢娨浩矫?。（五）處理原則小量血胸?zé)o需處理；中、大量血胸盡早穿刺抽血，必要時(shí)閉式引流；進(jìn)行性血胸者剖胸探查。血?dú)庑豖線表現(xiàn)胸腔出血量示意圖【護(hù)理診斷/問題】1.外周組織灌注無效

與失血有關(guān)。2.氣體交換障礙

與肺受壓有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

休克、感染等。

【護(hù)理措施】（一）病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征。并觀察有無進(jìn)行性血胸征象：

①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降;③胸腔閉式引流引出的血量每小時(shí)超過200ml,并持續(xù)3小時(shí);④胸腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大。

【護(hù)理措施】（二）維持循環(huán)功能

補(bǔ)充血容量，防治休克。（三）保持呼吸道通暢

及時(shí)清理病人呼吸道，防止窒息。（四）預(yù)防感染觀察病人體溫、傷口情況；合理應(yīng)用抗生素；嚴(yán)格無菌操作；鼓勵(lì)病人有效咳嗽、咳痰；保持胸腔引流管通暢。

（五）胸腔閉式引流的護(hù)理1.目的主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理2.置管與種類①排出氣體時(shí)，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時(shí)常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～7肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時(shí)應(yīng)放置在膿腔最低位。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理2.置管安置

目的部位管徑排液患側(cè)腋中線或腋后線的第6～7肋間1.5~2cm排氣鎖骨中線第2肋間1cm排膿膿腔最低點(diǎn)1.5~2cm（五）胸腔閉式引流的護(hù)理3.裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。胸腔閉式引流裝置（五）胸腔閉式引流的護(hù)理3.裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置單瓶式。（了解）(1)單瓶水封閉式引流:由容量為2000~3000ml的廣口無菌引流瓶、安裝有長(zhǎng)短兩根玻璃管的橡膠瓶塞和一長(zhǎng)約100cm的橡皮管組成。盛有約500ml無菌生理鹽水，長(zhǎng)玻璃管下口應(yīng)插至液面下3~4cm，短玻璃管下口遠(yuǎn)離液面，保持瓶?jī)?nèi)空氣與外界大氣相通。使用時(shí)病人胸腔引流管應(yīng)與水封瓶的長(zhǎng)玻璃管相連接，即可見長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱上升至液面上方8~10cm,并隨呼吸上下波動(dòng);若水柱無波動(dòng)則提示引流不通暢。(2)雙瓶水封閉式引流：在單水封瓶旁邊再連接個(gè)引流瓶，在引流胸股腔的液體時(shí)水封瓶下的密封系統(tǒng)不會(huì)受到引流量的影響，也便于觀察引流液的量和性質(zhì)(3)三瓶水封閉式引流:在雙瓶的基礎(chǔ)上增加一個(gè)負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶。調(diào)節(jié)瓶橡皮塞上插有3根玻璃管，其中兩根短管分別連接水封瓶和負(fù)壓吸引，長(zhǎng)管和大氣相通，其下端插入液面下10~20cm,調(diào)節(jié)插入液面下深度即可調(diào)節(jié)抽吸的負(fù)壓大小。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理3.裝置目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理3.裝置切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管連于水封瓶,各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣入管位于胸腔2～3CM.鈍性分離胸壁沿肋間做2～3CM的切口套管針穿刺置管（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點(diǎn)（1）保持管道封閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（4）觀察并記錄（5）拔管：①指征；②方法；③觀察。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點(diǎn)（1）保持管道封閉①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長(zhǎng)玻璃管應(yīng)插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管

，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點(diǎn)（2）保持引流通暢①病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運(yùn)動(dòng)。③定時(shí)擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點(diǎn)（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。④引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸腔。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點(diǎn)（4）觀察并記錄密切觀察長(zhǎng)玻璃管水柱波動(dòng)情況，一般情況下，水柱上下波動(dòng)的范圍為4~6cm，若波動(dòng)幅度過大則提示可能存在肺不張；若無波動(dòng)則提示肺膨脹良好或引流管不通。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點(diǎn)（4）觀察并記錄觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術(shù)后24小時(shí)內(nèi)流出的血性液體不超過500ml，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點(diǎn)（5）拔管：①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時(shí)引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異