車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)課件

車險(xiǎn)人傷案件相關(guān)費(fèi)用的核定

客服中心醫(yī)核處車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)主要法律依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[法釋（2003）20號(hào)]車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)一、醫(yī)療費(fèi)的審核（一）醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間（二）就診醫(yī)院（三）醫(yī)療費(fèi)具體項(xiàng)目的審核1、掛號(hào)費(fèi)2、門診觀察治療費(fèi)3、醫(yī)藥費(fèi)4、檢查費(fèi)車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)5、治療費(fèi)6、醫(yī)院護(hù)理費(fèi)7、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用8、救護(hù)車費(fèi)和救護(hù)出診費(fèi)9、必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)、其他后續(xù)治療費(fèi)10、材料費(fèi)的一般分類：常規(guī)材料費(fèi)：注射輸液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹帶、手術(shù)麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊材料費(fèi)：內(nèi)固定材料（螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、人工骨板和關(guān)節(jié)）、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)11、各類常見創(chuàng)傷的診療方案：（1）四肢創(chuàng)傷。主要指四肢骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、血管神經(jīng)損傷。（2）顱腦和脊髓創(chuàng)傷。主要指顱骨骨折、腦損傷、顱內(nèi)出血和血腫、脊髓損傷。（3）腹部創(chuàng)傷。指肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷。（4）胸部創(chuàng)傷。主要指肋骨骨折、肺損傷、心臟及大血管損傷。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)二、誤工費(fèi)的審核（一）審核要點(diǎn)：1、非持續(xù)性誤工2、傷者因傷致殘而持續(xù)性誤工3、死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時(shí)間車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)（二）誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)1、受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算2、受害人沒有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算3、受害人沒有固定收入，不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)三、護(hù)理費(fèi)的審核本條所指的護(hù)理費(fèi)，是指事故受害人的人身受到損害后，在醫(yī)療或者康復(fù)過程中所必須的陪護(hù)人員的誤工費(fèi)或工資，主要根據(jù)受害人的護(hù)理依賴程度或者護(hù)理級(jí)別、需要的護(hù)理人數(shù)等確定金額，護(hù)理根據(jù)受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護(hù)理。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)（一）護(hù)理費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：

1、當(dāng)護(hù)理人員有收入的時(shí)候，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；2、護(hù)理人員沒有收入時(shí)，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；3、對(duì)于評(píng)殘之后的護(hù)理費(fèi)，一般根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機(jī)關(guān)的鑒定結(jié)果來確定，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合護(hù)理等級(jí)計(jì)算。（二）護(hù)理人數(shù)的確定護(hù)理人數(shù)原則上為一人，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照意見確定護(hù)理人數(shù)。

（三）護(hù)理期限的確定護(hù)理期限一般應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不能超過二十年。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)四、交通費(fèi)的審核交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實(shí)際發(fā)生的用于交通的費(fèi)用?！斗ㄡ尅分袕?qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受害人就醫(yī)時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費(fèi)。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)五、住宿費(fèi)的審核住宿費(fèi)分為二個(gè)部分：一是受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的合理的住宿費(fèi)用；二是死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的住宿費(fèi)用。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)六、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的審核住院伙食補(bǔ)助費(fèi)是用于受害人住院醫(yī)療期間加強(qiáng)營養(yǎng)或者配合醫(yī)療的伙食的補(bǔ)助費(fèi)用，對(duì)于受害人及其陪護(hù)人員到外地治療因客觀原因無法住院期間發(fā)生的伙食費(fèi)也可以給予合理賠償，但本項(xiàng)必須經(jīng)過認(rèn)真審核后確定。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)七、必要的營養(yǎng)費(fèi)的審核營養(yǎng)費(fèi)是指人體在遭受損害后發(fā)生代謝改變，通過日常飲食不能滿足受損肌體對(duì)熱能和各種營養(yǎng)素的要求，必須增加營養(yǎng)品作為對(duì)身體補(bǔ)充所支出的費(fèi)用。對(duì)于傷害情況較為嚴(yán)重的受害人，或者年齡較大或者較小的受害人，可以根據(jù)傷殘情況、治療機(jī)構(gòu)意見決定是否予以賠償。對(duì)營養(yǎng)費(fèi)限制比較嚴(yán)格，大多數(shù)情況下對(duì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)的過程都在醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要的情況下通過伙食、用藥等完成，因此，要在確有必要的情況下才能考慮營養(yǎng)費(fèi)的賠償。一般只應(yīng)考慮在住院治療期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的意見，并由醫(yī)院實(shí)施。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)八、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的審核《法釋》第二十八條規(guī)定“被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年、喪失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。”車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)（一）被扶養(yǎng)人的確定1、受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人2、受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的喪失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬（二）共同扶養(yǎng)人的確定共同扶養(yǎng)人是指與扶養(yǎng)人具有同樣法律意義上，依照法律規(guī)定對(duì)同一被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人。

（三）特殊群體胎兒出生時(shí)如果是活體，應(yīng)賠付；胎兒出生不是活體的不予賠付（四）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的計(jì)算多個(gè)共同扶養(yǎng)人和多個(gè)被扶養(yǎng)人同時(shí)存在的計(jì)算問題：這里需要滿足二個(gè)條件：一是共同扶養(yǎng)人要對(duì)共同扶養(yǎng)的對(duì)象進(jìn)行分?jǐn)偅撬斜环鲳B(yǎng)人每個(gè)年度的累計(jì)賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)九、殘疾賠償金的審核殘疾賠償金是對(duì)因殘疾而導(dǎo)致的勞動(dòng)能力喪失所給予的財(cái)產(chǎn)損害性質(zhì)的賠償，勞動(dòng)能力的喪失程度或傷殘等級(jí)作為賠償?shù)幕疽罁?jù)，在治療終結(jié)后，應(yīng)當(dāng)由具有評(píng)估資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定傷殘等級(jí)。傷殘鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》進(jìn)行交通事故傷殘等級(jí)的評(píng)定。《法釋》規(guī)定“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。”車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)（一）傷殘等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)和評(píng)定人的規(guī)定評(píng)定人必須具有法醫(yī)學(xué)鑒定資格的人員，可以理解為接受法醫(yī)學(xué)教育并從事法醫(yī)學(xué)鑒定、教學(xué)或科研的技術(shù)人員，同時(shí)已獲得所在鑒定機(jī)構(gòu)授予的鑒定權(quán)；對(duì)于沒有專業(yè)的法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)，交通事故傷殘?jiān)u定由公安交警部門或其上級(jí)公安部門的法醫(yī)做出評(píng)定的，如果其具備鑒定資格，原則上也應(yīng)承認(rèn)其鑒定結(jié)果（二）傷殘?jiān)u定的程序1、傷殘?jiān)u定的程序啟動(dòng)原則上沒有規(guī)定由何人何部門來啟動(dòng)，實(shí)際可由公安交通管理部門啟動(dòng)或者當(dāng)事人自行委托啟動(dòng)，只要符合有關(guān)規(guī)定即可。2、重新評(píng)定程序。無論是公安交通管理部門委托還是當(dāng)事人自行委托，在接到評(píng)定書后如有異議的，對(duì)公安交通管理部門委托的可在三日內(nèi)經(jīng)縣級(jí)以上公安交通管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，另行指派或委托重新鑒定；對(duì)當(dāng)事人自行委托的，也可以在三日內(nèi)另行委托，并告知公安交通管理部門，公安交通管理部門應(yīng)予以備案。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)（三）傷殘?jiān)u定的原則1、治療終結(jié)原則3、鑒定與評(píng)定相結(jié)合原則2、文證審查與活體檢驗(yàn)相結(jié)合原則（四）傷殘等級(jí)劃分《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員的傷殘程度劃分為10級(jí)，從第Ⅰ級(jí)（100%）到第Ⅹ級(jí)（10%），每級(jí)相差10%。（五）對(duì)傷殘等級(jí)的審核一般來講經(jīng)過合法的鑒定的結(jié)論都是真實(shí)可信，但也不排除一些技術(shù)問題和人為差錯(cuò)，所以，對(duì)傷殘?jiān)u定結(jié)論還是要結(jié)合前期醫(yī)療調(diào)查情況及《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，從程序上和技術(shù)上進(jìn)行審核，對(duì)明顯不符合《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》的應(yīng)盡早提出疑義，要求重新進(jìn)行評(píng)定，必要時(shí)可以借助檢察技術(shù)力量進(jìn)行相應(yīng)的司法鑒定。

（六）殘疾賠償金的計(jì)算車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)十、殘疾輔助器具費(fèi)的審核殘疾輔助器具，是因傷致殘的受害人為補(bǔ)償其遭受創(chuàng)傷的肢體器官功能、輔助其實(shí)現(xiàn)生活自理或者從事生產(chǎn)勞動(dòng)而購買、配制的生活自助器具，如癱瘓后購買的輪椅、截肢后購買的假肢、失明后安裝的義眼、聽力減弱購買的助聽器等。《法釋》第二十六條“殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)?！庇纱丝梢?，《司法解釋》按照損害賠償?shù)摹袄嬲f”，確定殘疾輔助器具費(fèi)屬于賠償權(quán)利人因增加生活上需要而支出的必要費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按照“普通適用”的原則，并參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定其合理的賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)(一)根據(jù)《法釋》的規(guī)定，殘疾輔助器具費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)1、普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2、參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（二）輔助器具的更換周期與賠償期限《法釋》對(duì)輔助器具的更換周期與賠償期限只是規(guī)定參照配置機(jī)構(gòu)的意見確定，未做明確的規(guī)定如何操作，輔助器具的更換周期是一個(gè)技術(shù)問題,關(guān)系到使用殘疾輔助器具的受害人的切身利益,可以參照配置機(jī)構(gòu)的意見，但核損人員必須介入調(diào)查。在賠償期限上可以結(jié)合更換周期，殘疾人的年齡計(jì)算出殘存壽命，以殘存壽命做為賠償期間，除以更換周期就是更換次數(shù)。車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)十一、喪葬費(fèi)的審核喪葬費(fèi)是指安葬受侵害死亡的自然人的遺體所應(yīng)支出的費(fèi)用。《法釋》第二十七條規(guī)定喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。此項(xiàng)費(fèi)用原則上按照事故地的上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償。值得注意的是喪葬費(fèi)用中包括了喪禮費(fèi)、停尸費(fèi),