局麻藥毒性反應(yīng)-課件

局麻藥毒性反應(yīng)1ppt課件局麻藥分類酯類

普魯卡因氯普魯卡因丁卡因酰胺類

利多卡因布比卡因羅哌卡因2ppt課件局麻藥毒性反應(yīng)的原因一次用量超過病人的耐量

誤注入血管內(nèi)

作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥中未加腎上腺素體質(zhì)衰弱等原因使耐受力下降3ppt課件

局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類

一、毒性反應(yīng)

立即毒性反應(yīng)

應(yīng)用小劑量的局麻藥后數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所致（給藥數(shù)毫升即出現(xiàn)意識喪失、驚厥等中樞神經(jīng)毒性癥狀）

延遲性毒性反應(yīng)給藥5～30min出現(xiàn)過量局麻藥注入血管外吸收所致主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)4ppt課件二、過敏反應(yīng)臨床一般分為兩類過敏過敏反應(yīng)比較少見主要是酯類普魯卡因（若病史中有此藥過敏者不用為妥）

特異質(zhì)中毒、高敏極小劑量即發(fā)生嚴重過敏者為特敏

5ppt課件局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應(yīng)增加（粘膜麻醉及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注射）6ppt課件局麻藥混合目前采用幾種局麻藥混合使用，其毒性是增加或相減，以及藥效是否呈相加作用尚難定論多數(shù)人認為長效短效結(jié)合后由于兩種藥吸收峰值不同，則毒性反應(yīng)相對降低。但總的是兩種局麻藥的毒性是相加的，使用時應(yīng)警惕

7ppt課件

常見局麻藥的毒性反應(yīng)

中樞神經(jīng)毒性心臟毒性

8ppt課件

中樞神經(jīng)毒性（1）

前驅(qū)癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟失調(diào)、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語興奮狀態(tài)，甚至一過性意識喪失，血壓升高、脈搏增快（中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀）中期（中度）:面肌抽搐、四肢顫搐、呼吸急迫、血壓升高，但脈搏洪大減慢，驚厥。嚴重時腦電圖出現(xiàn)癲癇波晚期（重度）:血藥濃度進一步升高時意識消失，呼吸減慢或停止，血壓下降→中樞抑制→心臟停跳

9ppt課件中樞神經(jīng)毒性（2）中樞抑制狀態(tài)

（常由皮層開始向下發(fā)展至延髓）

表現(xiàn)為嗜睡，痛覺喪失無反應(yīng)，意識喪失肌肉松弛，皮膚蒼白，同時血壓下降，脈搏細弱，呼吸淺慢，心血管虛脫，死亡10ppt課件中樞神經(jīng)毒性（3）

局麻藥效和中樞毒性的關(guān)系效力越強，濃度越高，毒性越大中樞神經(jīng)毒性的增強因素高CO2血癥、酸中毒等（若PaCO2由25～40mmHg增至65mmHg以上時，用藥量應(yīng)減少1/2）11ppt課件心臟毒性（1）

心臟傳導(dǎo)的動作電位和鈉通道有關(guān)因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動作電位，持續(xù)時間延長，不應(yīng)期也相對延長，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長當(dāng)局麻藥濃度升高，鈉通道同時被阻滯可出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。12ppt課件心臟毒性（2）

驚厥、高燒、低蛋白血癥、高CO2血癥、酸中毒、低氧血癥的病人可增強局麻藥的心臟毒性。孕婦可增強其心臟毒性，但機制不明。

13ppt課件心臟毒性（3）

布比卡因的毒性問題，1979年Albribht指出，布比卡因有嚴重的心臟毒性，將臨床用量布比卡因誤注靜脈可引起心室纖顫、室速，且復(fù)蘇困難，而注入臨床劑量的利多卡因可出現(xiàn)室速，而無其它嚴重心律失常14ppt課件心臟毒性（4）

每本教科書上都會說“布比卡因絕對不能注入血管內(nèi)”。原因是1）布比卡因的心血管毒性要明顯大于其他局麻藥；2）由布比卡因引起的心臟驟停難以挽救，因為它對鈉通道結(jié)合牢固且時間長；3）大量的令人痛惜的布比卡因致命的臨床病例報道。15ppt課件局麻藥中毒的預(yù)防

對局麻藥毒性反應(yīng)必須積極預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。預(yù)防措施包括：

①一次用藥不能超過限量

②注藥前必須回抽無血液

③根據(jù)病人具體情況和注藥部位酌減劑量

④如無禁忌，局麻藥液中加1：20萬腎上腺素

⑤局麻前給予適量的神經(jīng)安定藥，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生毒性反應(yīng)的閾值16ppt課件治療治療原則：

①發(fā)生毒性反應(yīng)后，應(yīng)立即停止使用局麻藥，吸入氧氣

②輕者可肌注或靜注安定0．1mg／kg或咪唑安定

③如已發(fā)生抽搐或驚厥，給予起效快的硫苯妥鈉（1～2mg／kg）靜脈緩慢注射。若抽搐仍不能制止，在有氣管插管條件及麻醉機的前提下，可考慮給予肌肉松弛藥，如琥珀酰膽堿，美維松

④如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間羥胺等藥物維持血壓穩(wěn)定，心動過緩則靜注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即進行心肺復(fù)蘇17ppt課件警示在臨床麻醉實踐中，使用局麻藥最擔(dān)心的問題來自于其毒性反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管毒性。特別是進行局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉的時候（當(dāng)然硬膜外麻醉也不例外），我們被告誡要反復(fù)的抽吸，以免誤注入血管，導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的衰竭。18ppt課件羅哌卡因是一種有希望的新局麻藥

其具有良好的安全紀錄，但也有毒性報道19ppt課件病例報道（一）34歲男性，97Kg。應(yīng)用360毫克利多卡因混合150毫克羅哌卡因進行肌間溝神經(jīng)阻滯，在注藥后即刻患者出現(xiàn)短時間的驚厥，隨后意識消失，呼吸心跳停止。立即予以胸外按壓，進行氣管插管通氣。腎上腺素1毫克靜脈注射，幾分鐘后出現(xiàn)室顫，予以300J心臟除顫，幾次嘗試后恢復(fù)竇性心律，并且可以摸到橈動脈搏動，但心率僅30bpm，在予以阿托品0.5mg后，心率上升至90bpm。從心跳停止至恢復(fù)竇性心律大約為7-8分鐘。由于循環(huán)不穩(wěn)和低氧血癥患者隨后被送入ICU，胸片提示肺水腫。在連續(xù)輸注腎上腺素和機械通氣治療后，血壓恢復(fù)，腎上腺素撤退，第二天肺水腫好轉(zhuǎn)，在ICU中呆了20個小時后拔管，康復(fù)出院。其中在臂叢阻滯后1h50min以及3h20min抽血查了血中局麻藥的濃度，分別為羅哌卡因1.243和0.935mg/l,利多卡因為1.50和1.05mg/l。20ppt課件病例報道（二）25歲男性，70Kg。擬接受150mg羅哌卡因和100mg利多卡因進行3合1神經(jīng)阻滯。但在注射75mg羅哌卡因后，患者突然出現(xiàn)心動過（130bpm），并且對言語命令沒有應(yīng)答，隨后出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙和癲癇驚厥反應(yīng)。立即予以2mg咪唑安定和100mg丙泊酚靜脈注射，終止了驚厥，并且予以面罩輔助通氣。20分鐘后患者完全恢復(fù)正常。21ppt課件病例報道（三）老年男性，腋路臂叢，0.4%羅哌卡因40ml，刺穿腋動脈后回抽無血注藥，藥快給完時病人出現(xiàn)抽搐，立即給予丙泊酚止抽，快速喉罩置入，術(shù)中泵人瑞芬和丙泊酚，循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后沒有什么后遺癥。（考慮給藥時沒有固定好，穿刺針退回血管內(nèi)所致。同時注藥過程中沒有回抽，馬虎所致）22ppt課件實習(xí)同學(xué)的病例男性，六十多公斤，二十多歲，急診手刀砍傷，用的是2%利多10ml0.75%羅哌10ml鹽水5ml，試驗量觀察3分鐘后給藥，每5ml給完回抽，同時一直和病人拉家常觀察反應(yīng)，在給完15ml時病人咬字不清，讓其重復(fù)，是說看東西不清楚，馬上拔針，緊接著就四肢用力，翻白眼，躁動，大叫，幸好幾個人撲上去摁住，老師馬上推了10mg咪唑（常規(guī)抽好備用），面罩加壓給氧，看監(jiān)護，心率飆到一百七十，血壓也上來了，幸好藥物起效后慢慢安靜下來（考慮是吸收過快引起）23ppt課件臂叢阻滯發(fā)生毒性反應(yīng)一例患者，女，40歲，因肱骨骨折手術(shù)治療，平時體健，術(shù)前檢查一切正常，否認藥物過敏史。

入手術(shù)室后給氧，心電監(jiān)護，選肌間溝阻滯，2%利多卡因10ML0.75%布比卡因5ML生理鹽水5ML，有異感后開始注藥，邊注射邊回抽無回血。注射結(jié)束一分鐘后患者立即出現(xiàn)四肢抽搐，昏迷，面色發(fā)紺，心率下降，血氧下降，小便失禁。

處理：立即氣管插管，同時吩咐護師靜推阿托品0.5mg，（準(zhǔn)備腎上腺素1mg未用），上麻醉機，導(dǎo)尿。五分鐘后血氧98%,面色紅潤，心率160次每分左右，血壓160-100毫米汞柱，甘露醇125ML,地塞米松10mg，速尿10mg，10分鐘后血氧98%,心率140次每分左右，血壓140-90毫米汞柱左右，瞳孔2毫米左右，等大等圓，繼續(xù)用碳酸氫鈉125ML，20分鐘后血氧99%,心率130次每分左右，血壓130-90毫米汞柱左右，常規(guī)加用全麻藥丙泊酚，芬太尼，維庫溴銨，全麻下完成手術(shù)，術(shù)中輸紅細胞400ML,生命體征平穩(wěn)。手術(shù)90分鐘，蘇醒平穩(wěn)，清理呼吸道，拔管，神志清楚.觀察20分鐘后護送回病房，后隨訪幾次均無異常表現(xiàn)。24ppt課件硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)（一）65歲男性，既往無特殊病史，平時身體健康，術(shù)前各項檢查均無異常。入室后開通靜脈通路，取左側(cè)臥位L1~2穿刺順利，置管時有一過性異感，留管3.5cm。回抽無血無液后給3ml2%利多卡因試驗量，五分鐘后測量血壓，正常范圍內(nèi)，無全脊麻征。繼續(xù)給7ml利多卡因，大約七八分鐘后測平面，左側(cè)阻滯良好，右側(cè)無麻醉效果，可偏偏手術(shù)是在右側(cè)進行。當(dāng)時考慮可能是導(dǎo)管偏了，于是就讓病人翻身，把導(dǎo)管再退出1.5cm左右。把剩下的3ml利多卡因推完后，抽了一支甲磺酸羅派卡因10ml，繼續(xù)推5ml，3分鐘后病人心率加快血壓也增高，我問病人感覺怎么樣，患者在那自言自語一些不像是語言的話，接著呼吸越來越急促意識也不清了。急忙回抽硬膜外導(dǎo)管，天啊，很容易就回抽出血來了，急忙面罩吸氧，喊巡回護士拿力月西5mg靜推，司可林100mg靜推，同時喊另一個護士拿喉鏡和導(dǎo)管，推完藥后插管順利，繼續(xù)推依托咪酯12mg，芬太尼0.2mg，插尿管導(dǎo)尿，地米10mg靜推。速尿10mg靜推。喊外科消毒手術(shù)，再給0.2mg芬太尼和丙泊酚靜滴維持后開始手術(shù)，手術(shù)期間生命體征平穩(wěn)，就是心率在90~120之間波動。手術(shù)歷時1個小時十分鐘。手術(shù)后約三十分鐘讓患者自主呼吸，感覺患者呼吸很費力，有明顯的吸氣三凹征。但潮氣量是足夠的。大約一個小時后呼吸逐漸好轉(zhuǎn)平穩(wěn)，血氧維持在96%以上，術(shù)后約一個小時，患者嗆管，拔管后又睡了三十分鐘左右，在輕拍下能睜眼說話了，就送回病房。下午隨訪時已經(jīng)完全清醒，訴腰痛。25ppt課件硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)（二）一例闌尾炎病例，青年女性，12--1下的管，穿刺并沒有出現(xiàn)什么異常，給3ml2%的利多，患者訴略顯頭暈，反復(fù)回抽并未見回血，癥狀消失后又緩慢推了4ml，患者又出現(xiàn)上述癥狀，于是又反復(fù)回抽，結(jié)果在用力抽注射器30秒鐘后，管里才發(fā)現(xiàn)有回血，放棄硬膜外給藥，局麻加氯胺酮做的手術(shù)經(jīng)驗教訓(xùn)就是切記反復(fù)回抽，不要嫌麻煩2