膽總管結(jié)石系統(tǒng)回顧

膽總管結(jié)石系統(tǒng)回顧十二病區(qū)

目錄010203040506疾病病因病理基礎

臨床表現(xiàn)治療方案護理并發(fā)癥一、疾病病因膽總管的解剖結(jié)構：膽總管是肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內(nèi)匯合而成的人體器官部位，向下與胰管相會合，全長約7cm~9cm，直徑0.6cm~0.8cm。膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段四段，在肝胰壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌包繞。膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端，可分為繼發(fā)性結(jié)石和原發(fā)性結(jié)石

。（該患者檢查提示：膽總管結(jié)石）繼發(fā)性結(jié)石的誘因：①膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)移

②膽囊切除繼發(fā)

③原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石下落原發(fā)性結(jié)石的誘因：①膽管狹窄②膽道感染③膽道寄生蟲④膽汁成分改變膽汁：是一種消化液，有乳化脂肪的作用，約75%由肝細胞生成，25%由膽管細胞生成，儲存于膽囊內(nèi)。成人每日分泌量約600～1000ml。輸膽管道肝左管

肝總管肝右管膽總管膽囊膽囊管肝胰壺腹胰胰管開口于十二指腸大乳頭動畫二、病理基礎膽總管結(jié)石所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史長短有關。結(jié)石主要導致：①：肝膽管梗阻②：膽管炎③：膽源性胰腺炎④：肝膽管癌三、臨床表現(xiàn)（1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部刺激膽管平滑肌或Oddi括約肌痙攣所致（患者上腹部持續(xù)性疼痛拌陣發(fā)性加劇，伴惡心情況）

（2）寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39℃—40℃，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散所致。（患者入院前伴發(fā)熱，具體體溫未測，入院當天體溫最高37.6℃）（3）黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度，是否繼發(fā)感染及阻塞的解釋是否松動有關，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性。（患者皮膚鞏膜輕度黃染、尿色無明顯變黃、大便顏色正常、皮膚無瘙癢）（4）嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。輔助檢查實驗室檢查：血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、血清膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高，尿膽紅素升高。（患者實驗室檢查結(jié)果示轉(zhuǎn)氨酶升高，其余指標均在正常范圍內(nèi)）

影像學檢查：1.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小和部位，作為首選檢查。2.CT、MRI、MRCP等檢查：可顯示梗阻部位、程度及結(jié)石大小、數(shù)量等。（4-13日我院CT示：膽總管中下段結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊結(jié)石，膽囊炎。4-17日MR示：膽總管中上段多發(fā)結(jié)石。）3.PCT或ERCP檢查：為有創(chuàng)檢查，僅用于診斷困難及準備手術的病人。四、治療方案外科手術治療：①膽總管切開取石、T管引流術：為首選方法，可保留正常的Oddi括約肌功能。（該患者行此手術治療）②

膽腸吻合術：膽總管空腸Roux-en-Y吻合術或膽總管十二指腸吻合術。③

Oddi括約肌成形術④微創(chuàng)外科治療：經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術，適用于結(jié)石數(shù)量不多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術者。膽總管切開取石、T管引流術手術分析圖非手術治療:①應用抗生素（患者入院后予頭孢曲松鈉對癥處理）②解痙③利膽:包括中藥及中成藥。④糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂⑤加強營養(yǎng)支持和補充維生素，禁食病人應使用腸外營養(yǎng)⑥護肝及糾正凝血功能異常的治療五、護理術前護理：病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報告醫(yī)生，積極處理。緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時間，誘因及緩解的相關因素，對診斷明確且劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Ｏｄｄｉ括約肌痙攣。降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫；遵醫(yī)囑應用抗生素，以控制感染，恢復正常體溫。營養(yǎng)支持：予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流飲食。因為脂肪飲食可促進膽囊收縮排出消化，會加劇疼痛。糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素K110mg，每日2次，糾正凝血功能，預防術后出血。保護皮膚完整性：指導病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。術前宣教：為病人進行術前準備及宣教，如備皮、配血、禁食水、腸道準備等，為病人講解大概的手術過程及術后的活動、飲食等情況。術后護理：病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏。對術前有黃疸的病人，觀察記錄大便的顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化。（該患者術后的血清膽紅素較術前均有所提升）營養(yǎng)支持：術后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病人胃腸功能恢復情況，由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食。（患者術后的電解質(zhì)情況，鉀較術前升高，白蛋白總蛋白較術前升高，鈣較前降低。）疼痛：觀察記錄疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，重視病人的主訴，分散患者對疼痛的注意力（患者術畢帶回鎮(zhèn)痛泵，教會患者使用鎮(zhèn)痛泵的方法）。心理護理：多于患者溝通交流，了解患者的心理、家庭、社會狀況，給予相應的心理護理。健康指導:根據(jù)患者對疾病的了解程度，給予疾病相關知識介紹、飲食指導、用藥指導、活動與休息的指導等。術后T管的引流護理：1、T管妥善固定：T管接引流袋后，用膠布固定于腹壁皮膚上，防管道脫落。2、保持T管有效引流：（1）平臥位引流管高度應低于腋中線，站立或活動時應低于腹部切口，防引流液逆流。（2）T管不可受壓、扭曲、折疊，應經(jīng)常擠捏。（3）定時更換體位，防引流管斜面緊貼組織造成引流不暢。（4）血塊及小結(jié)石堵塞管腔時，應反復擠壓引流管或等到滲鹽緩慢低壓沖洗。3、觀察并記錄引流液的色、量、性狀：正常成人每日膽汗分泌量約為600-1000ml或800-1200ml，呈黃色、稠厚無渣。術生24h內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復飲食后可境到每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后1-2天膽汗量混濁的淡紅色或淡黃色，以后逐漸加深，呈黃色。4、嚴格無菌操作，預防感染：（1）按無菌操作更換引流袋。（2）在改變體位或活動時注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，防引流液返流。（3）遵醫(yī)囑預防性用抗生素。5、保護引流管口周圍皮膚：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周圍墊以無菌紗布，局部涂氧化鋅軟膏或皮膚保護膜，防止膽汁浸漬皮膚引起破潰或感染，保持敷料清潔干燥，如有滲液，及時更換敷料。6、拔管：（1）、拔管指征：①術后兩周，病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，血象、血清膽紅素正常②膽汗引流是減少，每日少于200ml，色清亮③膽道造影顯示膽管通暢，或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物④夾管試驗陰性：飯前飯后各夾管1小時，逐漸增加到全天夾管1-2天無不適主訴。同時滿足以上4個條件，可拔管。（2）、拔管方法：拔管前先行T管造影，如顯示通暢，再開放引流2-3天，使造影劑完全排出。繼續(xù)夾管2-3天，仍無癥狀后給予拔管。（3）、拔管后護理：拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1-2天會自行封閉。拔管一周內(nèi)，觀察病人體溫、有無黃疸及腹部癥狀，應警惕膽汁性腹膜炎的發(fā)生。六、并發(fā)癥的觀察及護理（1）、出血：可能發(fā)生腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生在術后24-48h小時內(nèi)，可能與術中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能有關。膽管內(nèi)出血，術后早期或后期均可發(fā)生，多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術中操作不慎引起。護理:①嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率加快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可伴有心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。及時報告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容性休克。②改善和糾正凝血功能。(該患者術后暫未發(fā)生出血的表現(xiàn))（2）、膽瘺：膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁液，常提示發(fā)生膽瘺。護理：①引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則；②維持水、電解質(zhì)平衡：長期大量膽瘺者應補液并維持水、電解質(zhì)平衡；③防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚。(該患者術后暫未發(fā)生膽瘺的表現(xiàn))膽總管結(jié)石（中醫(yī)）——脅痛（膽石癥）

定義：

膽石癥是膽管或膽囊產(chǎn)生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，稱為“膽石癥”。膽石癥是最常見的膽道疾病。膽石癥以膽絞痛或右上腹壓痛，惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、黃疸及膽心綜合征為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)辨證分型：肝氣郁結(jié)證（患者屬該分型）瘀血阻絡證濕熱蘊結(jié)證肝陰不足證肝氣郁結(jié)證的癥狀：脅肋脹痛，灼痛拒按，走竄不定，胸悶口苦，泛惡欲吐，厭食油膩，或兼身熱惡寒，身目黃疸，小便黃赤，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：疏肝理氣。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、香附。川棟子、白芍、甘草、川芎等。中醫(yī)護理：1.有膽石癥者出現(xiàn)劇痛、輾轉(zhuǎn)不寧，及時匯報醫(yī)生予以處理；（患者在