第二產程異常的護理查房-2020.2

第二產程異常的護理查房產科

護理查房的目標1、掌握分娩的定義以及影響分娩的因素2、熟悉產程分期及異常產程的識別3、熟悉產程異常的處理及護理教學內容一、病史匯報二、輔助檢查三、產程經過四、知識回顧五、護理診斷及措施六、健康教育一、病史匯報患者：5床徐某某，27歲，于2019年10月31日16:56時入院，入院查體：T：36.5℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：130/88mmHg?，F病史：G2P1，末次月經：2019-01-28，預產期：2019-11-04，妊娠周數：39+3周。入院主訴：停經9+月，陣腹痛2+小時入院，產科檢查：腹圍93cm,宮高30cm,胎心130次/分，宮縮：中，持續(xù)25秒/3-4分鐘，頭先露，先露0，胎膜未破，骨盆測量：髂前上棘間徑24cm骶恥外徑19cm坐骨結節(jié)間徑9cm。宮頸評分5分，估計胎兒大小2700+-200g。一、病史匯報此次妊娠經過：患者平素月經規(guī)律，早孕反應不劇烈，孕早期無感冒、服藥、放射線接觸史，停經4+月自覺胎動至今，孕中期無頭暈、眼花及皮膚瘙癢。今該孕婦于15:00左右出現不規(guī)則下腹痛。既往體健，無心肺肝腎糖尿病及高血壓疾病史，無外傷及藥物過敏史入院診斷：孕39+3周，G2P1，LOA二、實驗室及其他輔助檢查

輔助檢查：2019年10月31日血紅蛋白112g/LB超示宮內晚孕單活胎，雙頂徑8.9cm，股骨長6.8cm，羊水指數9cm，胎盤功能2-3級，胎心監(jiān)護反應型。其余各項檢查均正常三、產程經過10月31日16:00開始規(guī)律宮縮,BP:127/83mmhg,P:86次/分20:00查宮口開3cm,H:0,胎膜自破，羊水清，量正常T:36.5℃,BP:118/79mmhg,P:84次/分21:00查宮口開10cm,H+1，胎膜已破，送入產房給予低流量吸氧，建立兩條靜脈通道，會陰彈性尚可22:00查宮口開10cm，H+2,胎膜已破，T:36.3℃23:00查宮口開10cm，H+2,胎膜已破，醫(yī)生行陰道檢查胎兒枕后位，予以徒手旋轉胎頭至枕前位四、知識回顧妊娠達到及超過28周（196日），胎兒及附屬物從臨產開始至全部從母體娩出的過程稱分娩影響分娩的因素胎兒產道產力精神因素產力（一）子宮收縮力（簡稱宮縮）

1、節(jié)律性（子宮節(jié)律性收縮是臨產的重要標志）

2、對稱性和極性

3、縮復作用（二）腹肌及膈肌收縮力：第二產程末期配以宮縮時運用最有效，在第三產程亦可促使已剝離的胎盤娩出。（三）肛提肌收縮力：協助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉、頭仰伸、娩出以及胎盤的娩出產道（一）骨產道

1、骨盆各平面及徑線（1）骨盆入口平面：共有4條徑線

入口前后徑：真結合徑---胎先露入盆入口橫徑、入口左斜徑、入口右斜徑（2）中骨盆平面：中骨盆橫徑平均約為10cm和中骨盆前后徑平均約為11.5cm骨盆最小平面，最重要（3）骨盆出口平面：兩個三角形、

4條徑線出口前后徑平均約為11.5cm出口橫徑平均約為9cm胎先露部通過骨盆出口的徑線，與分娩關系密切前矢狀徑平均約為6cm、后矢狀徑平均約為8.5cm出口橫徑+后矢狀徑平>15cm----中等大小胎兒可分娩

骨產道2、骨盆軸與骨盆傾斜度（1）骨盆軸為連接骨盆各假想平面中點的曲線。骨盆軸上段向下向后、中段向下、下段向下向前（2）骨盆傾斜度婦女直立時，骨盆人口平面與地平面所成的角度

骨盆軸真結合徑軟產道——子宮下段形成軟產道——子宮下段形成子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部形成。子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長形成子宮下段臨產后的規(guī)律宮縮進一步拉長子宮下段達7-lOcm，肌壁變薄成為軟產道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復環(huán)。

軟產道——宮頸管消失及宮口擴張臨產前宮頸管長約2～3cm，臨產后由于宮縮牽拉及胎先露、前羊膜囊的直接壓迫，使宮頸內口向上向外擴張，宮頸管形成漏斗狀，隨后宮頸管逐漸變短、消失。胎兒

——影響分娩及決定分娩難易程度胎兒大小胎位胎兒畸形精神心理因素產婦一系列精神心理因素，能影響機體內部的平衡、適應力和健康。情緒改變會使機體產生一系列變化，心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、先露下降受阻、產程延長、體力消耗，交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現胎兒窘迫。枕先露（LOA）的分娩機制1.銜接2.下降3.俯屈4.內旋轉5.仰伸6.復位及外旋轉7.胎肩及胎兒娩出分娩機制（mechanismoflabor）指胎兒先露部在通過產道時，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程先兆臨產、臨產與產程(一)先兆臨產：1.不規(guī)律宮縮（又稱假臨產）①宮縮頻率不一致，持續(xù)時間短、間歇時間長且無規(guī)律；②宮縮強度未逐漸增強；③常在夜間出現而于清晨消失；④不伴有宮頸管短縮、宮口擴張等；⑤給予鎮(zhèn)靜劑能將其抑制。2.胎兒下降感由于胎先露部下降、入盆銜接使宮底降低。孕婦自覺上腹部較前舒適，下降的先露部可壓迫膀胱引起尿頻。3.見紅分娩發(fā)動前24～48小時內，因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂而少量出血，與宮頸管內的黏液相混合呈淡血性黏液排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠征象。先兆臨產、臨產與產程(二)臨產的診斷

臨產開始的標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜劑不能抑制臨產。

總產程及產程分期總產程：指從規(guī)律宮縮開始直到胎兒、胎盤娩出的全過程。第一產程：又稱宮頸擴張期。從開始出現間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。

①潛伏期為宮口擴張的緩慢階段，初產婦一般不超過20小時，經產婦不超過14小時。②活躍期為宮口擴張的加速階段，可在宮口開至4-5cm即進入活躍期，最遲至6cm才進入活躍期，直至宮口開全（10cm）。此期宮口擴張速度應≥0.5cm/h。第二產程:又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。有硬膜外麻醉，初產婦：≤4h；經產婦：≤3h；無硬膜外麻醉，初產婦：≤3h；經產婦：≤2h第三產程:又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出一般約5～15分鐘，不超過30分鐘產程處理與分娩第一產程的臨床經過及處理

(一)臨床表現

1.規(guī)律宮縮：30s/5-6min；50-60s/2-3min；60s/1-2min

2.宮口擴張：潛伏期宮口擴張速度較慢，活躍期速度加快

3.胎頭下降程度：決定陰道分娩的主要觀察項目4.胎膜破裂：自然分娩胎膜破裂多發(fā)生在宮口近開全時一旦胎膜破裂，應立即監(jiān)測胎心，并觀察羊水性狀（顏色和流出量），記錄破膜時間測量體溫。第一產程的觀察及處理子宮收縮----持續(xù)時間、強度、規(guī)律性和間歇時間（子宮放松情況）。胎心----宮縮間歇期聽，每次聽1分鐘潛伏期：應每隔1～2小時一次；活躍期：15-30分鐘一次，高危妊娠或有胎兒異常情況應連續(xù)胎心監(jiān)護子宮頸口擴張及先露部下降:最能說明產程進展的指標描記產程圖，畫出子宮頸口擴張曲線和胎頭下降曲線。胎頭下降程度第一產程的臨床經過及處理觀察母體情況生命體征監(jiān)測：

血壓:在第一產程，應每隔4～6小時測量血壓1次。發(fā)現血壓升高者應酌情增加測量次數，并給予處理。陰道流血：飲食：活動與休息：排尿情況:鼓勵產婦每2～4小時排尿1次，因膀胱過度充盈影響子宮收縮及先露部下降。精神支持：

第二產程的臨床經過及處理臨床表現自然破膜、人工破膜宮縮增強、排便感胎頭撥露胎頭著冠胎兒娩出處理1．密切監(jiān)測胎心及宮縮：一般每5分鐘聽1次,或用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率和其基線的變化2．指導產婦屏氣3．接產準備4．接產(1)會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快(2)接產要領:保護會陰的同時，協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口(3)會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者，應行會陰切開術。(4)會陰切開術:包括會陰后-斜切開術及會陰正中切開術。

接產步驟第三產程的臨床經過及處理胎盤剝離征象胎盤剝離及排出方式有兩種胎盤剝離的征象：宮體變硬成球形，宮底升高達臍上陰道外露的臍自行下降變長陰道少量流血在恥骨聯合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。第三產程的處理娩出胎盤后，檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產道有無損傷。觀察產后一般情況，及產婦的宮縮陰道有無活動性出血。會陰、陰道有無血腫。仔細檢查胎盤的胎兒面邊緣有無血管斷裂，可以幫助發(fā)現副胎盤。因為副胎盤與正常胎盤分離，但兩者之間有血管聯系。新生兒的處理一般處理：新生兒出生后置于輻射臺上擦干、保暖。清理呼吸道：用吸球吸去氣道粘液及羊水，當確定氣道通暢仍未啼哭時，可用手撫摸新生兒背部或輕拍新生兒足底，待新生兒啼哭后，即可處理臍帶。新生兒阿氏評分:（Apgarscore）處理臍帶：其他處理:體格檢查、早吸允、登記、按手印腳印異常分娩異常分娩又稱難產。因產力、產道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常及四個因素間相互不能適應，而使分娩進程受到阻礙此產婦的原因異常分娩的臨床表現

（一）母體表現1.產婦全身衰竭癥狀：煩躁不安、體力衰竭，脫水等。2.產科情況：子宮收縮乏力或過強、過頻；宮頸水腫或宮頸擴張緩慢、停滯；胎先露下降延緩或停滯。（二）胎兒表現1.胎頭未銜接或延遲銜接；胎位異常。2.胎頭水腫或血腫；胎兒顱骨縫過度重疊。3.胎兒窘迫。異常分娩的臨床表現

（三）產程異常1.潛伏期延長：（1）從臨產規(guī)律宮縮開始至活躍期起點（4~6cm）稱為潛伏期。（2）初產婦

20小時；經產婦

14小時稱為潛伏期延長。2.活躍期起點(4~6cm)至宮頸口開全稱為活躍期?；钴S期異常包括：（1）活躍期延長：活躍期宮頸口擴張速度<0.5cm/h稱為活躍期延長。（2）活躍期停滯：當破膜且宮頸口擴張≥6cm后，如宮縮正常，宮頸口停止擴張≥4小時；如宮縮欠佳，宮頸口停止擴張≥6小時稱為活躍期停滯。異常分娩的臨床表現

（三）產程異常3.第二產程異常：（1）胎頭下降延緩：第二產程初產婦胎頭先露下降速度＜1cm/h，經產婦＜2cm/h，稱為胎頭下降延緩。（2）胎頭下降停滯：第二產程胎頭先露停留在原處不下降＞1小時，稱為胎頭下降停滯。（3）第二產程延長：初產婦

3小時，經產婦

2小時（硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩時，初產婦

4小時，經產婦

3小時），產程無進展（胎頭下降和旋轉）。異常分娩的處理

（一）陰道試產若無明顯的頭盆不稱，原則上應盡量陰道試產。1.潛伏期延長：哌替啶100mg肌內注射；人工破膜；縮宮素靜滴。2.活躍期異常：詳細陰道檢查；人工破膜；縮宮素靜滴；手轉胎頭矯正胎方位。3.第二產程異常：仔細評估；縮宮素加強產力；指導孕婦屏氣用力；徒手旋轉胎方位；產鉗或胎頭吸引器助產術。異常分娩的處理

（二）剖宮產1.嚴重的胎位異常如胎頭呈高直后位、前不均傾位、額先露及頦后位；2.骨盆絕對性狹窄或胎兒過大、明顯頭盆不稱、肩先露、臀先露尤其是足先露；3.病理性縮復環(huán)、先兆子宮破裂；4.胎兒窘迫，短時間不能陰道分娩，應行剖宮產術。一、持續(xù)性枕后位、枕橫位枕右后位枕右橫位（一）原因1.骨盆異常與胎頭俯屈不良

多見于男型骨盆與類人猿型骨盆入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，可以枕后位或枕橫位銜接入盆。2.其他異常宮頸肌瘤、頭盆不稱、前壁胎盤、子宮收縮乏力、胎兒過大或過小以及胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭俯屈及內旋轉，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位。（二）診斷1.臨床表現2.腹部檢查3.肛門檢查及陰道檢查4.超聲檢查（三）分娩機制無頭盆不稱的情況，大多數枕后位及枕橫位在強有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉90°～135°成為枕前位。若分娩過程中不能自然轉為枕前位者，其分娩機制有：1.枕后位（1）俯屈較好（2）俯屈不良2.枕橫位

一般能經陰道分娩，但多需用手或胎頭吸引器（或產鉗）協助將胎頭轉成枕前位后娩出。（四）對產程及母兒影響1.對產程的影響

第二產程胎頭下降延緩甚至停滯。2.對母體的影響

容易導致繼發(fā)性宮縮乏力，引起產程延長。3.對胎兒的影響

易致胎兒窘迫和新生兒窒息等，使圍生兒死亡率增高。（五）處理持續(xù)性枕后位、枕橫位無骨盆異常、胎兒不大時，可試產，應嚴密觀察產程，注意、宮縮強弱、宮口擴張程度、胎頭下降及胎心有無改變。五、主要護理診斷

焦慮：與擔心陌生的環(huán)境、胎兒危險有關自理能力的缺陷：與胎膜破裂等有關。有胎兒受傷的危險：與胎膜破裂、可能胎盤早剝有關。疼痛：與子宮收縮、胎頭壓迫陰道及盆底組織有關。知識的缺乏：缺乏相關知識子宮收縮乏力:與第二產程時間長、膀胱充盈有關疲乏與第二產程時間長有關有感染的風險：與胎膜破裂有關五、護理診斷-措施-評價P1焦慮：與擔心陌生的環(huán)境、胎兒危險有關護理目標：1、孕婦主訴焦慮癥狀減輕。2、孕婦能安靜休息、正確配合分娩。護理措施:(1)向孕婦介紹待產區(qū)環(huán)境、床位醫(yī)生、待產護士及基本設備的使用。（2）鼓勵孕婦表達自己的感受，耐心傾聽孕婦的訴說，并有針對性地給予疏導。（3）做好孕婦及家屬的心理工作，鼓勵家屬給予愛的表達。（4）指導孕婦采用聽音樂等方法，以緩解緊張情緒。（5）提供安靜舒適的環(huán)境，避免與其他情緒不良的孕婦接觸。（6）講解相關知識。（7）請?zhí)ツて屏岩逊置涞脑袐D現身說法，消除其焦慮心理。（8）發(fā)生并發(fā)癥時積極配合醫(yī)生搶救。評價：10月31日孕婦焦慮明顯減輕。11月01日孕婦無焦慮感五、護理診斷-措施-評價

P2自理能力的缺陷：與胎膜破裂有關。護理目標：孕婦生活需要得到滿足。護理措施：（1）將日常生活用品放在孕婦伸手可及之處，便于拿取。（2）協助孕婦進食、洗漱和穿著，及時更換會陰墊，保持床單位整潔舒適。（3）加強巡視，及時發(fā)現孕婦生活所需（4）取左側臥位或平臥位交替變換，以減輕仰臥位性低血壓引起的不適。（5）胎膜破裂，胎頭已銜接無陰道流水者可下床活動。評價：10月31日孕婦生活需要需要協助11月01日孕婦基本能自理五、護理診斷-措施-評價P3有胎兒受傷的危險：與胎膜破裂、可能胎盤早剝有關。護理目標：胎兒安全。護理措施：（1）遵醫(yī)囑囑孕婦左側臥位，吸氧BID，每次半小時，以緩解胎兒窘迫。（2）嚴密觀察胎心音變化，必要時給予胎心監(jiān)護。（3）教會孕婦自數胎動，每天三次（早、中、晚）（4）嚴密觀察羊水量及羊水形狀，如羊水有污染，應盡快結束分娩。（5）指導孕婦胎頭未銜接時盡量不要下床以防臍帶脫垂發(fā)生。（6）指導孕婦多臥床休息，減少活動，保持良好的心情。（7）指導孕婦如出現陰道流血、腹痛等應及時匯報。評價：10月31日胎兒安全五、護理診斷-措施-評價

P4疼痛：與子宮收縮痛、胎頭壓迫陰道及盆底組織有關。護理目標：孕婦主訴疼痛減輕或在能耐受范圍內。護理措施：（1）教會孕婦使用調整呼吸、導樂等。（2）讓孕婦家屬與孕婦視頻語音聊天，轉移注意力。（3）告訴孕婦宮縮痛是正常的，指導孕婦自由體位，減輕疼痛。評價：10月3121:00孕婦明顯感到疼痛10月3123:20孕婦感覺到疼痛減輕五、護理診斷-措施-評價

P5知識的缺乏：缺乏相關知識護理目標：孕婦基本能掌握相關知識。護理措施：（1）介紹孕婦及家屬有關自然分娩及母乳喂養(yǎng)方面的知識。（2）講解自由體位的重要性（3）講解所用藥物的相關知識（4）講解飲食及運動方面的知識。評價：10月31日孕婦基本掌握相關知識五、護理診斷-措施-評價

P6子宮收縮乏力：與第二產程時間長有關護理目標：孕婦子宮收縮有力。護理措施：（1）遵醫(yī)囑予以胎心監(jiān)護監(jiān)測胎心及宮縮，根據宮縮情況必要時予以縮宮素加強宮縮。（2）指導孕婦自由體位，加強宮縮（3）指導孕婦床上解小便，實在解不下來床邊解。

評價：10月31日孕婦子宮收縮有力自由體位概念產婦自行采取臥、走、坐、立、跪、趴、蹲等姿勢，選擇自己感到舒適，并能緩解疼痛（不適）的體位，而不是靜臥在床或固定某種體位。國內較多醫(yī)院多采用仰臥位、截石位國內較多醫(yī)院多采用仰臥位、截石位蹲位符合產道生理，曲線與胎兒軸與地心引力一致——加快胎兒娩出速度Descriptionofthecontents增加骨產道經線，利于胎頭下降，完成分娩蹲位體位用力符合排便習慣，掌握用力技巧——加快胎兒娩出胸部前傾，使子宮前傾，胎兒縱軸與產軸一致，借助胎兒重心在背