耳鼻喉頭頸外科聽神經瘤的手術臨床技術操作規(guī)范2023版

聽神經瘤的手術

第一節(jié)顱中窩進路聽神經瘤切除

第二節(jié)迷路進路聽神經瘤切除

第三節(jié)經乙狀竇后進路聽神經瘤切除

第一節(jié)顱中窩進路聽神經瘤切除

【適應證】

聽神經痛局限于內聽道，或者突入腦橋小腦角池不超過0.5cm,尚有實用的

聽力者。

【操作方法及程序】

1.麻醉和體位全身麻醉?；颊哐雠P，頭轉向對側。

2.切口耳前切口向上至耳輪腳水平向前上約7cm,切口向下略低于^弓起點。

切開額肌，以^弓根為中點，在額鱗部做3cmX4cm的骨窗，取出骨片置于生理

鹽水中。磨平磨低骨窗，至平或稍低于顱中窩底。

3.手術方法

（1）將硬腦膜自顱中窩底分離，用自動拉鉤固定。分離時可以看到3個解

剖標志：①腦膜中動脈，該動脈穿棘孔入顱，此處常有來自圍繞該動脈的靜脈叢

出血，尤其在棘孔處，可用明膠海綿填塞止血；②偏后的弓狀隆起；③巖淺大神

經。

（2）暴露內耳道：循巖淺大神經用金剛電鉆頭磨去骨質，暴露膝狀神經節(jié)；

磨去弓狀隆起的松質骨，露出骨性上半規(guī)管的藍線及其壺腹部。以上半規(guī)管藍線

前端為尖向后內60。做一虛線，即為內耳道長軸。由此磨除內耳道頂壁的骨板，

向內后方向去除骨板直到內耳道，暴露全長的內耳道內硬腦膜，切開硬腦膜，做

一基部在內耳道前骨緣的全長硬腦膜瓣，以便于在切除腫瘤時保護面神經。

（3）切除腫瘤：翻開內耳道內硬腦膜，從上半規(guī)管壺腹確定前庭上神經,

沿此神經找到腫瘤，腫瘤有包膜，表面多光滑，其內容物可有堅實、軟性或囊性

3種。仔細將腫瘤自周圍分離。當腫瘤下極已游離后，即可見蝸神經，注意保護。

有向顱后窩擴展的腫瘤亦須切除。痛體切除后應妥善止血，閉合創(chuàng)口，內耳道腦

膜裂開處可用游離潁肌填充。不置引流條。

【注意事項】

1.在腦膜中動脈和弓狀隆起間分離硬腦膜時要注意：8%-15%的病例其膝狀

神節(jié)上方有骨縫，勿損傷膝狀神經節(jié)。

2.分離瘤體時要注意保護面神經和迷路動脈。

3.偶有小腦前下動脈外側支接觸腫瘤，或成環(huán)狀突入內耳道，應仔細將其于

瘤體分離，勿損傷該動脈。

第二節(jié)迷路進路聽神經瘤切除

【適應證】

患耳已無實用聽力的聽神經瘤。

【操作方法及程序】

1.麻醉和體位全身麻醉?；颊哐雠P，頭轉向對側。

2.切口耳后切口，距耳后溝2s4cm,從耳廓附著處上緣至乳突尖部做一弧

形切口。

3.手術方法

（1）乳突輪廓化：確定面神經水平段和垂直段，乙狀竇板。在顱后窩與顱

中窩骨板交界處為巖上賣的重要標記。向下開放乳突前下氣房。確定頸靜脈球的

水平高度和二腹肌幡。

（2）迷路切開：磨開外半規(guī)管，再磨開后半規(guī)管，找到總腳和壺腹。磨薄

面神經表面的骨質，充分暴露前庭。磨開前庭的后上部，去除內耳道上方的骨質

及內耳道口的后唇，去除竇腦膜角骨板。至此，已到達顱后窩的硬腦膜及其與內

耳道硬腦膜的交界處。向前可以分離至耳蝸導水管，直至腦脊液從耳蝸導水管處

出現(xiàn)為止。

（3）確定面神經：當打開迷路前庭的內側時，即可見內耳道后壁骨膜，沿

此向外略偏前便可暴露橫靖后端。橫幡為確定前庭上與前庭下神經的重要標志,

沿前庭上神經上方偏前為垂直靖，由此可確定面神經的位置，

（4）切除腫瘤：盡量去除內耳道骨質，暴露其內的硬腦膜和腫瘤，充分去

除乙狀竇前的顱后窩骨板，在乙狀竇之前的腦膜做十字形切口，即可暴露其下的

瘤體。先將前庭上下神經于內聽道底部切除，隨同腫瘤一起翻向后方，暴露前上

的面神經，順其走向分離直到腦干。對于較大的腫瘤可先切除腫瘤內容物，然后

再分塊切除腫瘤包膜，也可用超聲切割器先縮小其體積，再行切除。妥善止血,

閉合創(chuàng)面。

【注意事項】

1.在顱后窩，面神經較為扁薄并貼附于腫瘤前面囊膜的表面，分離比較難,

但只要耐心細致，也是可以分離的。

2.對腫瘤的內側而與腦干和小腦相接觸的囊膜進行分離是整個手術最為危

險的一步，又因貼近椎動脈和基底動脈的分支，故操作要倍加小心。手術至此時

有脈搏呼吸血壓的改變，應暫停手術，待生命體征恢復正常以后再繼續(xù)手術。如

不恢復正常，則應停止手術。

3.術中如有巖靜脈損傷出血，則應以雙極電凝器止血，防止灼傷鄰近組織。

4.術后24h內應密切觀察患者，手術顯微鏡及消毒好的手術器械應存放在手

術室，以備急用。

第三節(jié)經乙狀竇后進路聽神經瘤切除

【適應證】

腫瘤起源于內聽道的內半段，突入橋小腦角池〉12cm,尚有實用聽力者。

【操作方法及程序】

1.麻醉和體位全身麻醉。患者仰臥，頭轉向對側。

2.切口耳后切口，自耳廓上緣后橫指，弧形向下逐漸遠離耳后溝，至

于乳突尖平面的下后方。切口長約6cm。

3.手術方法

（1）暴露乳突及乙狀竇后開顱區(qū)：做蒂在潁部的長方形肌骨膜瓣，其下部

末端通過胸鎖乳突肌乳突尖附著處。分離骨膜，暴露乳突區(qū)及上項線至下項線間

的骨質。結扎并切斷枕動脈。切斷乳突導血管并電凝或用涂有骨蠟的止血紗布壓

迫止血。

（2）經乙狀竇后區(qū)開顱：在乙狀竇投影線后方與橫突投影線下方之間用骨

鉆切開4cmX4cm大小的顱骨，暴露乙狀竇后區(qū)硬腦膜。

（3）降低顱壓：快速輸入20%甘露醇250ml,注意觀察排出尿液＞5000ml,

必要時可加用吠塞米（速尿）。

（4）切開硬腦膜：做一蒂在后的四方形硬腦膜瓣，其上緣及前緣分別距離

橫竇和乙狀竇0.5cm,下緣平顱骨開窗口下緣。通過乙狀竇后的兩個牽引線使之

與小腦分開。如果腦脊液已充分減壓，且僅有少量腦脊液流出，可以不用分開器，

僅在乙狀竇和小腦之間伸入一片腦棉保護小腦，稍向后壓小腦，即可看到巖骨后

面。然后越過后組腦神經挑起蛛網膜，放出腦脊液。顱內壓進一步降低，小腦下

塌，即可見突出于內耳道的聽神經瘤內極部。

（5）切除腫瘤：在橋小腦角區(qū)分離聽神經瘤和小腦絨球之間的粘連后，用

雙極電凝器電凝腫瘤表面的血管，將腫瘤分塊取出并辨別出腦干和腫瘤間的聽神

經根部。面神經被腫瘤和聽神經根部所遮擋。分離腫瘤內側根部時，將腫瘤向內

聽道方向推，聽-面神經可能緊密伴行向前，然后達內耳道匚的前上方。或可將

位于前上方的面神經和位于前下方并與迷路動脈相伴行的耳蝸神經分開。

（6）內聽道腫瘤的切除：磨開內耳道口后壁達內耳道的2/3段，切開內聽

道硬腦膜，在分次或整塊切除聽神經瘤同時鑒別出面神經和耳蝸神經。

（7）關閉術腔：縫合硬腦膜，用脂肪組織及骨蠟填塞已開放的乳突氣房，

將顱骨片復位，分層縫合皮膚、皮下組織。

【注意事項】

L只有當腫瘤起源于內聽道的內半段時才能全部切除腫瘤，又