工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表用人單位（蓋章）：是否工程項(xiàng)目：是□否□工傷職工姓名工傷（亡）時(shí)間身份證件類型□居民身份證；□其他身份證件號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼近親屬姓名及聯(lián)系電話聯(lián)系地址及郵政編碼工傷待遇發(fā)放賬戶信息□個(gè)人已激活的金融社?？ㄙ~號(hào)（廣東省內(nèi)的社會(huì)保障卡無需提供）銀行名稱___________銀行___________支行（分行）賬戶戶名銀行賬號(hào)□單位賬號(hào)銀行名稱___________銀行___________支行（分行）賬戶戶名銀行賬號(hào)單位名稱經(jīng)辦人電話聯(lián)系地址手機(jī)號(hào)碼申請(qǐng)項(xiàng)目□經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定未達(dá)到傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)或未發(fā)現(xiàn)殘疾不做勞動(dòng)能力鑒定□工傷復(fù)發(fā)待遇申請(qǐng)□經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)□離職待遇申請(qǐng)（享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或死亡情形除外）□工亡待遇申請(qǐng)□殘退后死亡待遇申請(qǐng)□其他_________________職工或其近親屬簽名（按指印）：代辦人簽名：年月日年月日醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具等費(fèi)用申請(qǐng)□醫(yī)療費(fèi)用；□康復(fù)治療費(fèi)用；□輔助器具費(fèi)用；□市外轉(zhuǎn)診交通食宿費(fèi)發(fā)票總計(jì)：張；金額總計(jì)：￥元。其中：醫(yī)療保險(xiǎn)墊付￥元，醫(yī)保參保地市。用人單位墊付￥元職工或其近親屬簽名（按指?。捍k人簽名：年月日年月日工亡待遇申領(lǐng)銀行名稱___________銀行___________支行（分行）備注：銀行賬戶為工亡職工近親屬共同指定的一位近親屬的銀行賬戶（賬戶可視情要求公證）賬戶戶名銀行賬號(hào)聲明工亡人員所有近親屬共同指定為近親屬代表，申領(lǐng)領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)死亡待遇，近親屬代表已如實(shí)告知其他近親屬所享有的權(quán)利，并承諾將依法處分所領(lǐng)取的待遇。因已領(lǐng)取的待遇處分所引發(fā)的法律糾紛，由近親屬代表負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。工亡職工所有近親屬簽名（按指?。捍k人簽名：年月日年月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知內(nèi)容社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，核定申領(lǐng)人待遇。出現(xiàn)工傷職工或其近親屬不符合領(lǐng)取條件或喪失領(lǐng)取條件后繼續(xù)領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇，或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多發(fā)、錯(cuò)發(fā)待遇等情形的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將從其領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇的銀行賬戶扣回，或協(xié)議分期還款、從相關(guān)待遇中協(xié)助抵扣和行政非訴追回；仍無法追回的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。符合嚴(yán)重失信人員行為的，納入失信人員名單管理，并實(shí)施聯(lián)合懲戒。本人確認(rèn)上述申領(lǐng)信息無誤，并知悉如提供虛假情況及資料，需承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。同時(shí)，已知曉上述工傷保險(xiǎn)待遇核定依據(jù)、多發(fā)錯(cuò)發(fā)待遇處理等情況。若出現(xiàn)以上告知內(nèi)容相應(yīng)情形的，同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上述告知方式執(zhí)行。工傷職工或近親屬（簽名）：代辦人（簽名）：年月日年月日辦理結(jié)果送達(dá)地址確認(rèn)請(qǐng)選擇具體的送達(dá)方式：□1.業(yè)務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)送達(dá)□2.申領(lǐng)人通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)渠道領(lǐng)取，在進(jìn)行電子身份認(rèn)證后，勾選文書項(xiàng)目，并點(diǎn)擊“打開讀取和打印”。網(wǎng)址：/ssologin/□3.郵寄送達(dá)，通訊地址（必填）：申領(lǐng)人選擇1、2方式但仍無法告知的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)郵寄至指定郵寄地址。郵寄地址填寫不準(zhǔn)確導(dǎo)致告知文書未能被申領(lǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日被視為告知；因申領(lǐng)人自己填寫的郵寄地址變更未及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、申領(lǐng)人拒絕簽收，導(dǎo)致告知文書未能被申領(lǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為告知之日。申領(lǐng)人下落不明等，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照民事訴訟法律規(guī)定可以在申領(lǐng)人住所地張貼公告，也可以在報(bào)紙、信息網(wǎng)絡(luò)等媒體上刊登公告，自最后張貼公告或者刊登公告之日起滿六十日的，視為告知。職工或其近親屬簽名：