循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理12021/6/27什么是循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)是由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液組成。22021/6/27第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、心臟的胚胎發(fā)育42021/6/27一、心臟的胚胎發(fā)育2周時開始形成原始心臟4周開始形成房室間隔，并有循環(huán)作用8周房室間隔已完全形成心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期是胚胎第2～8周52021/6/27二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變6臍動脈→肝、靜脈導(dǎo)管→下腔靜脈→右心房

三分之一經(jīng)卵圓孔→左心房→左心室→主動脈

→大部分進(jìn)入頭頸部

→小部分進(jìn)入降主動脈→

臍動脈→胎盤

三分之二→右心室→肺動脈

→大部分經(jīng)動脈導(dǎo)管→主動脈

→小部分進(jìn)入肺胎兒血液循環(huán)72021/6/27胎兒血液循環(huán)靜脈血回流頭、頸、上肢→上腔v→右心房→右心室→肺動脈→動脈導(dǎo)管→降主動脈→臍動脈→胎盤8(一)正常胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)：營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。只有體循環(huán)，沒有有效的肺循環(huán)。胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血液。卵圓孔及動脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。胎兒肝臟的血氧含量最高，其次為心、腦及上肢，下半身血氧含量最低。92021/6/27(二)出生后血液循環(huán)的改變肺循環(huán)阻力下降卵圓孔關(guān)閉動脈導(dǎo)管關(guān)閉102021/6/27(三)正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)1、心臟大小和位置小兒心臟的體積相對比成人大新生兒和小于2歲嬰幼兒呈橫位，心尖搏動在左側(cè)第四肋間、鎖骨中線外側(cè)1～2㎝處2歲以后逐漸轉(zhuǎn)成斜位，3～7歲心尖搏動下移至左側(cè)第五肋間隙、鎖骨中線7歲后心尖位置移至鎖骨中線以內(nèi)0.5～1㎝112、心率

3、血壓新生兒平均收縮壓60～70mmHg1歲平均收縮壓70～80mmHg>2歲收縮壓約為：年齡×2+80mmHg

或年齡×0.26+10.7kPa

舒張壓=2/3收縮壓12第二節(jié)先天性心臟病一、概述先天性心臟?。–HD)：簡稱先心病，是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病。早產(chǎn)兒的發(fā)生率為成熟兒的2～3倍。一、概述病因：未明遺傳因素

染色體易位、畸變，基因突變環(huán)境因素

宮內(nèi)感染：風(fēng)疹、流行性感冒孕母接觸大量放射線和服藥史孕母代謝性疾病引起子宮內(nèi)缺氧的慢性疾病妊娠早期飲酒、吸食毒品等分類左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉右向左分流型法洛四聯(lián)癥大動脈錯位無分流型肺動脈狹窄主動脈縮窄潛伏青紫型青紫型無青紫型分三類一、概述二、臨床常見的先天性心臟病室間隔缺損（VSD）：最常見房間隔缺損（ASD）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）法洛四聯(lián)癥（TOF）肺動脈狹窄（PS)（一）房間隔缺損（ASD）房間隔缺損（ASD）：占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的7%～15%，女性較多見，男女比約為1:2。ASD是在胚胎發(fā)育過程中，房間隔發(fā)育不良、吸收過度或心內(nèi)膜墊發(fā)育障礙，導(dǎo)致兩心房之間存在通路。17（一）房間隔缺損（ASD）病理生理出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心室順應(yīng)性。182021/6/27ASD血液動力學(xué)變化

（一）房間隔缺損（ASD）192021/6/27臨床表現(xiàn)缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)雜音缺損大者乏力、體型瘦長、面色蒼白活動后氣促、易患呼吸道感染哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，出現(xiàn)暫時性青紫（一）房間隔缺損（ASD）20（一）房間隔缺損（ASD）臨床表現(xiàn)體檢體格發(fā)育落后、消瘦心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴(kuò)大L2～3可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音P2增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂（一）房間隔缺損（ASD）輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖心導(dǎo)管檢查222021/6/27（一）房間隔缺損（ASD）治療要點(diǎn)介入性心導(dǎo)管術(shù)

扣式雙盤堵塞裝置蚌狀傘或蘑菇傘手術(shù)治療房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)232021/6/27（二）室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病約占小兒先天性心臟病的30%～50%可單獨(dú)存在，也可與其他心臟畸形同時存在242021/6/27病理生理室間隔缺損主要是左、右心室之間有一異常交通。由于左心室壓力高于右心室，室間隔缺損所引起的分流是自左向右，所以一般無青紫。（二）室間隔缺損（VSD）252021/6/27VSD血液動力學(xué)變化（二）室間隔缺損（VSD）262021/6/27（二）室間隔缺損（VSD）臨床表現(xiàn)：決定于缺損的大小和肺循環(huán)的阻力小型缺損（缺損＜0.5cm）無明顯癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)雜音中型缺損（0.5～1.0cm），大型缺損（＞1.0cm）喂養(yǎng)困難，吸吮時氣急，面色蒼白，多汗，生長發(fā)育落后反復(fù)呼吸道感染及心力衰竭晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征：肺動脈高壓272021/6/27（二）室間隔缺損（VSD）臨床表現(xiàn)體檢心前區(qū)隆起，心界擴(kuò)大L3～4可聞及Ⅲ～Ⅳ級粗糙的全收縮期雜音，向心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)，并可在雜音最響處觸及收縮期震顫，P2增強(qiáng)明顯肺動脈高壓者，出現(xiàn)右向左分流時，患兒呈現(xiàn)青紫（二）室間隔缺損（VSD）輔助檢查心電圖中型缺損者左心室肥大大型缺損者有左、右心室肥大胸部X線檢查超聲心動圖可見缺損部位、大小及分流方向心導(dǎo)管檢查292021/6/27（二）室間隔缺損（VSD）治療要點(diǎn)內(nèi)科治療防治并發(fā)癥：心內(nèi)膜炎、肺部感染、心力衰竭預(yù)防心內(nèi)膜炎：在拔牙、做扁桃體或其他咽部手術(shù)時預(yù)防性使用抗生素控制心力衰竭：地高辛、利尿劑介入性心導(dǎo)管術(shù)手術(shù)治療小型VSD：不一定需要治療中型VSD：5～6歲做手術(shù)大型缺損、反復(fù)肺炎、心衰者在6個月～2歲內(nèi)做手術(shù)302021/6/27（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的9%～12%女性較多見分為三型：1、管型；2、漏斗型；3、窗型312021/6/27PDA血液動力學(xué)變化（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）322021/6/27（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）臨床表現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)小者臨床可無癥狀導(dǎo)管粗大者患兒生長發(fā)育落后，活動后氣急、疲勞、多汗，易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染差異性發(fā)紺當(dāng)肺動脈壓力超過主動脈時，即產(chǎn)生右向左分流，患兒呈現(xiàn)下半身青紫，左上肢輕度青紫，右上肢正常。332021/6/27（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）臨床表現(xiàn)體檢患兒多消瘦，輕度胸廓畸形，心前區(qū)隆起L2～3粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，可伴有震顫，P2增強(qiáng)或亢進(jìn)脈壓差多大于40mmHg、可有水沖脈、毛細(xì)血管搏動、周圍血管征差異性青紫342021/6/27（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）治療要點(diǎn)內(nèi)科治療藥物治療早產(chǎn)兒：吲哚美辛或阿司匹林口服介入治療微型彈簧傘堵塞動脈導(dǎo)管手術(shù)治療

手術(shù)結(jié)扎或切斷縫扎導(dǎo)管352021/6/27（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）是1歲以后兒童最常見的青紫型先天性心臟病約占各類先心病的10%-15%男女發(fā)病比例接近1324肺動脈狹窄主動脈騎跨室間隔缺損右心室肥厚四種畸形（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）病理生理由于肺動脈狹窄，血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高；狹窄嚴(yán)重時，右心室壓力超過左心室，此時為右向左分流，血液大部分進(jìn)入騎跨的主動脈。382021/6/27TOF血液動力學(xué)變化（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）臨床表現(xiàn)青紫：嚴(yán)重程度與出現(xiàn)的早晚與肺動脈狹窄程度成正比。一般出生時不明顯，3～6個月后漸明顯，并隨年齡的增加而加重多見于毛細(xì)血管豐富的淺表部位缺氧發(fā)作2歲以下的患兒多有缺氧發(fā)作，常在晨起吃奶時或大便、哭鬧時發(fā)作蹲踞現(xiàn)象：活動后常見的癥狀于行走活動時，常主動下蹲片刻杵狀指(趾)（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）臨床表現(xiàn)體檢生長發(fā)育遲緩,青紫和杵狀指（趾）心前區(qū)可稍隆起一般無收縮期震顫心界正?；蜉p度擴(kuò)大

L2～4可聞及Ⅱ～Ⅲ級粗糙的噴射性收縮期雜音，P2減弱412021/6/27青紫422021/6/27432021/6/27442021/6/27杵狀指452021/6/27杵狀趾462021/6/27（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC↑，血黏度↑心電圖X線檢查：典型者心影呈靴形

超聲心電圖心導(dǎo)管檢查心血管造影472021/6/27（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）治療要點(diǎn)外科治療：多在2～3歲手術(shù)治療以根治手術(shù)為主姑息手術(shù)內(nèi)科治療：防治并發(fā)癥缺氧發(fā)作時的處理：膝胸臥位吸氧并保持患兒安靜皮下注射嗎啡糾正酸中毒（靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉）重者可緩慢靜脈注射β受體阻滯劑（心得安），減慢心率，緩解發(fā)作482021/6/27以根治手術(shù)治療為主治療492021/6/27三、先天性心臟病患兒的護(hù)理護(hù)理評估健康史身體狀況心理-社會狀況護(hù)理診斷生長發(fā)育遲緩營養(yǎng)失調(diào)活動無耐力焦慮潛在并發(fā)癥有感染的危險(xiǎn)三、先天性心臟病患兒的護(hù)理512021/6/27護(hù)理措施建立合理的生活制度供給充足營養(yǎng)預(yù)防感染注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生心理護(hù)理健康教育三、先天性心臟病患兒的護(hù)理522021/6/271.胎兒期血氧含量最高的器官是（）A.心B.腦C.肺D.肝E.腎答案：D2.3歲健康小兒平均血壓的是（）A.60/40mmHgB.86/58mmHgC.96/60mmHgD.100/60mmHgE.110/80mmHg答案：B3.先天性心臟病出現(xiàn)下半身青紫，左上肢輕度青紫，應(yīng)考慮為（）A.房間隔缺損B.室間隔缺損C.主動脈縮窄D.法洛四聯(lián)癥E.動脈導(dǎo)管未閉答案：E4.股動脈槍擊音見于A.房間隔缺損B.室間隔缺損C.主動脈縮窄D.法洛四聯(lián)癥E.動脈導(dǎo)管未閉答案：E532021/6/275.患兒，2歲半，生后3個月出現(xiàn)青紫，哭鬧、活動后青紫明顯加重，該患兒生長發(fā)育落后，喜蹲踞，有杵狀指，心前區(qū)有明顯雜音。患兒可能為（）A.室間隔缺損B.房間隔缺損C.法洛四聯(lián)癥D.動脈導(dǎo)管未閉E.主動脈瓣縮窄答案：C6.2歲患兒，生后6個月開始出現(xiàn)口唇發(fā)紺，活動時喜蹲踞，近2天起出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉。體格檢查見輕度杵狀指，胸骨左緣第3肋間可聞及3級全收縮期雜音，P2減弱。護(hù)理該患兒時，尤其應(yīng)注意（）A.預(yù)防感染B.絕對臥床休息C.供給足夠的能量D.供給足夠的液體E.保持呼吸道通暢答案：D542021/6/277.男孩5歲，平時無青紫但活動后氣短，易患肺炎。發(fā)育落后于同齡兒，胸骨左緣第3、4肋間可聞及4級全收縮期雜音，P2亢進(jìn)?？紤]為（）A.房間隔缺損B.室間隔缺損C.動脈導(dǎo)管未閉D.肺動脈瓣狹窄E.艾森曼格綜合征答案：B3歲患兒，氣促、紫紺2年余，活動時喜蹲踞，診斷為法洛四聯(lián)癥?，F(xiàn)患兒哭鬧后突然出現(xiàn)呼吸困難，隨即昏厥、抽搐。8.患兒昏厥最可能的原因是（）A.腦栓塞B.肺栓塞C.腦膿腫D.缺氧發(fā)作E.急性心力衰竭答案：D9.