抗血小板藥物選擇策略

北京市腦血管病搶救治療中心卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療選擇策略

strategyofantiplateletdrugsapplicationforstrokeprevention

2007-7-6山東2021/6/271同病異治,個(gè)體化分層概念缺血性卒中病因的異質(zhì)性2021/6/272 CausesofTIAandischaemicstroke20%25%

30%15%Others10%70%2021/6/273缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防抗栓方案缺血性腦血管病的原因是什么?大血管或小血管動(dòng)脈粥樣硬化不明心源性Warfarin抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.2021/6/274你的患者卒中危險(xiǎn)程度有多高？中危:生活方式／健康教育高危:藥物極高危:多種藥物強(qiáng)化2021/6/275第一個(gè)S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)Program5000萬(wàn)動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)分Step1確定疾病陰性陽(yáng)性０-１危險(xiǎn)因素有多個(gè)危險(xiǎn)因素<75th百分位75th－90th百分位≥90th百分位Step2根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層低危中危中等高危高危極高危Step3根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療危險(xiǎn)分層流程圖所有無(wú)癥狀、無(wú)CVD病史的人群：男性≥45歲、女性≥55歲2021/6/276多種危險(xiǎn)因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖壓力……？已報(bào)道200余項(xiàng)AS相關(guān)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化篩查危險(xiǎn)因素vs疾病動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢查舉例動(dòng)脈功能檢查舉例頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性指端張力測(cè)量法檢測(cè)微血管反應(yīng)性橈動(dòng)脈壓力測(cè)定儀檢測(cè)血管順應(yīng)性踝臂指數(shù)2021/6/277第一個(gè)S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)Program*排除極低危人群冠脈鈣化評(píng)分CIMT結(jié)果

(-)結(jié)果

(+)CCS=0未檢測(cè)到CIMT增厚CCS>0檢測(cè)到CIMT增厚≥2個(gè)RF+1RF無(wú)需治療EHAC教育5年內(nèi)再評(píng)價(jià)生活方式改變減少RFEHAC教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià)CCS<75th%&<100th%CIMT<75th%&<1mm

且無(wú)斑塊CCS>75th%&>100th%CIMT>75th%&>1mmor有斑塊CRP>4mg積極生活方式改變LDL-C<130mg/dL強(qiáng)化EHAC教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià)積極生活方式改變LDL-C<100mg/dL強(qiáng)化EHAC教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià)CCS>400且CCS≥100th%&>90th%CIMT>1.1mmor有斑塊缺血評(píng)分（-）（+）極高危冠脈造影LDL-C<70mg/dL強(qiáng)化EHAC教育依照相應(yīng)指南LDL-C<70mg/dL其余依照高危組CVD：冠心病、心梗、卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病RF：危險(xiǎn)因素（高膽固醇、高血壓、糖尿病、吸煙、家族史、代謝綜合征）CCS：冠脈鈣化評(píng)分CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度斑塊陽(yáng)性：斑塊突出>1.5mmCRP：C反應(yīng)蛋白EHAC：earlyheartattackcare早期心梗護(hù)理*膽固醇<200mg/dl＋血壓<120/80mmHg＋無(wú)糖尿?。珶o(wú)吸煙＋無(wú)家族史＋無(wú)代謝綜合征動(dòng)脈粥樣硬化檢查低危中危中等高危高危極高危所有無(wú)癥狀、無(wú)CVD病史的人群：男性≥45歲、女性≥55歲2021/6/278血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁SR,aggrenoxADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物po2021/6/279ASA弱的血小板抑制劑GI出血5.2%-40%ASA無(wú)效(美紐約時(shí)報(bào))古老-傳統(tǒng)-經(jīng)典-價(jià)廉不應(yīng)因副作用或”無(wú)效”而懷疑其抗栓療效2021/6/27102002ATC薈萃分析

阿司匹林顯著降低卒中/TIA患者血管事件危險(xiǎn)既往卒中/TIA急性卒中22%11%AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86血管事件危險(xiǎn)%血管事件危險(xiǎn)%2021/6/2711支持低劑量阿司匹林的證據(jù)(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.阿司匹林 %比值下降500–1500mg/天160–325mg/天 75–150mg/天

<75mg/天 任何阿司匹林劑量 23%±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0對(duì)照更好阿司匹林更好100mg/d是長(zhǎng)期服用最佳劑量2021/6/2712高?；颊?除了ASA,有沒(méi)有更好的選擇?2021/6/2713Antiplateletagent %OddsreductionDipyridamole -2%(NS) (n=3558)Ticlopidine 12%(NS) (n=3791) Clopidogrel 10%(P=0.03) (n=19,185)

Allagents 8%(P=0.0001) (n=34,452)其他抗血小板藥物與阿司匹林的比較1.00.50.01.52.0ASAbetterOtherantiplateletbetterNS=notsignificantAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–862021/6/2714CAPRIE:氯吡格雷的療效優(yōu)于ASA*MI,缺血性腦卒中或血管性死亡?意向治療分析(n=19,185)CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.04812160369121518212427303336隨訪月數(shù)累積事件率*(%)ASA氯吡格雷8.7%?RRR

(p=0.043)20有近期卒中、近期MI或癥狀性PAD的患者PLAVIXvsASA:氯吡格雷顯著性降低缺血性事件發(fā)生率，具有更優(yōu)的長(zhǎng)期效益2021/6/27151.RinglebPAetal.Stroke2004;35:528–532.*MI,ischemicstrokeorvasculardeath;

meandurationoftreatmentwas1.6years5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有CAPRIE患者(n=19,099)既往有主要急性事件

(MI或缺血性卒中)(n=4496)Eventrate/year*(%)ASAClopidogrel12p=0.043RRR8.7%RRR14.9%p=0.045CAPRIE:對(duì)高血管風(fēng)險(xiǎn)的患者氯吡格雷作用更強(qiáng)12021/6/2716氯吡格雷--CAPRIE研究1996確立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的長(zhǎng)期療效和安全性第一項(xiàng)針對(duì)動(dòng)脈血栓形成（近期卒中、近期MI或癥狀性PAD的患者）的大規(guī)模研究，比較氯吡格雷?與阿司匹林的療效和安全性CAPRIE1(n=19,185)RRR8.7%CAPRIE研究:

ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEventsCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2021/6/2717CAPRIE研究證實(shí):

氯吡格雷75mg的安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者?臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療

1.

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反應(yīng)?

嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1

嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p

值

<0.05無(wú)顯著差異無(wú)顯著差異

<0.0010.001<0.05無(wú)顯著差異0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%2021/6/2718CAPRIE帶給我們的啟示:在二級(jí)預(yù)防中:在特定人群中:高風(fēng)險(xiǎn)人群中--氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林;危險(xiǎn)因素越多,受益越大;危險(xiǎn)因素越嚴(yán)重,受益越大;高風(fēng)險(xiǎn),高獲益氯吡格雷安全性與阿司匹林相當(dāng)2021/6/2719氯吡格雷--MATCH研究2004對(duì)有近期(<

3個(gè)月)缺血性腦卒中或TIA+另一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上加ASAvs單用氯吡格雷ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack(TIA)orIschemicStroke2021/6/2720n=3,759n=3,781實(shí)際治療0.1019.5

(-2.0,19.6)513(13.65%)577(15.26%)MI/IS/CV死亡/再住院0.2446.4

(-4.6,16.3)596(15.70%)636(16.73%)MI/IS/CV死亡/再住院n=3,797n=3,802意向治療p值RRR

(95%CI)ASA+氯吡格雷安慰劑+氯吡格雷主要結(jié)果事件數(shù)(%)主要終點(diǎn)–判定事件

(患者的%)MATCH:PLAVIX+ASAvsPLAVIX

結(jié)果:有獲益的傾向（卒中、MI、血管性死亡或因再發(fā)缺血而再住院的風(fēng)險(xiǎn)下降6.4％，無(wú)顯著意義）。

59(1.55)299(7.87)69(1.82)169(4.45)62(1.63)319(8.39)74(1.95)181(4.76)MI(致死性或非致死性)IS(致死性或非致死性)其它CV死亡再住院2021/6/2721<0.0011.36%(0.86,1.86)73(1.9%)22(0.6%)嚴(yán)重出血事件(%)<0.0011.26%(0.64,1.88)96(2.6%)49(1.3%)定義為危及生命的事件(%)p值絕對(duì)差異%

(95%CI)ASA

+氯吡格雷(n=3,759)安慰劑+氯吡格雷(n=3,781)出血事件的類(lèi)型(%)42(1.1%)11(0.3%)消化道40(1.1%)25(0.7%)顱內(nèi)51(1.4%)21(0.6%)消化道MATCH:+ASA帶來(lái)更多的危及生命嚴(yán)重的出血*

定義為“危及生命：任何致死性出血事件，或血紅蛋白下降

5g/dl，或顯著低血壓需要正性肌力藥（出血性休克），或癥狀性顱內(nèi)出血，或需要輸紅細(xì)胞血4單位，或需要輸相應(yīng)量的全血。

定義為“嚴(yán)重出血”：明顯殘疾（有永久后遺癥），或眼內(nèi)出血導(dǎo)致明顯失明，或需要輸紅細(xì)胞血3單位或相應(yīng)量的全血。2021/6/2722MATCH帶給我們的啟示:在高危的缺血性腦血管病患者二級(jí)預(yù)防中，在氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林沒(méi)有獲得更多的臨床益處(療效/風(fēng)險(xiǎn)比)因?yàn)?合用ASA導(dǎo)致更多的威脅生命的出血事件(胃腸道出血和顱內(nèi)出血)高危的缺血性腦血管病患者，單獨(dú)使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療能獲得肯定的臨床療效2021/6/2723氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子2005年110癥狀性頸動(dòng)脈狹窄;動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞雙重抗血小板vs阿司匹林TCD-微栓子監(jiān)測(cè)2021/6/27245138374425200102030405060BaselineDay1Day7氯吡格雷明顯減少病人MES的頻率RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011NumberofPatientsMES-pos.ASA**ASA+CLO***Offlineanalysis**OnabackgroundofASA75mgqd2021/6/2725氯吡格雷明顯減少病人栓塞率59.337.122.114.40102030405060Day1Day7ERR*:62.7%p<0.001ERR*:61.1%p=0.001GeometricMeanPlacebo**Clopidogrel***EER:Embolizationrate**OnabackgroundofASA75mgqdERR=Emboliz.RateReduction2021/6/2726治療的安全性:CARESS

ASA*(n=51)

ASA+C*(n=44)威脅生命的出血00大出血00顱內(nèi)出血00小出血12*OnabackgroundofASA75mgqd2021/6/2727CARESS帶給我們的啟示對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄伴動(dòng)脈源性栓塞的病人:在ASA基礎(chǔ)上,每日加用75毫克氯吡格雷(首次負(fù)荷量300毫克),

聯(lián)合抗血小板治療優(yōu)于ASA單藥:減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人的MES，減少A-A栓塞事件,沒(méi)有更多的出血事件

腦血管病領(lǐng)域：急性期應(yīng)用PLAVIX的價(jià)值2021/6/2728氯吡格雷--CHARISMA研究2006.3氯吡格雷+ASA與vs單用ASA預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重缺血并發(fā)癥（卒中、MI、心血管性死亡）方面的療效和安全性。*.NEnglJMed2006;354.

ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance

(CHARISMA)

氯吡格雷用于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成患者和僅有危險(xiǎn)因素患者的處理和預(yù)防

2021/6/2729總?cè)巳海ǜ呶o(wú)事件＋既往有事件人群）:

主要終點(diǎn)結(jié)果(MI,

卒中,或心血管死亡)??首次出現(xiàn)MI(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管性死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天§隨訪超過(guò)30個(gè)月的患者迅速下降到零，且在此期間只發(fā)生了21個(gè)主要療效事件(氯吡格雷13個(gè)及

安慰劑8個(gè))安慰劑+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%[95%CI:-4.5%,17.5%]P=0.22隨機(jī)分組后的月數(shù)§024680612182430累積事件率(%)BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.2021/6/2730入組標(biāo)準(zhǔn)1:有確診CV事件的患者必須滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn):確診腦血管疾病:在過(guò)去5年內(nèi)的既往TIA在過(guò)去5年內(nèi)的既往缺血性卒中確診冠心病:穩(wěn)定性心絞痛伴確診的多血管冠心病多血管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)史多血管CABG史既往MI確診癥狀性PAD當(dāng)前間歇性跛行伴ABI≤0.85間歇性跛行史伴既往相關(guān)干預(yù)(截肢術(shù)、外周搭橋術(shù)、血管成形術(shù)等）BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.2021/6/273180%患者患有確診的心腦血管疾病1確診的冠心病發(fā)生率(%)01020304037.4%確診的

腦血管疾病27.7%確診的癥狀性外周動(dòng)脈疾病18.2%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.2021/6/2732入組標(biāo)準(zhǔn)2:僅有多重危險(xiǎn)因素的患者次要危險(xiǎn)因素SBP

150mmHg(雖然治療)原發(fā)性高膽固醇血癥目前吸煙(>15支／天)男性年齡

65歲或女性年齡

70歲主要危險(xiǎn)因素1或2型糖尿病(用藥物治療)糖尿病腎病ABI<0.9無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

70%存在至少一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.對(duì)僅有危險(xiǎn)因素的人群，必須存在兩個(gè)主要或一個(gè)主要和

兩個(gè)次要或三個(gè)次要

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成危險(xiǎn)因素ABI=踝臂指數(shù)2021/6/273320%患者有多重危險(xiǎn)因素但無(wú)CAD,CVD,或PAD事件1糖尿病腎病ABI<0.9存在是少1個(gè)頸動(dòng)脈斑塊無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%SBP≥150mmHg原發(fā)性高膽固醇血癥當(dāng)前吸煙>15支/天男性年齡≥65歲或女性年齡≥70歲1或2型糖尿病主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素發(fā)生率(%)42.7%5.7%12.5%7.8%47.2%61.6%16.6%02040608010051.6%80.8%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.2021/6/2734NEnglJMed2006;354.

氯吡格雷

－CHARISMA研究（06年發(fā)表）人群 RR(95%CI) p值確診的CAD,CVD或PAD 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12,153)

多重危險(xiǎn)因素（高危無(wú)事件） 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3,284)

總?cè)巳? 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15,603)0.60.81.41.2氯吡格雷較好安慰劑較好1.60.4*交互統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示既定患者亞組的治療反應(yīng)呈臨界顯著異質(zhì)性(p=0.045)對(duì)于總?cè)巳?，氯吡格雷＋ASA組發(fā)生主要終點(diǎn)事件（心梗/卒中/心血管死亡）的比率為6.8%,單用ASA組為7.3％（P＝0.22）對(duì)有明確心腦血管疾病史的患者（占總?cè)巳?0％），氯吡格雷+ASA組能顯著性降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生（P＝0.046），氯吡格雷聯(lián)合ASA沒(méi)有造成嚴(yán)重出血事件的增加。2021/6/2735CHRISMA:總?cè)巳海ǜ呶o(wú)事件＋既往有事件人群）

:

安全性結(jié)果 氯吡格雷 安慰劑 +ASA +ASA安全性結(jié)果*-N(%) (n=7802) (n=7801) RR(95%CI) p值重度出血 130(1.7) 104(1.3) 1.25(0.97,1.61) 0.09

致死性出血 26(0.3) 17(0.2) 1.44(0.79,2.63) 0.23

原發(fā)性ICH 26(0.3) 27(0.4) 0.93(0.54,1.58) 0.78中度出血 164(2.1) 101(1.3) 1.62(1.27,2.08) <0.001*用意向治療分析判斷結(jié)果ICH=顱內(nèi)出血BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.中度出血:需要輸血,但沒(méi)有血液動(dòng)力學(xué)障礙2021/6/2736CHARISMA帶給我們的啟示:對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（冠心病、腦血管病或外周動(dòng)脈?。┑幕颊撸冗粮窭?ASA治療與單用ASA相比，能降低動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件發(fā)生率達(dá)12%，且嚴(yán)重出血無(wú)顯著增多,但中度出血增加。對(duì)于有多重危險(xiǎn)因素但未確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的患者，雙重抗血小板治療無(wú)益,且增加出血風(fēng)險(xiǎn)雙重抗血小板預(yù)防卒中的共識(shí):IS腦血管病一級(jí)預(yù)防：聯(lián)合治療無(wú)益，可能有害IS腦血管病二級(jí)預(yù)防（高危）:聯(lián)合治療有益，謹(jǐn)慎,避免過(guò)度醫(yī)療BhattDL.OralpresentationatACC2006.2021/6/2737卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇指南阿司匹林氯吡格雷抵克力得雙密達(dá)莫+阿司匹林AHA卒中專(zhuān)家委員會(huì)（1999）++++美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（2001）++-+EUSI(2000)++-+愛(ài)丁堡皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2000）+---倫敦皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2000）+--+南非神經(jīng)科協(xié)會(huì)（2000）++-+蘇格蘭學(xué)院指南（1999）+---意大利指南（2000）+--+血栓興趣組（2001）+---Neurology2002;59:977-9822021/6/2738美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年1月25日刊登在STROKE雜志上

《缺血性卒中或TIA患者卒中預(yù)防的指南》進(jìn)展要點(diǎn)

對(duì)非心源性的缺血性卒中或TIA:可以接受的首選治療(ClassIIa,LevelA):1.阿司匹林(50-325mgqd)2.氯吡格雷(75mgqd)3.阿司匹林＋緩釋雙嘧達(dá)莫(25/200mgbid)（Stroke2006；37：577-617）2006AHA/ASA（美國(guó)卒中協(xié)會(huì)）GuidelineforPreventionofStroke2021/6/2739高?；颊呗冗粮窭讍嗡巸?yōu)于單用阿司匹林(ClassIIb,LevelB).在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)推薦采用這一療法(ClassIII,LevelA).對(duì)阿司匹林不能耐受的患者，推薦使用氯吡格雷(ClassIIa,LevelB)正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者，沒(méi)有證據(jù)表明增加阿司匹林的劑量能帶來(lái)額外獲益。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年1月25日刊登在STROKE雜志上

《缺血性卒中或TIA患者卒中預(yù)防的指南》進(jìn)展要點(diǎn)

（Stroke2006；37：577-617）2021/6/2740幾個(gè)特殊的臨床問(wèn)題安全性?—GI出血,腦出血極低危人群的治療策略?除ASA,PLAVIX外,還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?臨床具體分層做法(A,P,P+A)抗血小板藥物在心源性栓塞中的使用？2021/6/2741腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、

CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件2021/6/2742雙嘧達(dá)莫聯(lián)合ASA

－歐洲卒中預(yù)防研究ESPRIT研究（06）評(píng)估雙嘧達(dá)莫+ASA/單用ASA預(yù)防小卒中/TIA患者卒中再發(fā)效果。

單用ASA（30-325mg/天）和ASA（30-325mg/天）加用雙嘧達(dá)莫（200mg/天）,平均隨訪3.5年European/AustralasianStrokePreventioninReversibleIschemicTrialLancet2006；367：1665－73.

2021/6/2743卒中二級(jí)預(yù)防：阿司匹林+潘生丁優(yōu)于阿司匹林13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林%主要療效終點(diǎn)*

Vol367May20,2006P<0.05*心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血ESPRIT:2739例6個(gè)月內(nèi)TIA或輕度卒中患者，排除心肌梗死病史者，阿司匹林vs阿司匹林+潘生丁，隨訪3.5月2021/6/2744Cardiogenicembolismcauses20%ofrecurrentischaemicstrokes20%25%

30%15%Others10%70%2021/6/2745WarfarinComparedwithPlacebo

RGHartetal,Ann.InternMed1999;131:492-501AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFAllTrialsRRR=62%RelativeRiskReduction95%CI0-50%-100%100%50%EAFT2021/6/2746AspirinComparedwithPlacebo

RGHartetal,Ann.InternMed1999;131:492-501AFASAKISPAFIEAFTESPSIILASAFAllTrialsRRR=22%RelativeRiskReduction95%CI0-50%-100%100%50%UK-TIA2021/6/2747房顫患者抗凝治療指南-ACCP7年齡危險(xiǎn)因素建議<65歲無(wú)阿司匹林/No

有華法令65-75歲無(wú)阿司匹林或華法令有華法令>75歲所有病人華法令低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令Chest2004;126;429-456一言以蔽之：65歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用，其余均用近期心衰病史、高血壓病史、年齡≥75歲、糖尿病、腦卒中或TIA為危險(xiǎn)因素2021/6/2748Congestiveheartfailure1ptHypertension 1ptAge>75years 1ptDiabetes 1ptStroke orTIA 2ptsClinicalpredictorsofischaemicstrokeinAF

CHADS2房顫抗凝治療分層評(píng)分 JAMA2001;285:2864-2870CHADS2Score Strokerate

95%CIperyear%0ASA

低危 1.9 1.2to3.01ASA

低危 2.8 2.0to3.82

？

中危 4.0 3.1to5.13

？

中危 5.9 4.6to7.34W

高危

8.5 6.3to11.15W

高危 12.5 8.2to17.56W

高危 18.2 10.5to27.42021/6/2749缺血性卒中抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)和