構音障礙評定與治療課件

構音障礙的評定與治療1概述:語言、言語及其生理機制構音障礙的定義構音障礙的分類及表現構音障礙評定（改良Frenchay法）評定的意義和原則構音障礙的治療講述主要內容2基本概念構音：說話者把說話意圖（意思、情報）通過發(fā)聲發(fā)語變成聲音傳達給對方，這個過程叫構音構音器官：參與構音的各個末梢器官叫構音器官或發(fā)聲發(fā)語器官（見下圖）3基本概念音素：是可劃分的最小語音單位.1.元音：是發(fā)音時共鳴腔的不同形狀造成的.2.輔音：是發(fā)音時氣流在一定部位受到阻礙，并沖破阻礙發(fā)出的聲音.音位：是語言中能夠區(qū)別詞義的最小單位.音節(jié):是在聽覺上最容易分辨出來.3構音點：是發(fā)音時氣流在一定部位受到阻礙，并沖破阻礙發(fā)出聲音，那個阻礙氣流的那個點。45構音相關解剖肋骨提肌——脊神經后支后鋸肌——肋間神經肋間外肌——肋間神經胸橫肌——肋間神經后鋸肌——肋間神經肋間內肌——肋間神經膈肌——膈神經腹直肌——肋間神經腹外斜肌——肋間神經+腰神經叢腹內斜肌——肋間神經+腰神經叢腹橫肌——肋間神經+腰神經叢胸廓肌腹壁肌6胸廓腹壁7構音相關解剖喉內肌環(huán)甲肌——喉上神經返支——拉緊聲帶甲杓肌——迷走神經返支——聲門閉鎖，松弛聲帶聲帶肌——迷走神經返支——聲帶緊張（甲杓肌聲帶緣）環(huán)杓側肌——迷走神經返支——聲門閉鎖杓肌——迷走神經返支——聲門閉鎖環(huán)杓后肌——迷走神經返支——聲門開大

8喉內肌91011控制構音肌肉的顱神經包括三叉神經運動支（V），面神經（VII），舌咽神經（IX），迷走神經（X）以及舌下神經（XII）。皮質延髓束雙側支配。

111212呼吸運動：呼吸器官包括：肺、支氣管、氣管、胸廓、橫膈膜和輔助橫膈膜運動的腹肌群組成。說話時的呼吸：

1.呼氣時要有一定的壓力2.呼氣時壓力能維持一定的時間3.能適當控制呼氣壓的水平4.以上的條件，不需要特別的努力呼吸，都是在無意識中實現5.說話時，吸氣相在0.5秒左右，呼氣相在5秒以上。最大發(fā)聲持續(xù)時間：成年男子30秒成年女子20秒13調音語音產生時，聲門以上各個器官的作用叫調音。調音器官包括：唇、齒、腭（軟腭、硬腭）、咽、舌、下頜、鼻腔等。受舌下神經、面神經、三叉神經、舌咽神經等支配。14

構音障礙的概念及分類15構音障礙定義：是一種神經系統(tǒng)損傷（中毒、退變、腦外傷、腦卒中、腦腫瘤）導致的運動性言語障礙，致使發(fā)音器官的肌肉無力癱瘓或肌張力異常、運動不協(xié)調等而出現的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等異常。表現為發(fā)聲困難，發(fā)音不準，聲響、音調及速度、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變。1617構音障礙構音障礙是口語的語音障礙，表達詞義和語法正常，聽覺理解也無障礙。也有人稱此為運動性構音障礙，以區(qū)別于由于構音器官形態(tài)異常如腭裂、巨舌癥、齒列咬合異常所致的器質性構音障礙，及因心理原因導致的功能性構音障礙。17（1）運動性構音障礙：指由于參與構音的諸器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的肌肉系統(tǒng)及神經系統(tǒng)的疾病所致運動功能障礙，即言語肌肉麻痹，收縮力減弱和運動不協(xié)調所致的言語障礙1819202122一般分為六種類型：1.馳緩型：下運動神經元損傷。鼻音過重、音量低、字不清伴吞咽困難。病因主要有外傷、炎癥、變性性疾病、循環(huán)障礙、代謝障礙等。2.痙攣型：上運動神經元損傷。說話緩慢費力、字音不清、鼻音重，如為雙側大腦損傷，伴強哭強笑，吞咽困難。病因主要有外傷、中風、腦腫瘤、腦癱等。3.運動失調型：小腦或腦干傳導束病變。發(fā)音不清、含糊，語音語調差，聲調高低不一，間隔停頓不當，言語速度減慢。發(fā)音低平、單調，可有顫音，音量控制差.234.運動過少型：椎體外系病變，構音肌群不自主運動和肌張力改變主要為構音肌群強直造成發(fā)音低平、單調。多見于帕金森氏綜合征。5.運動過多型：椎體外系病變，如舞蹈病、肝豆狀核變性、手足徐動癥腦癱等，發(fā)音高低、長短、快慢不一。嗓音發(fā)啞緊張，言語緩慢，為構音肌不自主運動造成。6.混合型：上下運動神經元損傷，如肌萎縮側索硬化癥、腦干病變等。24（2）器質性構音障礙：

由于構音器官的形態(tài)異常導致機能異常而出現構音障礙

病因:先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、齒列咬合異常、外傷致構音器官形態(tài)及機能損傷、先天性腭咽閉合不全。25主要的言語癥狀1.鼻咽腔閉所不全所致的構音問題共鳴異常、鼻音化；由于爆破時摩擦音所需的口腔內壓不足所致輔音歪曲、省略；聲門爆破音：聲門閉所后又急劇開放而出現干咳似的聲音咽喉頭爆破音：舌跟后縮而發(fā)出的聲音咽喉頭摩擦音：由下咽頭到喉頭所發(fā)出的聲音2.與鼻咽腔閉所無關的構音問題上腭化構音：舌尖音的構音點向后移所致鼻咽腔構音：舌后部與軟腭接觸時，呼氣從鼻中放出而發(fā)出的聲音側音化構音：舌向側方移動，呼氣不是從舌中央部呼出26

先天性構音障礙喉軟化喉蹼腭裂先天性喉氣管裂聲帶發(fā)育不良——先天性聲帶溝

先天性喉囊腫杓狀軟骨移位——聲音嘶啞，出生后既出現，常伴有先天性喉喘鳴或呼吸困難27（3）功能性構音障礙指錯誤構音呈固定狀態(tài)，但找不到作為構音障礙的原因，即構音器官無形態(tài)異常和運動機能異常，聽力在正常水平，語言發(fā)育已達4歲以上水平，即構音已固定化28病因:

目前尚不十分清楚，可能與語音的聽覺接受、辨別、認知因素、獲得構音動作技能的運動因素、語言發(fā)育的某些因素有關，大多病例通過構音訓練可以完全治愈29言語癥狀1.在正常語言發(fā)育中見到的構音錯誤：如k→t，g→d等位置替代2.構音點后移：

齒音的構音后移，成為腭化構音，不使用舌尖或舌前部，如t、d→k、g；z、c、s→g、k3.側音化構音：

呼出氣流不是從口腔中部而是由側方漏出。如z、c、s，zh、ch、sh部分或全部4.聲母、韻母的歪曲、省略5.鼻煙腔構音：用舌背閉鎖口腔，從鼻腔發(fā)出氣流和聲音，如i、u等30構音障礙的評價

31構音評定內容構音障礙的有無、種類和程度的判定原發(fā)疾病及損傷部位的確定作為制定治療計劃的依據32構音障礙評定中國康復研究中心構音障礙評價法Frenchay

構音障礙評定法頻譜分析、肌電檢查、內窺鏡、熒光照相、氣體動力學331手電2壓舌板3叩診錘4吸管5錄音機6長棉棒7秒表8鼻息鏡常用檢查工具34構音器官評定要點部位形態(tài)程度性質運動的速度、范圍、力量運動的精準性、圓滑性35

（一）中國康復研究中心構音障礙評價法：

由中國康復研究中心聽力語言科研制，包括構音器官檢查及構音檢查兩大方面，通過檢查，能判斷構音障礙的類型，找出錯誤的構音及錯誤構音的特點，對指導構音障礙的訓練有重要的指導作用1構音器官檢查表.doc

2構音檢查.doc36構音檢查房間設施要求：安靜、陽光充足、無分散患者注意力的人或物檢查用具：單詞卡、記錄表、錄音機、鼻息鏡、錄音機37構音檢查范圍及方法會話單詞檢測音節(jié)復述文章水平構音障礙運動類型結果分析38吉林大學白求恩第一醫(yī)院康復中心構音障礙檢查姓名性別年齡病案號住址檢查日期年月日發(fā)病日期年月日語言背景文化程度臨床診斷偏癱側左右雙CT或MRI結果語言診斷檢查者3940414243444546常見構音異常的結果分析省略布鞋發(fā)成物鞋

置換背心發(fā)成費心歪曲大蒜中“大”發(fā)成類似“d”但不能確定置換的發(fā)音口唇化相當數量的音發(fā)成“b,p,f”齒背化相當數量的音發(fā)成“z,c,s”硬腭化相當數量的音發(fā)成“zh,ch,sh”和“j，q，x”齒背化相當數量的音發(fā)成“d，t，n”47常見構音障礙結果分析送氣化布鞋發(fā)成鋪鞋大蒜發(fā)成踏蒜不送氣化踏發(fā)成大邊音化相當數量的引發(fā)成“1”鼻音化怕發(fā)成那發(fā)音時部分或全部音只有構音器官的運動但無聲音無聲音化發(fā)音時部分或全部音只有構音器官的運動但無聲音摩擦不充分摩擦不充分而不能形成清晰的摩擦音軟腭化齒背音，前硬腭音等發(fā)成“g，k”

48（二）Frenchay構音障礙評定法

可采用由河北省人民醫(yī)院康復中心修改的Frenchay構音障礙評定法。該測驗共計分為反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語八大項和28細項。每項按嚴重程度分為a至e五級，a為正常，e為嚴重損傷。495050構音障礙的評定

評定指標評定級別正常輕度障礙中度障礙重度障礙極重度障礙a項數/總項數28-27/2826-18/2817-14/2813-7/286-0/285152525353頻譜分析54鋇餐、熒光照相55肌電檢查56評定的意義1.

評定的意義(1)判定患者是否有言語障礙，并進一步進行其分類。(2)評價言語障礙的嚴重程度和具體情況，了解各種影響患者交流能力的因素，精確評價患者殘留的交流能力。(3)可對患者康復程度進行預測，確定現實的治療目標，設計合理的治療方案，以促進患者最大限度恢復交流能力。57①交待清楚。②放松,避免緊張誘因。③先易后難，可做示范。④提高興趣。⑤借助錄音。⑥短時完成，分段進行。言語-語言障礙評定注意事項58重點掌握構音障礙定義球麻痹和假性球麻痹區(qū)別常見構音障礙的表現特點構音障礙評定的8個方面59構音障礙治療60構音障礙的訓練針對言語表現進行治療目前，從言語治療學的觀點，重點往往針對的是異常的言語表現而不是按構音障礙的類型進行治療。言語的發(fā)生受神經和肌肉控制，身體姿勢、肌張力、肌力和運動協(xié)調的異常都會影響到言語的質量。言語治療應從改變這些狀態(tài)開始，這些狀態(tài)的糾正會促進行言語的改善。61一、治療原則(theprincipleofthetherapy)1、適當的訓練內容2、恰當的訓練目標3、正確的運動模式4、適當的運動量5、早期介入6、由易到難62運動障礙性構音障礙的治療

thetherapyofthedysarthria治療程序：見下表631、構音器官的機能恢復訓練個別的粗大性運動運動持續(xù)、保持單純性協(xié)調運動反復、連續(xù)的協(xié)調運動2、構音運動訓練音的構成構音操作3、音的產生固定單音節(jié)無意義音節(jié)有意思詞句子64三、治療目的(thegoalofthetherapy)1、直接針對運動障礙訓練2、強化和補償其殘留能力的訓練3、指導家屬進行持續(xù)訓練4、幫助患者建立正確的康復目標65構音障礙治療的方法運動療法作業(yè)療法物理因子療法中國傳統(tǒng)醫(yī)學治療構音訓練

評定發(fā)音動作及效果發(fā)現識別目標音訓練指導發(fā)音正確正強化定型發(fā)音錯誤負強化矯正構音器官治療66構音障礙的治療67（1）放松訓練痙攣型構音障礙的病人，往往有咽喉肌群緊張，同時肢體肌肉張力也增高，通過放松肢體的肌緊張可以使其相應地放松。治療時要求室內安靜，溫度適宜。治療師的言語要親切，平穩(wěn)聲調要低。保持平靜和松弛的氣氛。通過一系列的運動達到松弛狀態(tài)，取放松體位，閉目，精力集中于放松體位的部位。運動時間應適當長一些。使肌群達到更進一步的松弛。68(2)呼吸訓練呼吸是發(fā)音的動力，而且必須形成一定的聲門下壓力才能有理想的發(fā)音，呼吸訓練前首先應調整坐姿，即3個90度：踝關節(jié)90度，膝關節(jié)90度，髖關節(jié)90度；軀干要直，雙肩要平，頭保持正中位。如能自主呼吸的患者應鼓勵自主控制．盡量延長呼氣的時間。如患者的呼吸時間較短而且較弱，可以采取手法介入，令患者仰臥位，治療人員的手放在患者的腹部，在呼氣末推壓腹部以幫助延長呼氣。6970（3）構音改善的訓練1)發(fā)音的訓練

待患者可以完成以上的動作后，做無聲的構音運動，最后輕聲的引出靶音。原則是先訓練發(fā)元音，然后出輔音，輔音先由雙唇音開始如b、p、m、f等。待能發(fā)輔音后，要訓練將已掌握的輔音與元音相結合，也就是發(fā)無意義的音節(jié)ba、pa、ma、fa，這些音比較熟了后，就采取元音加輔音加元音的形式aba，最后過渡到單詞和句子的訓練。712）減慢言語速度

輕至中度的患者可能表現為：絕大多數音可以發(fā)，但由于痙攣或運動不協(xié)調而使多數音發(fā)成歪曲音或失韻律。這時可以利用節(jié)拍器控制速度，由慢開始逐漸變快，患者隨節(jié)拍器的節(jié)拍發(fā)音可明顯增加可理解度。節(jié)拍的速度，這可根據患者的具體情況決定。如果沒有節(jié)拍器，也可以出治療師輕拍桌子，患者隨著節(jié)律進行訓練。但這種方法不適合重癥肌無力的患者，因為會進一步使肌力減弱。

（3）構音改善的訓練72（3）構音改善的訓練3）音辨訓練患者對音的分辨能力的狀況，對其準確發(fā)者很重要，所以要訓練患者對音的分辨，首先要能分辨出錯音，可以通過口述或放錄音，也可采取小組訓練形式、由患者說一段話，讓其他患者評議，最后由治療師糾正，如此做的效果很好。73構音改善的訓練4）利用患有的視覺辨認能力

如患者的理解能力很好要充分利用其視覺能力。例如，可以通過圖畫讓患者了解發(fā)音的部位和機理，指出其主要問題所在，并告訴他準確的發(fā)音部位。此外．也可以結合手法促進準確發(fā)音，首先是單音，然后是拼讀、四聲、詞、短句，還可以給患者錄音錄像，以供患者和治療師一起對構音錯誤進行分析。74(4)克服鼻音化的訓練鼻音化是由于軟腭運動不充分，腭咽不能適當閉合，將鼻音以外的音發(fā)成鼻音，治療的目的是加強軟腭肌肉的強度。75(4)克服鼻音化的訓練1)“推撐”療法

“推撐”具體的做法是患者用兩只手放在桌子上向下推；或兩手掌由下向上推；或兩手掌相對推，或兩手掌同時向下推，并同時發(fā)出“啊”音，隨著一組肌肉的突然收縮，而使其他肌肉也趨向收縮，從而增加了腭肌的功能。這種療法可以與打哈欠和嘆息療法結合應用，效果更好。另外訓練發(fā)舌后部音如ga、gei、ka，等也可用來加強軟腭肌力。76

2)引導氣流法這種方法是引導氣流通過口腔，減少鼻漏氣。如吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨子、吹奏樂器、吹蠟燭、吹氣球、吹羽毛、吹紙張等，都可以用來集中和引導氣流。如用一張中心有洞或畫靶心的紙，用手拿著接近患者的嘴唇，讓患行通過發(fā)“嗚”聲去吹洞或靶心，當患者持續(xù)發(fā)音時，把紙慢慢向遠處移，一方面可以引導氣流，另一方面可以訓練患者延長呼氣。(4)克服鼻音化的訓練77(4)克服鼻音化的訓練用細毛刷等物直接刺激軟腭。用冰塊快速擦軟腭數秒，可增加肌張力。刺激后立即發(fā)元音，同時想象軟腭抬高，然后鼻音與唇音交替發(fā)聲，“ba、ma、mi、pa”

。7879(4)克服鼻音化的訓練79(5)克服費力音的訓練這種音是由于聲帶過分內收所致，聽起來喉部充滿力量，聲音好似從其中擠出來似的。因此，主要的治療目的是獲得容易的發(fā)音方式．采用打哈欠的方法很有效。其方法是讓患者處在一種很輕的打哈欠狀態(tài)時發(fā)聲．理論上打哈欠可以完全打開聲帶而停止聲帶的過分內收。起初讓患者打哈欠并伴隨呼氣，當成功時，在打哈欠的呼氣相再教他發(fā)出詞和短句。另一種方法是訓練患者隨著“h”發(fā)音。由于此音是由聲帶的外展產生，因此也可用來克服費力音。80(5)克服費力音的訓練

除上述外．也可應用頭頸部為中心的放松訓練。方法是讓患者設想他的頭是空鐵球，讓他“掉進”胸腔然后從前到后慢慢旋轉，同時發(fā)聲，這種頭頸部放松可以產生較容易的發(fā)聲方式；頭頸、喉的松弛性生物反饋也有良好的作用，可以減輕費力音，同時也可以治療鼻音化構音。81(6)克服氣息音的訓練氣息聲的產生是由于聲門閉合不充分引起，因此，主要克服途徑是在發(fā)聲時關閉聲門，上面所述的“推撐”方法可以促進聲門閉合。另一種方法是用一個元音或雙元音結合輔音和另一個元音發(fā)音，如“ama”等，在用這種以元音和雙元音誘導發(fā)音的方法來產生詞、詞組和句子。對單側聲帶麻痹的患者，注射硅可用來調整聲帶的體積，當聲帶接近中線時，可能會產生較好的聲帶震動。82(7)語調訓練通過構音檢查可以發(fā)現患者的音調特征，多數患者表現為音調低或單一音調，訓練時要指出患者的音調問題，訓練者發(fā)音由低向高，樂器的音階變化也可以用來克服單一的音調。另外，也可以用“音調訓練器”幫助訓練，患者可以通過音調監(jiān)視器上音調曲線的升降來調節(jié)音調。83(8)音量訓練呼吸是發(fā)音的動力，自主的呼吸對音量的控制和調節(jié)也極為重要。因此，要訓練患者強有力的呼氣并延長呼氣的時間。另外，對兒童可以利用聲控的玩具加以訓練，此種訓練玩具有控制音量的開關，可將音量敏感度由強至弱的進行調節(jié)，可以有效地改善患兒的音量。成人可使用具有監(jiān)視器的語言訓練器，患者在發(fā)音時觀有監(jiān)視器的圖形變化，訓練和調節(jié)發(fā)音的音量。8485韻律訓練：節(jié)拍器(9)韻律訓練85重度構音障礙的治療

重度構音障礙是由于嚴重的肌肉麻痹，及運動功能嚴重障礙，以致難以發(fā)聲和發(fā)音，在構音檢查的項目中只能完成個別音節(jié)的復述和個別音的部分構音類似運動，而且不充分；構音器官檢查中的絕大多數項目不能完成。這種患者多見于兩種情況；一種是處于急性期的患者；另一種見于病程長、病情重并已形成后遺癥或病情逐漸加重的退行性的患者，如肌萎縮性側索硬化癥和多發(fā)性硬化癥等。前一種適合用言語輔助裝置，在確保進行交流的同時，利用手法輔助進行呼吸和構音訓練；后一種往往適合用各種類型的交流輔助系統(tǒng)，以保證交流，構音的訓練常常難以收效。86構音器官訓練87(1)肺的訓練這類患者往往呼吸很差．特別是呼氣相短而弱，很難在聲門下和口腔形成一定的壓力。呼吸的訓練應視為首要的訓練。項目訓練時，可以采用臥位和坐位進行。前者采取仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，告訴患者要放松并平穩(wěn)地呼吸，治療師的手平放在患者的上腹部，在吸氣末時，隨著患者的呼氣動作平穩(wěn)地施加壓力通過橫膈的上升運動使呼氣相延長，并逐步讓患者結合“f”等發(fā)音進行。如患者可以坐穩(wěn)，可采用坐位。鼓勵患者放松，治療師站在患者的前方或側前方，雙手放在患者胸廓的下部，在呼氣末輕輕擠壓可以使呼氣逐漸延長，注意力量不要過大，老年人或伴有骨質疏松患者不宜采用此法。88（2）舌的訓練

通過構音器官檢查可以發(fā)現幾乎所有患者都存在舌唇的運動不良，它們的運動不良會使所發(fā)的音歪曲、置換或難以理解，所以要訓練患者唇的張開、閉合、前突、縮回；舌的前伸、后縮、上舉、向兩側的運動等。訓練時要面對鏡子，這樣會使患者便于模仿和糾正動作；對較重患者可以用壓舌板和手法協(xié)助完成。另外，可以用冰塊摩擦面部、唇部，以促進運動，每次1—2min，每日3至4次。89(2)舌訓練重度患者舌的運動嚴重受限，無法完成前伸、后縮、上舉、側方運動等。在上運動神經元損傷的患者，舌呈現為僵硬狀態(tài)；下運動神經元損傷時，舌表現為軟癱并存在舌肌的萎縮。治療時在手法的應用上不同。上運動神經元損傷的訓練要適當，避免過度訓練。否則會出現運動功能下降的現象，具體方法是治療師戴上指套或用壓舌板協(xié)助患者做舌的各種運動。90（3）唇訓練唇的運動對構音很重要，大部分患者都存在嚴重的唇運動障礙，通過手法可以幫助患者做雙唇展開、縮攏、前突運動。并進行吹吸及暴破音的訓練。下頜肌麻痹的患者對能會出現下頜的下垂或偏移，而使唇不能閉合，可以把左手放在頜下，右手放在患者的頭部，幫助做下