2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權委托書全新范本模板3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權委托書全新范本模板本合同目錄一覽1.合同概述1.1合同定義1.2合同目的1.3合同適用范圍2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人身份證號2.3委托人聯(lián)系方式3.受托人信息3.1受托人姓名3.2受托人身份證號3.3受托人聯(lián)系方式4.委托事項4.1健康醫(yī)療咨詢4.2醫(yī)療費用支付4.3檢查與治療安排4.4醫(yī)療資料查詢4.5其他相關事項5.權限范圍5.1代理就診5.2代理繳費5.3代理辦理醫(yī)療手續(xù)5.4代理查詢醫(yī)療信息5.5其他相關權限6.權限限制6.1不得超出授權范圍6.2不得進行違法活動6.3不得損害委托人權益7.合同期限7.1合同生效日期7.2合同終止日期7.3合同續(xù)約8.違約責任8.1委托人違約責任8.2受托人違約責任8.3第三方違約責任9.保密條款9.1保密范圍9.2保密義務9.3違約責任10.合同解除10.1合同解除條件10.2合同解除程序10.3合同解除后處理11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決機構11.3爭議解決費用12.合同生效12.1合同生效條件12.2合同生效日期12.3合同備案13.其他約定13.1合同附件13.2合同解釋13.3合同修改14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點14.3簽署人簽字蓋章第一部分：合同如下：第一條合同概述1.1合同定義本合同是指委托人授權受托人代表其處理健康醫(yī)療相關事宜的協(xié)議。1.2合同目的本合同旨在明確委托人與受托人之間的權利義務關系，確保委托人在健康醫(yī)療方面的合法權益得到保障。1.3合同適用范圍本合同適用于委托人在中國大陸境內因健康醫(yī)療所產(chǎn)生的相關事宜。第二條委托人信息2.1委托人姓名（此處填寫委托人姓名）2.2委托人身份證號（此處填寫委托人身份證號碼）2.3委托人聯(lián)系方式（此處填寫委托人聯(lián)系電話及電子郵箱）第三條受托人信息3.1受托人姓名（此處填寫受托人姓名）3.2受托人身份證號（此處填寫受托人身份證號碼）3.3受托人聯(lián)系方式（此處填寫受托人聯(lián)系電話及電子郵箱）第四條委托事項4.1健康醫(yī)療咨詢受托人有權代表委托人向醫(yī)療機構咨詢健康醫(yī)療相關問題。4.2醫(yī)療費用支付受托人有權代表委托人支付醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費等。4.3檢查與治療安排受托人有權代表委托人安排醫(yī)療檢查與治療，包括預約掛號、選擇治療方案等。4.4醫(yī)療資料查詢受托人有權代表委托人查詢醫(yī)療資料，包括病歷、檢查報告等。4.5其他相關事項受托人有權代表委托人處理其他與健康醫(yī)療相關的事宜。第五條權限范圍5.1代理就診受托人有權代理委托人就診，包括但不限于預約掛號、排隊等候、就診咨詢等。5.2代理繳費受托人有權代理委托人繳納醫(yī)療費用，包括但不限于現(xiàn)金、銀行轉賬等。5.3代理辦理醫(yī)療手續(xù)受托人有權代理委托人辦理醫(yī)療手續(xù)，包括但不限于住院登記、出院結算等。5.4代理查詢醫(yī)療信息受托人有權代表委托人查詢醫(yī)療信息，包括但不限于就診記錄、檢查結果等。5.5其他相關權限受托人有權根據(jù)委托人授權，處理其他與健康醫(yī)療相關的事宜。第六條權限限制6.1不得超出授權范圍受托人在行使權限時，不得超出本合同約定的授權范圍。6.2不得進行違法活動受托人在行使權限時，不得進行任何違法活動。6.3不得損害委托人權益受托人在行使權限時，不得損害委托人的合法權益。第七條合同期限7.1合同生效日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。7.2合同終止日期本合同有效期為一年，自合同生效之日起計算。7.3合同續(xù)約本合同期滿前，如雙方無異議，可協(xié)商一致續(xù)簽本合同。第八條違約責任8.1委托人違約責任若委托人未按時履行合同約定的付款義務，應向受托人支付合同金額的千分之五作為違約金。8.2受托人違約責任若受托人未按照委托人的要求及時處理委托事項，或泄露委托人個人信息，應立即停止違約行為，并向委托人支付合同金額的千分之五作為違約金。8.3第三方違約責任若因第三方原因導致合同無法履行，受托人應及時通知委托人，并協(xié)助委托人采取相應措施。若第三方違約導致委托人遭受損失，受托人應承擔相應的連帶責任。第九條保密條款9.1保密范圍受托人應對委托人的個人信息、醫(yī)療資料等保密信息承擔保密義務。9.2保密義務受托人不得以任何形式泄露、使用或披露保密信息，除非得到委托人書面同意或法律另有規(guī)定。9.3違約責任若受托人違反保密義務，應立即停止泄露行為，并向委托人支付合同金額的千分之五作為違約金。第十條合同解除10.1合同解除條件任何一方在合同履行過程中，如發(fā)現(xiàn)對方存在嚴重違約行為，有權單方面解除合同。10.2合同解除程序一方提出解除合同時，應書面通知對方，并給予對方合理期限（不超過三十日）以糾正違約行為。10.3合同解除后處理合同解除后，雙方應立即停止履行合同約定的權利義務。受托人應將已收取的款項退還委托人，并協(xié)助委托人處理剩余事宜。第十一條爭議解決11.1爭議解決方式雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交合同簽訂地人民法院訴訟解決。11.2爭議解決機構若雙方協(xié)商不成，可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。11.3爭議解決費用訴訟費用由敗訴方承擔，除非法律另有規(guī)定。第十二條合同生效12.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，并自合同生效之日起具有法律約束力。12.2合同生效日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.3合同備案本合同需向相關部門備案，備案手續(xù)由雙方共同完成。第十三條其他約定13.1合同附件本合同附件作為合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。13.2合同解釋本合同的解釋權歸合同簽訂地人民法院所有。13.3合同修改本合同的修改需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。第十四條合同簽署14.1簽署日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。14.2簽署地點本合同簽署地點為（此處填寫簽署地點）。14.3簽署人簽字蓋章委托人（簽字/蓋章）：（此處填寫委托人簽字/蓋章）受托人（簽字/蓋章）：（此處填寫受托人簽字/蓋章）第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1第三方是指在合同履行過程中，為協(xié)助甲乙雙方完成合同目的而介入的任何個人、企業(yè)或其他組織。1.2第三方包括但不限于中介方、技術服務提供方、咨詢服務提供方、物流服務提供方等。第二條第三方介入條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意。2.2第三方介入應符合合同目的，不得損害甲乙雙方的合法權益。第三條第三方責任限額3.1第三方在合同履行過程中，因自身原因導致合同無法履行或造成甲乙雙方損失的，應承擔相應的賠償責任。3.2第三方責任限額由甲乙雙方在合同中約定，未約定的，以第三方實際承擔能力為準。第四條第三方責權利4.1第三方在合同履行過程中的權利：（1）根據(jù)合同約定，獲得甲乙雙方提供的必要信息；（2）在合同范圍內，獨立開展相關工作；（3）根據(jù)合同約定，獲得相應的報酬。4.2第三方在合同履行過程中的義務：（1）遵守合同約定，履行合同義務；（2）保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；（3）按照合同約定，承擔相應的責任。第五條第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲乙雙方之間，應明確劃分各自的權利義務，避免產(chǎn)生糾紛。5.2第三方與甲乙雙方之間，應建立有效的溝通機制，確保信息暢通。5.3第三方在合同履行過程中，應遵守國家法律法規(guī)，不得損害甲乙雙方的合法權益。第六條第三方介入后的合同修改6.1第三方介入后，甲乙雙方可根據(jù)實際情況，對合同進行必要的修改。6.2合同修改需經(jīng)甲乙雙方和第三方書面同意，并簽署補充協(xié)議。第七條第三方介入后的爭議解決7.1第三方介入后，若發(fā)生爭議，甲乙雙方應通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，可提交合同簽訂地人民法院訴訟解決。第八條第三方介入后的合同解除8.1第三方介入后，若發(fā)生合同無法履行或一方違約的情形，甲乙雙方有權解除合同。8.2合同解除后，第三方應立即停止履行合同義務，并承擔相應的責任。第九條第三方介入后的合同終止9.1第三方介入后，合同終止的條件和程序，按合同約定執(zhí)行。9.2合同終止后，第三方應將已收取的款項退還甲乙雙方，并協(xié)助甲乙雙方處理剩余事宜。第十條第三方介入后的保密條款10.1第三方在合同履行過程中，應遵守保密條款，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。10.2第三方違反保密條款，應承擔相應的法律責任。第十一條第三方介入后的其他約定11.1第三方介入后的合同履行、爭議解決、合同解除等事項，按本合同約定執(zhí)行。11.2本合同對第三方介入后的修正條款，具有同等法律效力。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人身份證明文件要求：提供委托人有效身份證件的復印件。說明：用于證明委托人的身份，確保合同主體合法。2.附件二：受托人身份證明文件要求：提供受托人有效身份證件的復印件。說明：用于證明受托人的身份，確保合同主體合法。3.附件三：授權委托書要求：授權委托書需經(jīng)委托人簽字或蓋章確認。說明：授權委托書是受托人代表委托人行使權利的重要文件。4.附件四：醫(yī)療費用清單要求：提供詳細列出醫(yī)療費用的清單，包括項目、金額等。說明：醫(yī)療費用清單是受托人支付醫(yī)療費用的依據(jù)。5.附件五：醫(yī)療檢查報告要求：提供委托人接受醫(yī)療檢查的報告。說明：醫(yī)療檢查報告是了解委托人健康狀況的重要資料。6.附件六：醫(yī)療治療記錄要求：提供委托人接受醫(yī)療治療的記錄。說明：醫(yī)療治療記錄是了解委托人治療過程的重要資料。7.附件七：合同履行情況報告要求：提供合同履行情況的詳細報告。說明：合同履行情況報告是評估合同履行效果的重要依據(jù)。8.附件八：第三方合作協(xié)議要求：第三方合作協(xié)議需經(jīng)甲乙雙方和第三方簽字或蓋章確認。說明：第三方合作協(xié)議是明確第三方在合同履行過程中權利義務的重要文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：受托人未按約定時間履行醫(yī)療咨詢、繳費、辦理手續(xù)等義務。受托人泄露委托人個人信息，造成委托人損失。第三方未按約定履行合同義務，導致合同無法履行。2.責任認定標準：受托人未按約定時間履行義務，每延誤一天，應向委托人支付合同金額的千分之五作為違約金。受托人泄露委托人個人信息，應承擔相應的法律責任，并賠償委托人因此遭受的損失。第三方未按約定履行合同義務，應承擔相應的違約責任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。3.示例說明：示例一：受托人未按約定時間辦理醫(yī)療手續(xù)，延誤三天，應向委托人支付合同金額的千分之十五作為違約金。示例二：受托人泄露委托人個人信息，導致委托人遭受精神損害，應承擔相應的法律責任，并賠償委托人精神損害撫慰金。示例三：第三方未按約定提供醫(yī)療服務，導致甲乙雙方遭受經(jīng)濟損失，第三方應承擔相應的違約責任，并賠償甲乙雙方的經(jīng)濟損失。全文完。2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權委托書全新范本模板1本合同目錄一覽1.委托人及受托人信息1.1委托人基本信息1.2受托人基本信息2.委托事項2.1健康檢查授權2.2醫(yī)療治療授權2.3藥物處方授權2.4病例咨詢授權3.委托范圍3.1地域范圍3.2時間范圍3.3機構范圍4.委托內容4.1健康檢查項目4.2醫(yī)療治療項目4.3藥物處方項目4.4病例咨詢內容5.委托期限5.1起始日期5.2截止日期6.委托費用6.1費用金額6.2費用支付方式6.3費用支付期限7.保密條款7.1保密信息范圍7.2保密義務7.3違約責任8.通知條款8.1通知方式8.2通知地址8.3通知送達時間9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構9.3爭議解決費用10.解除合同10.1解除條件10.2解除程序10.3解除通知11.繼承與轉讓11.1繼承11.2轉讓11.3受益人12.合同附件12.1附件一：委托人授權委托書12.2附件二：健康檢查報告12.3附件三：醫(yī)療治療記錄12.4附件四：藥物處方記錄12.5附件五：病例咨詢記錄13.合同生效13.1生效條件13.2生效時間14.其他約定14.1不可抗力14.2合同解釋14.3合同修訂14.4合同解除14.5合同終止第一部分：合同如下：第一條委托人及受托人信息1.1委托人基本信息委托人姓名：（姓名）身份證號碼：（身份證號碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）1.2受托人基本信息受托人姓名：（姓名）身份證號碼：（身份證號碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）第二條委托事項2.1健康檢查授權受托人授權代表委托人進行健康檢查，包括但不限于體檢、疾病篩查等。2.2醫(yī)療治療授權受托人授權代表委托人進行醫(yī)療治療，包括但不限于門診、住院、手術等。2.3藥物處方授權受托人授權代表委托人進行藥物處方，包括但不限于開具處方、購買藥品等。2.4病例咨詢授權受托人授權代表委托人進行病例咨詢，包括但不限于醫(yī)生咨詢、病情分析等。第三條委托范圍3.1地域范圍受托人授權地域范圍為全國范圍內。3.2時間范圍受托人授權時間范圍為自本合同生效之日起至合同終止之日止。3.3機構范圍受托人授權機構范圍為所有合法醫(yī)療機構。第四條委托內容4.1健康檢查項目全身體檢血液檢查尿液檢查心電圖肺功能檢查肝功能檢查膽固醇檢查血糖檢查胸部X光檢查婦科檢查（如適用）兒科檢查（如適用）4.2醫(yī)療治療項目門診治療住院治療手術治療放療治療化學治療物理治療中醫(yī)治療4.3藥物處方項目開具藥物處方購買藥物藥物配送4.4病例咨詢內容醫(yī)生咨詢病情分析治療方案建議第五條委托期限5.1起始日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。5.2截止日期本合同有效期為自合同生效之日起至（年月日）止。第六條委托費用6.1費用金額受托人在執(zhí)行委托事項過程中產(chǎn)生的費用，由委托人承擔。6.2費用支付方式委托人應按照受托人提出的支付方式，在規(guī)定的時間內支付費用。6.3費用支付期限受托人應在提供服務后，向委托人提出費用支付申請，委托人應在收到申請后的（天數(shù)）內支付費用。第七條保密條款7.1保密信息范圍本合同中的保密信息包括但不限于委托人及受托人的個人信息、醫(yī)療記錄、病例資料等。7.2保密義務受托人應嚴格保守保密信息，未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露。7.3違約責任如受托人違反保密義務，導致保密信息泄露，應承擔相應的法律責任。第一部分：合同如下：第八條通知條款8.1通知方式雙方之間的通知應以書面形式進行，包括但不限于信函、電報、傳真、電子郵件等。8.2通知地址委托人地址：（詳細地址）受托人地址：（詳細地址）8.3通知送達時間通知在發(fā)出后（天數(shù)）內，如未收到對方回復確認，視為有效送達。第九條爭議解決9.1爭議解決方式本合同的任何爭議應通過友好協(xié)商解決。9.2爭議解決機構如協(xié)商無果，任何一方可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.3爭議解決費用爭議解決過程中產(chǎn)生的費用，由敗訴方承擔。第十條解除合同10.1解除條件雙方協(xié)商一致；委托人喪失支付能力；受托人嚴重違約；發(fā)生不可抗力事件。10.2解除程序任何一方提出解除合同時，應提前（天數(shù)）書面通知對方。10.3解除通知解除合同的書面通知應通過8.1規(guī)定的通知方式進行。第十一條繼承與轉讓11.1繼承合同雙方在合同有效期內去世的，其權利和義務可依法繼承。11.2轉讓未經(jīng)對方同意，任何一方不得轉讓其在本合同中的權利和義務。11.3受益人如委托人去世，其繼承人可成為新的委托人，繼續(xù)履行本合同。第十二條合同附件12.1附件一：委托人授權委托書12.2附件二：健康檢查報告12.3附件三：醫(yī)療治療記錄12.4附件四：藥物處方記錄12.5附件五：病例咨詢記錄第十三條合同生效13.1生效條件本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。13.2生效時間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第十四條其他約定14.1不可抗力因不可抗力導致合同無法履行時，雙方互不承擔責任。14.2合同解釋本合同的解釋以中文為準，如有歧義，由雙方協(xié)商解決。14.3合同修訂對本合同的任何修訂，必須以書面形式進行，并由雙方簽字蓋章。14.4合同解除合同解除后，雙方應立即停止履行合同約定的義務。14.5合同終止合同終止后，雙方應按照本合同約定處理善后事宜。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1第三方是指在合同履行過程中，由甲乙雙方同意介入的任何個人、企業(yè)或其他組織，包括但不限于中介機構、專家、評估機構、法律顧問等。第二條第三方介入的條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并明確第三方介入的具體事項和目的。2.2第三方介入應遵守本合同的相關規(guī)定，并確保其行為符合法律法規(guī)的要求。第三條第三方責任限額3.1第三方介入后，其責任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在第三方介入?yún)f(xié)議中明確。3.2第三方責任限額應根據(jù)第三方介入的具體事項和預期風險進行合理確定。3.3第三方責任限額應在合同附件中詳細列明。第四條第三方權利和義務獲取與介入事項相關的必要信息；要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和配合；根據(jù)介入?yún)f(xié)議，享有相應的報酬。嚴格遵守合同約定和法律法規(guī)；獨立、客觀、公正地履行職責；對介入事項涉及的保密信息進行保密。第五條第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲乙雙方的關系為委托代理關系，第三方在介入事項上的行為視為甲乙雙方的行為。5.2第三方在介入過程中，應保持中立地位，不得偏袒任何一方。5.3第三方介入事項的處理結果，應由甲乙雙方共同承擔后果。第六條第三方介入?yún)f(xié)議6.1甲乙雙方應與第三方簽訂書面介入?yún)f(xié)議，明確第三方介入的具體事項、責任限額、權利義務等。6.2第三方介入?yún)f(xié)議作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。第七條第三方介入的費用7.1第三方介入產(chǎn)生的費用，由甲乙雙方根據(jù)介入?yún)f(xié)議約定承擔。7.2第三方介入費用應在合同附件中列明，并由甲乙雙方在簽訂合同前協(xié)商一致。第八條第三方介入的期限8.1第三方介入的期限由甲乙雙方在介入?yún)f(xié)議中約定，并應在合同附件中明確。8.2第三方介入期限屆滿，如需繼續(xù)介入，甲乙雙方應提前協(xié)商一致，并簽訂新的介入?yún)f(xié)議。第九條第三方介入的終止第三方違反合同約定或法律法規(guī)；第三方無法履行其職責；合同履行完畢或達到終止條件。9.2第三方介入終止后，甲乙雙方應立即停止與第三方的合作，并處理善后事宜。第十條第三方介入的爭議解決10.1第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。10.2如協(xié)商無果，任何一方可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十一條本合同與第三方介入?yún)f(xié)議的沖突11.1本合同與第三方介入?yún)f(xié)議如有沖突，以第三方介入?yún)f(xié)議為準。11.2第三方介入?yún)f(xié)議的簽訂、變更或終止，不影響本合同的效力。第十二條附加條款12.1本合同與第三方介入后的修正條款，構成甲乙雙方之間的完整協(xié)議。12.2甲乙雙方應嚴格遵守本合同及第三方介入?yún)f(xié)議的約定，確保合同履行。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人授權委托書要求：委托人親筆簽名，受托人親筆簽名或蓋章。說明：本附件為委托人授權受托人代為處理醫(yī)療事務的正式文件。2.附件二：健康檢查報告要求：由授權醫(yī)療機構出具，包含檢查日期、檢查結果等。說明：本附件作為委托人健康狀態(tài)的證明文件。3.附件三：醫(yī)療治療記錄要求：由授權醫(yī)療機構出具，包含治療日期、治療方案、治療結果等。說明：本附件作為委托人接受醫(yī)療治療的記錄。4.附件四：藥物處方記錄要求：由授權醫(yī)療機構出具，包含處方日期、藥物名稱、劑量等。說明：本附件作為委托人購買藥物的處方記錄。5.附件五：病例咨詢記錄要求：由授權醫(yī)療機構或專家出具，包含咨詢日期、咨詢內容、咨詢結果等。說明：本附件作為委托人進行病例咨詢的記錄。6.附件六：第三方介入?yún)f(xié)議要求：由甲乙雙方與第三方共同簽署，明確介入事項、責任限額、權利義務等。說明：本附件為第三方介入合同履行過程中的重要文件。7.附件七：通知確認函要求：由接收通知方簽署，確認已收到通知。說明：本附件作為通知送達的有效證明。8.附件八：爭議解決協(xié)議要求：由甲乙雙方在發(fā)生爭議時簽署，明確爭議解決方式、機構等。說明：本附件為解決爭議的重要依據(jù)。9.附件九：合同修訂協(xié)議要求：由甲乙雙方在合同修訂時簽署，明確修訂內容、生效日期等。說明：本附件為合同修訂的法律文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：委托人未按時支付費用責任認定：委托人應向受托人支付違約金，金額為應付費用總額的（百分比）。示例：委托人未在規(guī)定時間內支付醫(yī)療費用，應向受托人支付應付費用總額的5%作為違約金。2.違約行為：受托人未按時提供服務責任認定：受托人應向委托人支付違約金，金額為應付服務費用總額的（百分比）。示例：受托人未在規(guī)定時間內完成健康檢查，應向委托人支付應付服務費用總額的10%作為違約金。3.違約行為：第三方泄露保密信息責任認定：第三方應承擔侵權責任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方泄露委托人隱私，應賠償委托人因此遭受的精神損害賠償金和財產(chǎn)損失。4.違約行為：第三方未履行職責責任認定：第三方應承擔違約責任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方未按照約定提供專業(yè)服務，應賠償甲乙雙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失。5.違約行為：一方違反合同約定的保密義務責任認定：違約方應承擔侵權責任，賠償對方因此遭受的損失。示例：一方泄露合同內容，應賠償對方因此遭受的商譽損失。全文完。2024版?zhèn)€人健康醫(yī)療授權委托書全新范本模板2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1委托人信息1.2受托人信息2.委托事項2.1健康醫(yī)療授權范圍2.2委托期限3.權限范圍3.1查詢、復印、摘抄個人健康信息3.2代理簽署健康醫(yī)療相關文件3.3代理進行健康醫(yī)療相關事宜4.履行方式4.1委托人向受托人提供相關資料4.2受托人按照委托事項進行操作5.保密條款5.1委托事項涉及的個人隱私保密5.2受托人不得泄露委托事項相關內容6.爭議解決6.1雙方協(xié)商解決6.2爭議解決機構7.違約責任7.1委托人違約責任7.2受托人違約責任8.合同解除8.1合同解除條件8.2合同解除程序9.合同生效9.1合同生效條件9.2合同生效日期10.合同終止10.1合同終止條件10.2合同終止程序11.合同附件11.1相關證明文件11.2其他附件12.合同簽署12.1雙方簽字蓋章12.2簽署日期13.合同份數(shù)13.1合同正本份數(shù)13.2合同副本份數(shù)14.其他約定事項第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1委托人信息委托人姓名：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________1.2受托人信息受托人姓名：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________第二條委托事項2.1健康醫(yī)療授權范圍受托人受委托人委托，有權查詢、復印、摘抄委托人個人健康信息，并代表委托人簽署健康醫(yī)療相關文件，處理健康醫(yī)療相關事宜。2.2委托期限本委托書自簽訂之日起生效，至____年____月____日止。第三條權限范圍3.1查詢、復印、摘抄個人健康信息受托人有權在委托事項范圍內，查詢、復印、摘抄委托人個人健康信息，并保證信息安全。3.2代理簽署健康醫(yī)療相關文件受托人有權代理委托人簽署健康醫(yī)療相關文件，包括但不限于就醫(yī)掛號、藥品處方、檢查申請等。3.3代理進行健康醫(yī)療相關事宜受托人有權代表委托人進行健康醫(yī)療相關事宜，包括但不限于就醫(yī)咨詢、預約掛號、繳費支付等。第四條履行方式4.1委托人向受托人提供相關資料委托人應在委托事項范圍內，向受托人提供相關資料，確保受托人能夠順利履行委托事項。4.2受托人按照委托事項進行操作受托人應在委托事項范圍內，按照委托人的要求，及時、準確地進行相關操作。第五條保密條款5.1委托事項涉及的個人隱私保密受托人對在委托事項過程中了解到的委托人個人隱私，負有保密義務，不得向任何第三方泄露。5.2受托人不得泄露委托事項相關內容受托人不得未經(jīng)委托人同意，向任何第三方泄露委托事項相關內容。第六條爭議解決6.1雙方協(xié)商解決如因本合同發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。6.2爭議解決機構（1）中國國際經(jīng)濟貿易仲裁委員會；（2）合同簽訂地仲裁委員會。第七條違約責任7.1委托人違約責任若委托人未按約定提供資料或取消委托事項，致使受托人遭受損失的，委托人應承擔相應賠償責任。7.2受托人違約責任若受托人未按約定履行委托事項，致使委托人遭受損失的，受托人應承擔相應賠償責任。第八條合同解除8.1合同解除條件（1）本合同約定的委托期限屆滿或解除條件成就；（2）委托人提前解除委托，但應提前____天書面通知受托人；（3）受托人未按約定履行義務，委托人有權解除合同；（4）因不可抗力導致合同無法履行。8.2合同解除程序（1）任何一方解除合同，應書面通知對方；（2）合同解除后，雙方應按照約定處理剩余事宜；（3）合同解除不影響雙方已履行部分的效力。第九條合同生效9.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2合同生效日期本合同自____年____月____日起生效。第十條合同終止10.1合同終止條件（1）合同約定的委托期限屆滿；（2）合同解除；（3）委托人自行解除委托；（4）受托人自行放棄受托權。10.2合同終止程序（1）合同終止后，雙方應按照約定處理剩余事宜；（2）合同終止不影響雙方已履行部分的效力。第十一條合同附件11.1相關證明文件（1）委托人身份證復印件；（2）受托人身份證復印件；（3）委托人同意委托的書面文件。11.2其他附件如合同簽訂過程中產(chǎn)生的其他相關文件，均作為本合同的附件。第十二條合同簽署12.1雙方簽字蓋章本合同一式____份，委托人、受托人各執(zhí)____份，具有同等法律效力。12.2簽署日期委托人簽字（蓋章）：____________________受托人簽字（蓋章）：____________________簽署日期：____年____月____日第十三條合同份數(shù)13.1合同正本份數(shù)本合同共____份，其中正本____份。13.2合同副本份數(shù)本合同共____份，其中副本____份。第十四條其他約定事項14.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.2本合同如有修改，應以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章。14.3本合同未盡事宜，應遵循法律法規(guī)的相關規(guī)定。14.4本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，任何一方不得擅自變更或解除。14.5本合同一式兩份，委托人、受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1本合同所稱的第三方，是指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入本合同相關事宜的任何個人或組織，包括但不限于中介方、見證人、評估機構、咨詢服務提供者等。第二條第三方介入條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂書面協(xié)議；2.2第三方介入應有助于本合同的履行，且不違反法律法規(guī)及本合同約定；2.3第三方介入?yún)f(xié)議應明確第三方的責任、權利和義務。第三條第三方責任限額3.1第三方在介入本合同過程中，因其過錯導致甲乙雙方損失的，應承擔相應的賠償責任；3.2第三方的責任限額，應根據(jù)第三方介入?yún)f(xié)議約定，并在合同中予以明確；3.3若第三方責任限額未在合同中明確，則以甲乙雙方協(xié)商一致為準。第四條第三方權利和義務4.1第三方的權利：（1）根據(jù)本合同約定，獲取必要的信息和資料；（2）在介入范圍內，享有對相關事宜的知情權和參與權；（3）根據(jù)協(xié)議約定，獲得報酬。4.2第三方的義務：（1）遵守國家法律法規(guī)，維護甲乙雙方的合法權益；（2）保守本合同相關秘密，不得泄露給任何第三方；（3）按照本合同約定和協(xié)議要求，履行職責，確保介入事宜的順利進行；（4）因自身過錯導致甲乙雙方損失的，承擔相應賠償責任。第五條第三方與其他各方的劃分5.1第三方與甲乙雙方的關系：第三方作為獨立第三方，與甲乙雙方均為合同關系，不承擔甲乙雙方之間的責任。5.2第三方與甲方的劃分：（1）第三方對甲方提供的信息和資料負有保密義務，不得泄露給任何第三方；（2）第三方在介入甲方相關事宜時，應遵守甲方的要求和規(guī)定；（3）第三方因自身過錯導致甲方損失的，承擔相應賠償責任。5.3第三方與乙方的劃分：（1）第三方對乙方提供的信息和資料負有保密義務，不得泄露給任何第三方；（2）第三方在介入乙方相關事宜時，應遵守乙方的要求和規(guī)定；（3）第三方因自身過錯導致乙方損失的，承擔相應賠償責任。