直腸腫瘤護(hù)理查房

護(hù)理查房記錄案例解析——

一例直腸癌患者匯報(bào)人：***疾病相關(guān)知識(shí)1病史簡(jiǎn)介2護(hù)理評(píng)估3護(hù)理問題及措施4直腸腫瘤相關(guān)知識(shí)1一、直腸腫瘤相關(guān)知識(shí)護(hù)理案例病因高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食有直腸息肉病患者的直腸癌發(fā)病率是無結(jié)腸息肉患者的5倍。家族性多發(fā)性腸息肉瘤，癌變的發(fā)生率更高。有直腸癌家族病史者，其發(fā)病率是一般人群的四倍，說明遺傳因素可能參與直腸癌的發(fā)病。一、直腸腫瘤相關(guān)知識(shí)護(hù)理案例臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，有排便不清感覺。糞便變細(xì)，并帶有血液及粘液。如癌腫侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛，晚期可出現(xiàn)腸梗阻。癌腫可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出現(xiàn)血尿、尿頻及排尿不暢。血便是直腸癌最先出現(xiàn)和最常見的癥狀。由于癌所在的部位的不同，出血量和性狀各不相同，長(zhǎng)期出血可以產(chǎn)生繼發(fā)性貧血。一、直腸腫瘤相關(guān)知識(shí)護(hù)理案例手術(shù)治療根據(jù)是否切除肛門外括約肌，分為保肛手術(shù)和非保肛手術(shù)[1]保肛手術(shù)分為：直腸前切除（AR）、低位直腸前切除（LAR）、超低位直腸前切除（ULAR）和經(jīng)括約肌間超低位直腸前切除術(shù)（ISR+ULAR）非保肛術(shù)式包括Miles手術(shù)（APE,腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)）和經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（ELAPE）[1]池畔.基于膜解剖的腹腔鏡與機(jī)器人結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學(xué)，人民衛(wèi)生出版社一、直腸腫瘤相關(guān)知識(shí)護(hù)理案例造口的分類用于暫時(shí)通過造口將腸內(nèi)容物排出體外，通過腸內(nèi)容物的暫時(shí)性轉(zhuǎn)流以使“下游”或遠(yuǎn)端的腸管得以休息和愈合，而達(dá)到促進(jìn)其延續(xù)性恢復(fù)的目的用于直腸以及全段或部分結(jié)腸切除術(shù)，這時(shí)腸道的延續(xù)性不能恢復(fù)，造口用于替代腸道做內(nèi)容物的輸出。預(yù)防性永久性病史簡(jiǎn)介2二、病史簡(jiǎn)介護(hù)理案例基本資料:楊武忠，男，61歲，直腸惡性腫瘤、十二指腸球部潰瘍、慢性胃炎病史匯報(bào)：患者6月前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)大便發(fā)硬，便后擦拭帶血，為鮮紅色，便中未見鮮血塊?；颊咭灾摊徸孕型磕ㄖ摊徦帲ň唧w不詳）后便血消失。4月份無明顯誘因下出現(xiàn)大便不成形，為稀水便，每天7—8次，有里急后重感，無發(fā)熱，無便血，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，無胸痛、呼吸困難等。門診查體后，今行進(jìn)一步治療入院。盆腔CT掃描：直腸距肛門約7cm處向上見范圍約5cm腸壁不規(guī)則增厚，直腸周圍脂肪間隙尚存在，增強(qiáng)后其內(nèi)未見明顯異常強(qiáng)化。直腸局部腸壁不規(guī)則增厚，考慮直腸癌可能大。電子腸鏡示：距肛門口7cm處大小6*4cm腫塊表面糜爛，質(zhì)硬，觸之易出血。既往史：無特殊慢行疾病及服藥病史無手術(shù)外傷輸血病史無藥物過敏史二、病史簡(jiǎn)介護(hù)理案例入院體檢：患者神志清楚，查體配合腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹壁柔軟，無壓痛、無反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。肛門指診:未觸及腫物，退出后指套血染。T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg二、病史簡(jiǎn)介護(hù)理案例輔助檢查：7月21日白細(xì)胞14.23×109/L↑，血紅蛋白103g/L,中性粒細(xì)胞%87.4%,CRP77.61mg/L血常規(guī)：7月28日生化:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67U/L總蛋白55.1g/L白蛋白30.3血鉀3.38mmol/L血鈉135.1mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞5.16×109/L↑，血紅蛋白99g/L，中性粒細(xì)胞%

91.9%7月21日直腸距肛門約7cm處向上見范圍約5cm腸壁不規(guī)則增厚，直腸周圍脂肪間隙尚存在，增強(qiáng)后其內(nèi)未見明顯異常強(qiáng)化。直腸局部腸壁不規(guī)則增厚，考慮直腸癌可能大。盆腔CT示：距肛門口7cm處大小6*4cm腫塊表面糜爛，質(zhì)硬，觸之易出血。電子腸鏡示：二、病史簡(jiǎn)介護(hù)理案例治療用藥主要作用藥物名稱抗感染頭孢預(yù)防肺部感染氨溴索緩解疼痛氟比洛芬保護(hù)胃粘膜奧美拉唑靜脈營(yíng)養(yǎng)氨基酸、脂肪乳補(bǔ)充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀保肝丙氨酰谷氨酰胺促進(jìn)傷口愈合人血白蛋白護(hù)理評(píng)估3三、護(hù)理評(píng)估護(hù)理案例三、護(hù)理評(píng)估護(hù)理案例評(píng)估項(xiàng)目生活自理能力跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分壓力性損傷評(píng)分靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分獲得性肺炎評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查MEWS預(yù)警評(píng)分入院70分25分19分5分2分5分2分入院情況患者血紅蛋白99g/L,輕度貧血。囑多食豬肝、菠菜、紅棗等食物。術(shù)前糾正貧血。遵醫(yī)囑給予輸紅細(xì)胞懸液3U，血漿400ml。術(shù)中備血。三、護(hù)理評(píng)估護(hù)理案例營(yíng)養(yǎng)情況患者NRS2002≥5分，根據(jù)結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者手術(shù)耐受性，術(shù)前遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

[2][2]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(2022年）三、護(hù)理評(píng)估護(hù)理案例術(shù)前定位[3]中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)-成人腸造口護(hù)理華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS07-2019[4]中低位直腸癌手術(shù)預(yù)防性腸造口中國(guó)專家共識(shí)（2022版）①造口術(shù)前?？谱o(hù)士有必要對(duì)患者的基本情況、心理狀態(tài)、教育文化背景、職業(yè)特點(diǎn)和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行全面的評(píng)估，以降低患者造口相關(guān)并發(fā)癥，提高患者造口術(shù)后生活質(zhì)量。②規(guī)范實(shí)施術(shù)前造口定位，以降低術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。研究報(bào)道，有16%的預(yù)防性回腸造口變成了永久性造口。因此，預(yù)防性造口定位很重要。[3][4]三、護(hù)理評(píng)估護(hù)理案例評(píng)估項(xiàng)目生活自理能力跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分壓力性損傷評(píng)分靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分獲得性肺炎評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查MEWS預(yù)警評(píng)分目前50分35分16分5分5分5分2分目前情況患者于7.21行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)+末端回腸造口術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第3天神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能床邊扶助行走無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適腹腔引流管固定通暢，可見血性液體引出，24小時(shí)出血量50ml持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉膀胱功能。患者術(shù)后48h造口內(nèi)開始排泄，目前患者造口排氣排便正常護(hù)理問題及措施4四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間與腹部切口產(chǎn)生的疼痛有關(guān)①囑患者放松腹部，腹腔引流雙固定并留有翻身余地，防止?fàn)坷?、扭曲、受壓，保持引流通暢。②使用?zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，但是鎮(zhèn)痛效果不理想，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑氟比洛芬酯靜脈用藥間歇性鎮(zhèn)痛來減輕癥狀?；颊吣壳疤弁丛u(píng)分為2分（輕度），術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后第三天停止持續(xù)鎮(zhèn)痛，拔除鎮(zhèn)痛泵，給予補(bǔ)液間歇性鎮(zhèn)痛?；颊吣壳按嬖谳p度腹痛癥狀護(hù)理評(píng)價(jià)四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與貧血、進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)患者血清蛋白偏低，現(xiàn)半流質(zhì)飲食，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，飲食鼓勵(lì)選擇高蛋白、高維生素類食物給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療患者血紅蛋白偏低，遵醫(yī)囑輸血，對(duì)癥對(duì)因治療患者血紅蛋白、白蛋白值正常護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)正常四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例水電解質(zhì)紊亂與①術(shù)后禁食或者嘔吐，②攝入量不足，不能維持術(shù)后日常所需①患者現(xiàn)血鉀3.09mmol/L根據(jù)醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀，尿量必須達(dá)到30ml/h以上，速度不宜過快，每日補(bǔ)鉀量不得超過6-8g，濃度不得超過30%。②患者現(xiàn)半流質(zhì)飲食，囑其多食含鉀量高的食物，如橙子、橘子、香蕉等。③正確記錄尿量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化?；颊呱舅娊赓|(zhì)指標(biāo)正常。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：調(diào)整及補(bǔ)充電解質(zhì)，水電解質(zhì)指標(biāo)正常。四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例造口水腫與手術(shù)創(chuàng)傷、腸道的應(yīng)激、血液、淋巴液回流受阻、低蛋白血癥有關(guān)1.水腫輕度者注意休息;水腫重者可用50%的硫酸鎂或3%的生理鹽水濕敷，每日三次;2.使用兩件式造口袋;3.術(shù)后早期底盤內(nèi)圈稍擴(kuò)大;4.嚴(yán)密觀察皮膚、粘膜顏色，避免缺血壞死;5.如果是用腰帶，腰帶不要過緊;6.如有支撐棒，換造口袋時(shí)應(yīng)注意檢查支撐棒的情況。患者目前無法自行護(hù)理造口護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間造口護(hù)理能夠滿足根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS07-2019四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生術(shù)后出血。觀察術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腹腔引流情況，若引流出大量鮮紅色血性液體，出現(xiàn)煩躁不安、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快、少尿等情況做好一下準(zhǔn)備：1.立即心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，快速建立靜脈通路并補(bǔ)充血容量（先晶后膠），予止血藥物；在擴(kuò)容基礎(chǔ)上合理輸血。2.如發(fā)生休克，立即擺中凹臥位，保暖；3.觀察并記錄腹腔引流液的色、質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量。4.做好二次手術(shù)準(zhǔn)備潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血—與術(shù)中止血不完善、小動(dòng)脈痙攣有關(guān)四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無繼發(fā)感染取半坐臥位使膈肌下降有利于呼吸，利于引流，減輕感染。①觀察生命體征②監(jiān)測(cè)血糖變化，合理調(diào)整胰島素用量，監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)及尿常規(guī)及時(shí)選用有效抗生素③保持引流通暢，防止繼發(fā)感染腹腔感染的危險(xiǎn)—與患者年齡、合并癥、抵抗力有關(guān)四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前尿常規(guī)結(jié)果正常。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管；及時(shí)傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量；會(huì)陰擦洗Bid，換尿袋QW。泌尿系感染的危險(xiǎn)—與患者抵抗力下降有關(guān)四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例常見腸造口的并發(fā)癥及護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前造口情況正常。腸造口周圍皮膚評(píng)估工具（TheOstomySkinTool，OST）每天評(píng)估檢查所有腸造口患者周圍皮膚狀況一旦造口周圍皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)大片紅疹，有瘙癢感。保持周圍皮膚清潔干燥，及時(shí)用溫水清洗擦凈皮膚。必要時(shí)可用氧化鋅軟膏局部涂抹。如并發(fā)感染時(shí)可用銀離子敷料加蓋，以保護(hù)局部皮膚。造口周圍皮膚炎癥—與患者知識(shí)缺乏、未掌握正確更換造口袋根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS07-2019四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：手術(shù)時(shí)皮膚或腹壁內(nèi)肌層開口太小術(shù)后黏膜缺血、壞死、回縮、瘢痕收縮、皮膚黏膜分離后肉芽增生護(hù)理措施：用充分潤(rùn)滑的手指仔細(xì)探查，定期的擴(kuò)張治療少食粗纖維食物，保持大便通暢正確處理腸造口的缺血性壞死定期隨訪造口狹窄根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS07-2019四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：造口黏膜缺血性壞死，壞死黏膜脫落腸管回縮腸管游離不充分，外翻腸管長(zhǎng)度不夠造口處縫線固定不牢或縫線過早脫落術(shù)后發(fā)生明顯的腹脹或體重猛增護(hù)理措施：回腸造口回縮者可選用凸面底盤加腰帶固定結(jié)腸造口回縮者可選用灌洗的方法必要時(shí)手指擴(kuò)張預(yù)防造口狹窄發(fā)生造口回縮根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS07-2019四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：造瘺處腸管的游離度過大合并有腹內(nèi)壓增高的疾病護(hù)理措施：選擇一件式造口袋造口脫垂回納后用腹帶固定，控制脫垂積極治療腹內(nèi)壓增高的疾病脫垂的黏膜糜爛、壞死或伴旁疝時(shí)應(yīng)手術(shù)造口脫垂根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS07-2019四、護(hù)理問題及措施護(hù)理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：造口黏膜缺血性壞死造口處縫線固定不牢或縫線過早脫落營(yíng)養(yǎng)不良、傷口感染糖尿病，長(zhǎng)期服用類固醇藥物護(hù)理措施：清潔傷口，使用合適的造口產(chǎn)品飲食和藥物控制血糖，避免腹內(nèi)壓增高皮膚黏膜分離處愈合后，指導(dǎo)定期手指擴(kuò)張，預(yù)防造口狹窄造口回縮根據(jù)中華