醫(yī)療護理查房12

護理業(yè)務查房是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人,護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房.零一護理業(yè)務查房概述零二護理業(yè)務查房準備零三護理業(yè)務查房程序是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人,護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房.護理業(yè)務查房零一護理業(yè)務查房概述是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人,護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房.護理業(yè)務查房目的一.檢查責任護士是否按整體護理程序工作,并協(xié)助責任護士解決臨床護理問題.二.了解臨床護士掌握、運用護理程序的程度,是否與臨床護理緊密相連,切合實際.三.解決護理疑難問題,檢查重點病例術前、術后及新開展手術病例護理計劃是否正確,檢查護理措施落實情況四.提出預防性護理措施,防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生.五.結合查房主題介紹有關知識、新理論,推廣新技術,提高護理人員的理論水平.六.滿足臨床教學需要.七.通過查房了解護理病歷與患者實際情況是否相符.八.檢查護理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認真執(zhí)行.護理業(yè)務查房遵循原則體現(xiàn)“以病人為中心”的服務宗旨,在解決問題、制定護理措施時,一切都要以病人需要為前提.傳統(tǒng)護理查房中只是討論疾病,只見疾病不人的做法,護理查房和小講課混淆.必須重視人的特性即整體性,要以整體護理觀念去護理查房,查房時要了解和評價責任護士在疾病護理同時,能否以生理、社會、心理、精神方面綜合評價病人健康問題,病人所處外部環(huán)境是否有利病人康復,護士能否為病人營造一個促進康復的外部環(huán)境,體現(xiàn)以護理程序為框架.查房中要注意多文化的護理,了解病人社會文化背景、民族習慣、信仰、生活方式等.護理業(yè)務查房分類零一零二零三按查房性質分:一是以?？莆Ｖ?、疑難、少見病為主的臨床護理查房；二是按教學大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學查房；三是以每日新入院病人、危重病人護理問題及措施的效果評價為主的晨間護理查房.護理業(yè)務查房分類按形式和內容分:個案護理查房教學查房重危急救查房質量查房健康教育查房護理科研查房、整體護理查房管理查房等按護理能級分護理組長/責任護士查房護士長查房護理部查房零二是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人,護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房.護理業(yè)務查房準備護理業(yè)務查房查房準備選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的病例,指定負責護士做好查房前的準備,提前二-三天通知全科人員及護生預習病史及相關資料,并查閱有關疾病的國內外先進護理經驗,找出本科護理的薄弱環(huán)節(jié).查房人員護理部業(yè)務查房由護理部安排組織各科護士長參加,科室業(yè)務查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加.護理業(yè)務查房查房時間

護理部業(yè)務查房每月一次,每月由護理部組織全院護士長和護理查房科室的所有護士針對本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進行臨床護理業(yè)務查房.

查房時間三零-四零分鐘,其中責任護士報告病歷時間限制八分鐘.查房時間安排:根據工作情況,盡量選擇下午.零一零二零三護理業(yè)務查房查房的重心:是病人,而非責任護士,也不是疾病本身.病人的準備零三是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人,護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房.護理業(yè)務查房程序護理業(yè)務查房

查房程序:物品準備儀表行為語言素質主查者說明查房目的責護報告病歷護理查體查房指導討論問題護理查房記錄單總結記錄護理記錄單護理業(yè)務查房

查房物品準備:一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷專科用品護理業(yè)務查房

參加查房者儀表行為語言素質:零一著裝整齊、佩戴胸卡零二站位規(guī)范零三語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學術語零三主動與病人溝通

責任護士報告病歷（多媒體課件）

零一患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術情況等）.零二簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史.零三輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結果（陽性）零四治療、正在應用的藥物.零五患者當日的病情.零六病人現(xiàn)存護理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當）、護理計劃、采取的護理措施（具體、可操作性）、達到的護理效果（明顯）及尚需要解決的護理診斷/問題.零七特殊的護理技術或操作技術.護理業(yè)務查房責任護士報告病歷（多媒體課件）:基礎知識、基礎理論和基礎技能進行回顧性的復習及涉及相關內容進行學習（結合本病例）:疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn).護理業(yè)務查房

護理體檢:全體人員共同到病房,由主查人依據責任護士的報告和護理病歷記錄情況進行護理體檢,并詢問病人重要病史,通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料.在體檢開始前向患者說明目的,使患者思想放松,樂于配合體檢,并建立信任關系.運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征,發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變,及時了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題.護理業(yè)務查房病床旁查房站位規(guī)范:主查者報告病歷者當值主管高級責任護士查房車進修護士實習護士初級責任護士病床護理業(yè)務查房

護理查體（視、觸、扣、聽）:零一基本查體:生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等.零二?？撇轶w(血管反應征、墨菲氏征、格拉斯哥評分、腸鳴音).零三查體后小結突出陽性體征與?？铺攸c.零四并向患者道別.護理業(yè)務查房查房指導:一.責任護士治療的收集、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當.二.協(xié)助解決護理疑難問題.三.對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導.護理業(yè)務查房零一零二零三討論:疾病相關知識.疑難或不妥的護理問題及護理措施提出本?？茋鴥取⑼庾o理進展情況.護理業(yè)務查房總結:查房結束前應對本次查房作出相應的總結、評價.(主查人簡要評價此次查房效果,并予以護理指導.由護士長做簡要總結.)記錄重點:責任護士、病人提出的問題、查房者的指導意見及前瞻性的信息.護理業(yè)務查房建立護理業(yè)務查房質量評分標準:從護士長準備、護士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責任護士報告病歷、護士長查體、健康宣教、康復指導、護患溝通、基礎護理、?？谱o理、心理護理、討論內容與患者病情是否相符、相關醫(yī)學護理理論知識及擴展、護理記錄、護士長總結、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進行.主講人XXX闌尾炎護理查房目錄相關知識臨床表現(xiàn)相關治療病例簡介零一.零二.零三.零四.護理措施零五.健康宣教零六.零一相關知識概述是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應,其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約一/三交界處,稱為麥氏點,是闌尾切口的標記點.常表現(xiàn)為該脊神經所分布的臍周牽涉痛,屬內臟痛.闌尾炎慢性闌尾炎闌尾急性炎癥消退后而遺留的闌尾慢性炎癥病變,如管壁纖維結締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲,與周圍組織粘連等慢性急性闌尾炎外科最常見的急腹癥之一,多發(fā)于二零-三零歲的青年,男性發(fā)病率高于女性.若能及時、正確處理療效好,若延誤診治,引起壞疽、穿孔,導致彌漫性腹膜炎,將危及生命急性分類病因闌尾管腔梗阻是闌尾炎最常見病因細菌感染胃腸功能紊亂病理分類一二三四急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫急性闌尾炎轉歸二、炎癥消退一、炎癥局限三、炎癥擴散單純性-可消退不復發(fā)；化膿性-即使炎癥消退但易復發(fā)闌尾周圍膿腫彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細菌性肝膿腫、感染性休克零二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、腹痛--為最早出現(xiàn)的癥狀呈持續(xù)性、針刺樣可陣發(fā)性加劇穿孔時突然減輕隨后逐漸加劇轉移性右下腹痛由臍周→右下腹→全腹惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹脹,盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征臨床表現(xiàn)二、胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)三、全身感染征T>三九℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸畏寒、發(fā)熱:一般>三八℃臨床表現(xiàn)二四一三右下腹壓痛麥氏點腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失特殊檢查結腸充氣試驗（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗（＋）（后位）閉孔內肌試驗（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）右下腹包塊邊界不清、固定四、體征零三相關治療相關治療二、非手術治療一、手術治療相關治療一二三闌尾切除術（適于單純性）闌尾切除腹腔引流術（化膿性、壞疽性、穿孔性）闌尾膿腫切開引流術（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

一、手術治療除早期單純性闌尾炎或有手術禁忌證外,均應早期手術相關治療禁食半坐臥位補液胃腸減壓（穿孔者用）應用抗生素中草藥二、非手術治療零四病例簡介病例簡介姓名:陳XXX性別:男科室:胃腸外科

職業(yè):工人民族:漢年齡:三零歲入院時間:二零二五年九月一三日婚姻:是病史陳述者:患者本人可靠程度:可靠主訴:二天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛,陣發(fā)性鈍痛,程度中等,無它處放射,無惡心、嘔吐,無腹瀉、黑便,無里急后重.自行口服抗炎藥物,效果不明顯.疼痛逐漸加重,伴發(fā)熱.自發(fā)病以來,飲食、睡眠差,大、小便通暢.病例簡介T三八.八,P九六次/分,R二一次/分,BP一零五/五九mmHg腹部平坦,右下腹壓痛,無腹肌緊張未觸及腹部包塊,腸鳴音正常,次數(shù)五次/分體查在連硬麻下行闌尾切除術+腸粘連松解術.術區(qū)置腹腔引流管一支.暫禁食切口周圍情況可,腸蠕動未恢復,繼續(xù)暫禁食水.囑患者下床活動,促進胃腸蠕動九月一四九月一三病例簡介九月一八日九月一九日腹腔引流管拔出,切口有所紅腫,擠壓后發(fā)現(xiàn)切口內有膿液溢出,拆除皮膚縫線,見大量濃稠液體流出,為褐色或黃膿液,清除膿液,見較多壞死組織,深達肌層,徹底清除壞死組織,通暢引流.行右下腹切口內清創(chuàng)+VSD負壓引流術.切口內部分軟組織壞死,創(chuàng)面可見較多褐色膿液,有惡臭味.清創(chuàng)后用VDS負壓引流材料閉合創(chuàng)面,接負壓引流裝置,觀察膿液吸引良好.病例簡介

病例簡介九月一三實驗室檢查血常規(guī)wbc一五.四二×一零九/L↑中性粒細胞百分比九一.三%↑中性粒細胞計數(shù)一四.零八×一零九/L↑降鈣素原零.一三ng/mL↑

病例簡介CoreInfo九月一八血常規(guī)wbc一一.七五×一零九/L↑中性粒細胞百分比八零.六%↑中性粒細胞計數(shù)九.四七×一零九/L↑九月一五

血常規(guī)wbc一三.九×一零九/L↑中性粒細胞百分比九二%↑中性粒細胞計數(shù)一二.七九×一零九/L↑血常規(guī)

九月一三輔助檢查闌尾區(qū)B超右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不清九月一六輔助檢查腹部B超右下腹腸間隙積液右下腹腹膜回聲增強（考慮:炎性反應）

九月一七日治療二零:三五在連硬麻下行闌尾切除術+腸粘連松解術,術前給予頭孢孟多酯鈉二g靜點抗感染病例簡介病例簡介

九月一三遵醫(yī)囑給予禁食,吸氧,監(jiān)測生命體征,沙袋壓迫切口,并給予頭孢孟多酯鈉二g每八小時一次靜點抗炎,邦亭二u止血,加羅寧解痙止痛,奧維加保護胃黏膜,貝科能、佳樂同怡、欣坤暢營養(yǎng)支持治療九月一八遵醫(yī)囑給予甲硝唑零.一九五g每八小時一次加強抗炎

九月一九日右下腹清創(chuàng)+VSD引流術零五護理措施三四術后潛在并發(fā)癥出血,切口感染,粘連性腸梗阻闌尾殘株炎術后舒適的改變與切口疼痛及引流管的放置有關一術前疼痛闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛二術前焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關護理診斷護理診斷五六七九自理能力下降:與術后切口疼痛,放置引流管有關有皮膚完整性受損的危險:與手術切口及引流管放置有關體溫過高:與手術切口化膿反應有關知識缺乏:缺乏疾病防治及康復相關知識焦慮:與罹患疾病,擔心預后有關八評價:患者主訴疼痛減輕或能忍受一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛協(xié)助患者取舒適體位,指導其右節(jié)律的深呼吸禁食水,以減輕腹脹腹痛觀察疼痛的程度,性質,及時報告醫(yī)生控制感染,遵醫(yī)囑及時合理應用抗生素術前護理措施術前護理措施評價:患者焦慮心理減輕,能積極配合治療和護理二、焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關多與病人溝通,有針對性的進行心理疏導介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護士,消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關系與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果,介紹成功案例,消除患者的緊張心理評價:患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥三、潛在并發(fā)癥:出血,切口感染,粘連性腸梗阻闌尾殘株炎加強病情的觀察,包括神志,生命體征等術后二四小時鼓勵患者起床活動,以促進腸蠕動恢復加強腹部切口及引流管的護理,急生闌尾炎手術后六小時,可取半臥位及時查看各輔助檢查結果加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴術后護理措施術后護理措施評價:患者的舒適需求基本得到滿足四、舒適的改變:與切口疼痛及引流管的放置有關提供適宜的環(huán)境遵醫(yī)囑給予消炎,止痛的藥物做好切口及引流管的護理,囑患者避免牽拉,防止引流管脫出盡可能滿足患者的合理需求五、體溫過高:與手術切口化膿反應有關及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況,觀察熱型的變化降溫措施:通風透氣物理降溫,給予局部冰塊冷敷,溫水、酒精擦浴遵醫(yī)囑使用退熱劑,冰鹽水灌腸采取降溫措施后每半小時復查一次體溫持續(xù)觀察變化；＞三七.四℃,每天測四次；＞三八.五℃,每天測六次術后護理措施評價:患者體溫降至正常范圍五、體溫過高:與手術切口化膿反應有關術后護理措施輔助措施①保持床單位清潔,擦洗、更衣、換床單時避免著涼②保證水分的補充,一五零零-二零零零ml/天③保證營養(yǎng)的攝入.宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質或半流質④臥床休息,吸氧.遵醫(yī)囑合理補液,防止體溫驟降引起虛脫評價:患者住院期間需求基本得到滿足六、自理能力下降:與術后切口疼痛,放置引流管有關滿足患者日常生活需要按時巡視病房,及時發(fā)現(xiàn)患者的需求鼓勵患者在力所能及的情況下自我護理,充分發(fā)揮病人的主動能動性術后護理措施術后護理措施評價:患者住院期間皮膚完整七、有皮膚完整性受損的危險:與手術切口及引流管放置有關想患者及家屬說明預防皮膚破損,壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲保持皮膚清潔及時更換被服,保持床單位清潔做好引流管周圍皮膚的護理評價:患者了解術后注意事項,能主動配合治療護理八、知識缺乏:缺乏疾病防治及康復相關知識與患者交流,滿足病員需求根據患者掌握知識的程度,有針對性的介紹和手術相關的知識講解疾病的相關知識,消除因知識缺乏