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受理編號：受理時間:《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》變更申請表*申請人/單位*證件號碼*聯(lián)系人*固定電話*移動電話傳真聯(lián)系地址郵政編碼電子郵件填寫日期年月日廣東省佛山市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、填表前請仔細閱讀填表說明，確知應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請表封面必須加蓋公章，標有“*”的項目為必填項目。3、《申請表》封面的“受理編號”、“受理時間”由受理機關(guān)填寫。4、表一、表二由申請人填寫。5、其它需提供的申報材料，請使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊。6、提供材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。7、申請人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認真填寫。8、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改。表一：申請人提交材料目錄序號文件名稱有關(guān)說明申請單位保證書本單位所填報內(nèi)容及提供的經(jīng)營、倉儲場地，設(shè)備設(shè)施等資料均真實、可靠，如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請單位蓋章：法定代表人簽字：（或負責(zé)人）年月日注：本表不夠，可復(fù)印續(xù)填。表二：《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》變更事項登記《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》編號：企業(yè)法定代

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