DB4403T536-2024居民健康管理服務規(guī)范

ICS11.020.10CCSC00

DB4403深 圳 市 地 方 標 準DB4403/T536—2024居民健康管理服務規(guī)范Servicespecificationforresidenthealth-management2024-11-222024-11-222024-12-01深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB4403/T536DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024目 次前言 II引言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1服務對象 1服務內容 2基本服務 2婚前、孕前人群 2孕產(chǎn)婦 25.40～6歲（包括6歲）人群 25.56～18歲人群 35.618～60歲（含18歲）人群 35.760歲（含60歲）以上人群 4服務要求 5通用要求 5婚前、孕前人群 5孕產(chǎn)婦 56.40～6歲（含6歲）人群 56.56～18歲人群 66.618歲（含18歲）以上人群 6服務保障 6參考文獻 8I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會提出和歸口。本文件主要起草人：吳紅艷、李創(chuàng)、曾波、劉輝、陳瑤、陳澄、黃茵、楊文君、周海濱、曾華堂、IIII引 言IIIIIIDB4403/T536DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024DB4403/T536—2024居民健康管理服務規(guī)范范圍本文件規(guī)定了居民健康管理服務的服務對象、服務內容、服務要求和服務保障。本文件適用于深圳市轄區(qū)內社區(qū)健康服務機構為簽訂居民健康管理服務協(xié)議的居民提供的居民健康管理服務。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。WS/T479—20150～6歲兒童健康管理技術規(guī)范WS/T484—2015老年人健康管理技術規(guī)范WS/T678—2020嬰幼兒輔食添加營養(yǎng)指南DB4403/T42—2020智慧家庭病床服務規(guī)范DB4403/TXXXX.2—XXXX居民健康體檢服務規(guī)范第2部分：0歲～6歲兒童健康體檢服務DB4403/TXXXX.3—2024居民健康體檢服務規(guī)范第3部分：7歲～17歲兒童青少年健康體檢服務3術語和定義DB4403/T42—2020智慧家庭病床服務規(guī)范DB4403/TXXXX.2—XXXX居民健康體檢服務規(guī)范第2部分：0歲～6歲兒童健康體檢服務DB4403/TXXXX.3—2024居民健康體檢服務規(guī)范第3部分：7歲～17歲兒童青少年健康體檢服務3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1居民健康管理服務residenthealth-managementservice4服務對象可將簽訂居民健康管理服務協(xié)議的居民（以下簡稱“居民”）分為以下類別：——婚前、孕前人群；——孕產(chǎn)婦；——0～6歲（含6歲）人群；——6～18人群；——18～60（含18歲）人群；——60歲（含60歲）以上人群。1服務內容基本服務社區(qū)健康服務機構（以下簡稱“社康機構”）應結合自身服務能力，根據(jù)居民健康需求提供以下基本服務：居民電子健康檔案服務，包括電子健康檔案建立、維護和管理；健康教育服務；健康素養(yǎng)促進服務，具體包括：引導居民學習健康素養(yǎng)知識、進行健康素養(yǎng)測評；引導居民參與健康家庭、健康社區(qū)等健康細胞建設活動；每年提供一份年度健康評估報告，引導和促進居民當好自身健康第一責任人。健康積分活動；疫苗接種服務；嚴重精神障礙患者管理服務；結核病患者健康管理服務；梅毒篩查、健康管理和咨詢服務；麻風病篩查、轉診和咨詢服務；艾滋病咨詢和檢測服務；居民體質測試服務；家庭病床服務（含智慧家庭病床服務）；安寧療護服務；家庭醫(yī)生簽約服務；基本醫(yī)療及轉診服務；個性化化健康管理服務，如提供智能穿戴設備對居民健康狀況進行實時監(jiān)測和預警。突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，社康機構應按相關要求開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測及其它服務?；榍?、孕前人群居民為婚前、孕前人群的，社康機構除提供5.1要求的服務外，還應根據(jù)居民健康需求，向其講解婚前、孕前體格檢查的必要性，并告知體格檢查的內容和服務提供機構。孕產(chǎn)婦5.1——向孕產(chǎn)婦講解孕產(chǎn)婦體格檢查的必要性，并告知體格檢查的時間及其內容、服務提供機構；——產(chǎn)后訪視服務。社康機構具備助產(chǎn)技術服務資質的，還可為有需要的孕產(chǎn)婦提供體檢服務，具體內容應包括：體格檢查；體檢報告查詢和反饋；體檢報告解讀；針對體檢報告開展針對性的健康教育、健康咨詢、健康指導。孕產(chǎn)婦或其配偶有需求的，還應為其提供避孕指導、指定的避孕用品。0～6（6）人群2通用服務社康機構應為0～6歲（包括6歲）人群提供5.1.1中的a）、b）、e）～j）、m）～o）和5.1.2的服務。7居民為出生7天內新生兒的，社康機構除提供5.4.1的服務外，還應于嬰幼兒出院7天內，進行上門訪視，提供WS/T479—2015中5.1條的服務。5.4.328～328305.4.1WS/T479—2015中5.2條的服務。35.4.1WS/T479—20155.3條的服務內容。6～36居民為6～365.4.1WS/T479—20155.4～5.1065.4.1WS/T678—202024365.4.53～6（6）居民為3～6歲兒童的，社康機構除提供5.4.1的服務外，還應根據(jù)居民健康需求，提供以下服務之一：向居民或其照護者講解健康體檢的必要性，并告知健康體檢內容、服務提供機構；1DB4403/T《居民健康體檢服務規(guī)范第20歲～6歲兒童健康體檢服務》中的內容。5.56～186～185.15.4.5a——口腔保健，具體包括口腔檢查、針對性口腔健康教育和健康咨詢；——近視防控，具體包括眼健康檔案建立與維護、視力檢查、針對性的眼健康教育和健康咨詢；——脊柱側彎防控，具體包括脊柱健康檔案建立與維護、特發(fā)性脊柱側彎篩查、特發(fā)性脊柱側彎形體干預、針對性的脊柱健康教育和健康咨詢；——肥胖癥防控，具體包括體質指數(shù)測定、針對性健康干預?？谇粰z查中發(fā)現(xiàn)六齡牙符合溝窩封閉適應癥或出現(xiàn)早期齲壞的：——社康機構有服務能力的，應為其提供溝窩封閉治療或齲齒早期填充；——社康機構無服務能力的，應根據(jù)其健康需求提供健康指導及轉診服務。5.618～60（18）人群318～605.15.4.5a)要求的服務；在首診時根據(jù)居民健康需求對其進行高血壓篩查，并詢問其是否具有吸煙行為：若無吸煙行為，應按其健康需求為其提供服務；有吸煙行為，但無戒煙意向的，應為其講解吸煙的危害，并勸導其戒煙；有吸煙行為，有戒煙意向的，應協(xié)助其制定戒煙計劃，并定期跟蹤其戒煙情況。35～605.6.140～605.6.1、5.6.2145～605.6.1～5.6.31)對其進30～605.6.13——若已篩查，應按其健康需求為其提供服務，并告知其下一次篩查的時間；——若未篩查，應向其講解宮頸癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供宮頸癌篩查服務。35～605.6.12——若已篩查，應按其健康需求為其提供服務，并告知其下一次篩查的時間；——若未篩查，應向其講解乳腺癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供乳腺癌篩查服務。18～602260（60）以上人群605.6.1～5.6.3、5.6.7655.7.11WS/T484—201531為有需要的老年人進行生活自理能力評估，篩查結果為失能老年人的，還應每年為其提供至12血壓、血糖檢測；康復指導；護理技能指導；健康咨詢；營養(yǎng)改善指導。社康機構有條件的，宜獨立或通過與養(yǎng)老服務提供機構合作的方式為有需要的居家養(yǎng)老的老年5.7.2d）以外的其他醫(yī)養(yǎng)結合服務。60～655.7.15.6.660～745.7.1、5.7.25.6.41)重點癌癥包括肺癌、乳腺癌、食管癌胃癌、結直腸癌、肝癌。4的服務。服務要求通用要求居民電子健康檔案的內容見《深圳市經(jīng)濟特區(qū)健康條例》中第八十條。每次完成服務后，應及時記錄信息、更新居民的電子健康檔案。為居民提供的健康管理服務流程如下：健康信息采集，收集居民的個人健康信息，包括健康狀況、疾病家族史、生活方式等，為健康管理提供基礎數(shù)據(jù)；健康檢測與評估，過體檢、篩查等手段，檢測居民的健康狀況，并進行健康風險評估，量化評估未來患病或死亡的危險性；個性化健康管理方案制定，根據(jù)居民的健康狀況和評估結果，制定個性化的健康管理方案，包括服務內容、服務提供方式等；健康干預與追蹤，實施健康管理方案，對居民進行健康干預，并追蹤方案實施效果，根據(jù)需要進行調整。健康教育的內容見《深圳市經(jīng)濟特區(qū)健康條例》中第三十三條。健康教育服務要求見《國家基本公共服務規(guī)范（第三版）》。以下內容應符合市衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門的要求：——居民電子健康檔案的維護和管理要求；——健康積分活動和安寧療護的服務要求；——家庭病床服務要求；——突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和上報處置要求。轉診服務應達到“精準轉診、無縫對接”的要求，落實預約掛號、預約專家號、預約床位等服務。2～4DB4403/T42—2020服務過程中，應及時發(fā)現(xiàn)服務對象的心理問題，并進行合理處理。每次服務結束后，應告知居民、監(jiān)護人或其照護者下一次接受服務的時間和內容?；榍?、孕前人群告知的體格檢查內容應符合市、區(qū)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門的要求。檢查結果異常的，社康機構可根據(jù)居民需求為其提供體檢報告咨詢服務。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視服務要求見《國家基本公共服務規(guī)范（第三版）》。社康機構應在第一次開展上門訪視的過程中為有需要的孕產(chǎn)婦或其配偶提供避孕指導。6.40～6（6）人群WS/T479WS/T4795要求的兒童體檢后提供疫苗接種服務。疫苗接種服務和中醫(yī)藥健康管理服務的服務要求見《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》的相關要求。DB4403/TXXXX.220歲～66.56～18DB4403/TXXXX.3—2024《居民健康體檢服務規(guī)范第3～1718（18）以上人群18戒煙計劃中應至少包括戒煙周期、尼古丁戒斷方法、戒煙注意事項。戒煙服務流程及各階段的WS/T484—20154.4.4高血壓和糖尿病篩查結果的處理應符合以下要求：——篩查結果正常的，應按其健康需求為其提供服務，并提供高血壓和糖尿病的預防健康教育；——篩查結果為異常升高且符合高血壓前期或糖尿病前期標準的，應為其建立專案，告知高血壓及糖尿病的危害，引導其定期進行血壓血糖測量，并進行健康生活方式干預指導；25.6.7重點癌癥篩查中，居民被評估為高風險的，社康機構還應告知重點癌癥篩查的重要性，并指導宮頸癌初篩結果的處理應符合以下要求：——初篩結果正常的，社康機構應對其提供宮頸癌預防相關的健康教育和健康指導，并告知其下一次乳腺癌篩查的時間；——初篩結果異常的，社康機構應將其轉診到有資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行進一步確診；居民不愿意接受轉診的，社康機構應記錄其信息，并定期進行隨訪。乳腺癌初篩結果的處理應符合以下要求：——初篩，結果正常的，社康機構應對其提供乳腺癌預防相關的健康教育和健康指導，并告知其下一次乳腺癌篩查的時間；——初篩，結果異常的，社康機構應將其轉診到有資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行進一步確診；居民不愿意接受轉診的，社康機構應記錄其信息，并定期進行隨訪。60WS/T484—20154.1～4.5〔2022〕1號的要求。中醫(yī)藥健康管理服務要求見《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》。MZ/T039—2013服務保障市級衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門應為社康機構提供必要的政策支持，并推動電子健康檔案的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、社區(qū)健康服務的數(shù)字化轉型升級。6區(qū)級衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門應為社康機構提供