膽道系統(tǒng)腫瘤的診治

膽道系統(tǒng)腫瘤的診治匯報人：醫(yī)學生文獻學習膽道系統(tǒng)良性腫瘤01膽道系統(tǒng)良性腫瘤主要包括膽囊和膽管的良性病變，膽管良性腫瘤少見?！静±怼磕懩伊夹阅[瘤以膽囊腺瘤多見，其他病變包括膽囊腺肌瘤、膽固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉等。【臨床表現(xiàn)】膽囊良性腫瘤多無癥狀，常在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。部分病人可表現(xiàn)為上腹不適、食欲減退，查體可有右上腹壓痛。膽管良性腫瘤多見于中老年，男女發(fā)病率相似，可出現(xiàn)膽道梗阻及繼發(fā)感染癥狀，亦可發(fā)生膽道出血。膽道系統(tǒng)良性腫瘤概述【診斷】主要依靠腹部超聲檢查，但難以明確病變性質。其他輔助診斷方法有：①常規(guī)超聲加彩色多普勒超聲或聲學血管造影檢查；②超聲內鏡（EUS）；③CT增強掃描；④超聲導引下經皮細針穿刺活檢。ERCP對膽道梗阻部位有定位診斷價值，也可以明確病變性質。【治療】對于膽囊良性腫瘤，病變＞10mm者，惡變風險增加，應手術切除膽囊；如果存在息肉樣病變且癥狀歸因于膽囊，或息肉樣病變大小為6～9mm并存在惡性腫瘤風險者，可推薦進行膽囊切除術。膽道系統(tǒng)良性腫瘤概述膽囊良性腫瘤當瘤體>10mm時，具有惡變傾向膽囊腺瘤乳頭狀瘤其他病變

膽囊腺肌瘤膽固醇性息肉炎性息肉增生性息肉多無癥狀，常在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)超聲難以明確病變性質通常報告為：膽囊息肉樣病變病變>10mm，惡變風險增加，應手術切除膽囊。<10mm，無明顯癥狀，需評估惡性腫瘤風險：>50歲無蒂息肉印第安裔有危險因素，建議手術切除膽囊反之，宜定期超聲隨訪膽道系統(tǒng)良性腫瘤概述膽道系統(tǒng)惡性腫瘤02膽道惡性腫瘤較為少見，主要包括膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）和膽管癌（cholangiocarcinoma，CC），約占所有消化系統(tǒng)腫瘤的3%。絕大多數(shù)膽道惡性腫瘤為腺癌，侵襲性強，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，預后極差。目前，膽道惡性腫瘤全球發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，以亞洲國家最為常見。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤概述膽囊癌是膽道常見的惡性腫瘤，位列消化道腫瘤發(fā)病第6位。膽囊癌病人5年總體生存率僅為5%。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌【病因】1.?膽石癥：約85%的膽囊癌病人合并膽囊結石。膽囊結石病人患膽囊癌的風險是無結石人群的13.7倍；單個結石＞3cm者發(fā)生膽囊癌的風險是＜1cm結石病人的10倍。膽結石合并慢性炎癥是膽囊癌最常見的危險因素。2.?膽囊息肉：約60%為假性息肉，無癌變可能。少數(shù)＞10mm，合并膽囊結石、膽囊炎，單發(fā)息肉或無蒂息肉且息肉生長速度快，以及腺瘤樣息肉，癌變風險增加。3.?膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有囊壁不均勻鈣化被認為是癌前病變；膽囊壁因鈣化而形成質硬、易碎的瓷性膽囊，與膽囊癌高度相關。4.?其他可能的危險因素：“保膽取石”術后膽囊、先天性胰膽管匯合異常、膽囊腺肌癥、膽道感染、肥胖與糖尿病、年齡＞65歲、女性、吸煙、化學暴露等。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌【病理和臨床分期】

膽囊癌可位于膽囊底部、體部、頸部及膽囊管。膽囊癌可分為腫塊型和浸潤型。其病理組織類型以腺癌為主，占80%～90%。沿淋巴引流方向轉移較多見，肝轉移常見。膽囊癌TNM分期有助于治療和預后的判斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌【臨床表現(xiàn)】膽囊癌起病隱匿，早期多無特異性癥狀；進展期出現(xiàn)上腹痛、右上腹包塊、黃疸。腹痛無特異性，出現(xiàn)腹部包塊和進行性黃疸提示已進入晚期，常伴有腹脹、食欲缺乏、體重減輕、貧血、肝大，甚至全身衰竭。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌【實驗室和影像學檢查】1.?實驗室檢查：腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA125等均可升高，其中CA19-9較為敏感，但無特異性。細針穿刺膽囊取膽汁行腫瘤標志物檢查更有診斷意義。2.?影像學檢查：超聲作為首選篩查手段，可用于初步診斷和隨訪。CT和/或MRI、EUS可進一步判斷腫瘤浸潤程度及肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結轉移及遠處轉移。PET-CT有助于判斷局部和全身轉移病灶膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌【病理學】

獲得病理組織學或細胞學標本的方法包括手術活檢、膽汁脫落細胞學檢查以及穿刺活檢等?！驹\斷】影像學陽性發(fā)現(xiàn)及腫瘤標志物顯著升高，臨床可作出初步診斷。病理組織學和/或細胞學檢查是確診膽囊癌的唯一依據?！局委煛渴走x手術切除，根治性切除手術是唯一可能治愈膽囊癌的方法。手術強調盡可能實施切緣陰性的膽囊癌根治術。膽囊癌的非手術治療有化療、放療、分子靶向治療和免疫治療。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌膽囊癌（CT）膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚，乳頭狀結節(jié)從膽囊壁突入腔內，腔內癌塊充填形成實質性腫塊（黃箭頭）中老年、女性多見上腹痛、右上腹包塊、黃疸CA19-9↑CEA↑CA125↑首選腹部超聲CT

/MRI膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌【預防】出現(xiàn)下列危險因素時應考慮行膽囊切除術：①直徑＞3cm的膽囊結石；②合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；③膽囊息肉直徑≥1cm；膽囊息肉直徑＜1cm合并膽囊結石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉迅速增長（6個月增長速度＞3mm）；④合并膽囊結石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；⑤胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；⑥膽囊結石合并糖尿病。出現(xiàn)下列情況時，建議間隔6～12個月動態(tài)檢查膽囊：①膽囊息肉；②年齡超過65歲，特別是女性；③肥胖者；④有膽石癥或膽囊癌家族史者。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽囊癌膽管癌是起源于肝內外膽管的惡性腫瘤分為肝內膽管癌（intrahepatic

cholangiocarcinoma，ICC）及肝外膽管癌（extrahepaticcholangiocarcinoma，ECC）。肝外膽管癌又分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽管癌【病因】

膽管癌的危險因素包括原發(fā)性硬化性膽管炎、肝硬化、肝吸蟲病、肥胖、Lynch綜合征、慢性病毒性肝炎、膽石癥、膽道形態(tài)異常和炎癥性腸病等。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽管癌一般危險因素年齡>65歲，吸煙，肥胖，糖尿病手術膽腸吻合術慢性炎癥性疾病原發(fā)性硬化性膽管炎，肝內膽管結石病，乙型肝炎，丙型肝炎，HIV，肝硬化寄生蟲感染華支睪吸蟲病先天性疾病膽總管囊腫，Caroli’s病，先天性肝纖維化化學物品二惡因，亞硝胺，石棉，含二氧化釷的造影劑藥品口服避孕藥，異煙肼【臨床表現(xiàn)】肝內膽管癌病人早期常無特殊臨床癥狀，隨著病情的進展，可出現(xiàn)腹部不適、體重下降、肝臟腫大或可觸及腹部包塊，膽道梗阻相對少見。肝門部或肝外膽管癌病人常有黃疸，且隨病程延長而逐漸加深，大便色淺灰白、尿色深黃和皮膚瘙癢，常伴有倦怠、乏力、體重減輕等全身表現(xiàn)。右上腹痛、畏寒和發(fā)熱提示伴有膽管炎。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽管癌【實驗室和影像學檢查】1.?實驗室檢查：CA19-9和CEA對于膽管癌的診斷和治療監(jiān)測有一定意義，但敏感度和特異度都比較低。2.?影像學檢查：超聲是首選方法，有助于鑒別腫塊與結石，初步確定梗阻的部位，評估門靜脈受侵程度；CT可顯示肝內外膽管周圍組織受累情況，為判斷病變分期及手術可能性提供依據；MRI檢查可清晰顯示腫瘤范圍、是否伴肝內轉移。MRCP可較好地顯示膽道分支，可對膽管受累范圍進行全面評估。十二指腸鏡可直視壺腹部的遠端膽管癌；近年興起的經口膽道鏡等檢查可直視膽管內病變，并行活檢。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽管癌【病理學】病理標本主要來源于引流膽汁脫落細胞、ERCP引導下的膽道細胞刷檢、膽道鏡活檢、細針穿刺或體外B超或CT引導下經皮穿刺活檢組織?？山柚夯毎⑻厥馊旧?、免疫組化、分子病理等技術，明確病變性質膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽管癌【診斷】根據典型的膽管癌影像特點，可作出臨床診斷；明確診斷需依靠病理學。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤膽管癌膽門膽管癌（US）進行性梗阻性黃疸、瘙癢上腹痛、發(fā)熱食欲減退和體重減輕肝腫大CA19-9↑CEA↑CA125↑首選腹部超聲CT

/MRIMRCPERCP【治療】手術切除是治療膽管癌的首選方法。手術盡可能達到切緣陰性，同時清掃淋巴結。對不能切除者，新輔助化療方案有可能使腫瘤降期，增加根治性手術