顱腦創(chuàng)傷研究現(xiàn)狀與展望課件

顱腦創(chuàng)傷研究現(xiàn)狀與展望1編輯版ppt顱腦外傷的發(fā)生率以青壯年居多，在交通事故中病死率居首位(占創(chuàng)傷的85％）規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系的患者死亡率和致殘率明顯低于非規(guī)范的醫(yī)療救治單位2編輯版ppt規(guī)范化的創(chuàng)傷急救體系正確而有效的院前急救創(chuàng)傷主導(dǎo)型急診室治療合理的規(guī)范化治療完善的神經(jīng)重癥監(jiān)護3編輯版ppt院前急救（現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運）重型顱腦損傷病人的現(xiàn)場急救十分重要,是提高救治水平的第一步。目前國內(nèi)外學(xué)者公認傷后1小時內(nèi)是搶救傷員的“黃金1小時”。應(yīng)加強急救中心的建設(shè)，盡量縮短呼救反應(yīng)時間及搶救半徑。4編輯版ppt美國1976年通過急救醫(yī)療體系，建立911電話呼救系統(tǒng)，院前急救歸屬消防系統(tǒng)，呼救反應(yīng)明顯縮短。日本院前急救也完全歸屬消防系統(tǒng)，呼救反應(yīng)時間：東京5分30秒，大阪4分40秒我國院前急救歸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，北京呼救反應(yīng)時間16分院前急救成為我國顱腦創(chuàng)傷急救中最薄弱環(huán)節(jié)5編輯版ppt我國院前急救的模式：指揮中心型：只調(diào)度不出診分散型：急救站設(shè)在醫(yī)院附近，本身收治傷員獨立型：急救、急診科、ICU和部分?？菩纬杉本戎行囊劳行停弘`屬于某個大型綜合性醫(yī)院6編輯版ppt現(xiàn)場急救在現(xiàn)場立即開展基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命維護，盡早糾正呼吸循環(huán)紊亂（ABC）：保持呼吸道通暢和呼吸平穩(wěn)，必要時可氣管插管、球囊或呼吸機輔助通氣；快速建立靜脈通道,補足血容量，維持血壓穩(wěn)定。7編輯版ppt患者轉(zhuǎn)送最快的方式、最捷徑的路線將患者立即送往附近醫(yī)院,最好是有神經(jīng)外科?？频尼t(yī)院治療在轉(zhuǎn)運過程中，如有條件可同時完成部分檢查（如血常規(guī)，電介質(zhì)，血氣分析等），排除其他器官的致命性損傷隨時與醫(yī)院聯(lián)系，以便醫(yī)院能做好接診準(zhǔn)備做好術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備，入院后即可馬上進行專科治療甚至手術(shù)，為挽救生命爭取寶貴的時間8編輯版ppt我國的現(xiàn)場救治工作還十分薄弱,院前急救組織很不健全，特別是一些貧困、交通不便的縣級以下醫(yī)院,至今尚無專職的神經(jīng)外科醫(yī)師,不少基層的醫(yī)務(wù)人員仍缺乏救治顱腦損傷的基本知識,使很多傷員得不到及時合理的治療。因此大力普及顱腦損傷的救治知識,加強和提高第一線醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)十分迫切。9編輯版ppt創(chuàng)傷主導(dǎo)型急診室治療以創(chuàng)傷科醫(yī)生為主的急診醫(yī)護人員在接診后盡快使患者的呼吸循環(huán)達到穩(wěn)定的狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上迅速行頭顱CT等檢查，作出診斷，并協(xié)同神經(jīng)外科?？漆t(yī)生作進一步處理。同時檢查并診治其他器官的創(chuàng)傷。目前國內(nèi)多數(shù)急診科的建設(shè)尚不適應(yīng)創(chuàng)傷尤其是顱腦創(chuàng)傷急救的需要，應(yīng)建立以創(chuàng)傷外科為主的比較完整的、現(xiàn)代化的急診中心。10編輯版ppt規(guī)范化治療有效控制顱內(nèi)壓各種措施保護腦組織減少繼發(fā)性腦損傷正確處理各種顱外并發(fā)癥重視營養(yǎng)支持治療11編輯版ppt顱內(nèi)高壓的治療

顱腦外傷患者往往伴有顱內(nèi)高壓（顱內(nèi)壓力持續(xù)大于200mmH2O），尤其是重型顱腦損傷顱內(nèi)壓力增高更為明顯。重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓對預(yù)后影響有以下兩方面影響腦灌注壓引起占位效應(yīng)如不能即使解除，可因灌注壓過低使全腦發(fā)生缺血、水腫并使顱內(nèi)壓進一步升高產(chǎn)生惡性循環(huán)，或因腦組織移位發(fā)生腦疝。12編輯版ppt顱腦創(chuàng)傷后引起ICP增高的原因如下：腦體積增加常見原因是腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血容量增加腦干血管運動中樞或下丘腦血管調(diào)節(jié)中樞損傷致急性腦血管擴張腦脊液量增加外傷后腦脊液吸收障礙（梗阻性或交通性腦積水）

13編輯版ppt治療包括：病因治療是最理想和有效的治療方法，通過去除病因，ICP增高癥狀即可消失，ICP恢復(fù)正常。顱骨凹陷骨折硬膜外血腫清除腦積水引流14編輯版ppt對癥治療病因治療過程中或不能完全去除病因時采取對癥處理，可暫時緩解ICP增高癥狀，防止病情急劇惡化。擴大顱腦容積

常用方法有顳肌下減壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)枕下減壓術(shù)等

縮小顱內(nèi)容物體積

藥物脫水甘露醇、白蛋白、速尿聯(lián)合用藥過度通氣內(nèi)減壓術(shù)顳肌下減壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)15編輯版ppt繼發(fā)性腦損傷的診治

顱內(nèi)血腫的早期診治糖皮質(zhì)激素亞低溫療法高壓氧療法阿片受體拮抗劑的應(yīng)用鈣拮抗劑的應(yīng)用16編輯版ppt顱內(nèi)血腫的早期診治及早發(fā)現(xiàn)和清除顱內(nèi)血腫就能盡快解除腦受壓，防止腦疝和繼發(fā)性腦損傷，大大降低病人的死亡率和致殘率，提高治愈率。CT檢查是及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的重要手段。硬膜外血腫硬膜下血腫17編輯版ppt顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征幕上血腫量>30ml（顳部血腫>20ml），幕下血腫>10ml中線向?qū)?cè)移位>5mm，基底池、環(huán)池明顯受壓顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力>270mmH2O，臨床有明顯顱內(nèi)壓增高征象者特殊部位血腫如橫竇血腫，即使血腫量很少，也可因壓迫主橫竇造成靜脈回流障礙，引起急性顱內(nèi)高壓，并發(fā)展成枕骨大孔疝，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。18編輯版ppt糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素對創(chuàng)傷性腦水腫的治療效果一直有較大爭議。周良輔總結(jié)1965～1988年的文獻得出結(jié)論：糖皮質(zhì)激素不論劑量大小，在傷后早期或晚期給藥，均無治療重度顱腦損傷的作用。美國神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會于1996年宣布糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于閉合性腦損傷的治療。近來有臨床實驗表明在重度顱腦損傷后6小時之內(nèi)靜脈推注30mg/kg的甲潑尼龍可以顯著地提高存活率、促進語言功能的恢復(fù)，目前一個更大規(guī)模的多中心實驗正在歐洲舉行，其結(jié)果值得期待。我們認為對于深部腦結(jié)構(gòu)尤其是腦干原發(fā)損傷或彌漫性軸索損傷的特重型顱腦損傷、下丘腦損傷引起尿崩的患者，在全身情況允許的情況下可嘗試使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，對于其他閉合性腦損傷則應(yīng)慎用。19編輯版ppt亞低溫療法亞低溫療法對腦保護和降低腦水腫有明顯的作用，臨床已取得滿意療效。其適應(yīng)癥主要包括以下幾個方面：重型（GCS6～8分）和特重型（GCS3～5分）顱腦損傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；重型和特重型顱腦患者常規(guī)處理無效的中樞性高熱。20編輯版ppt亞低溫應(yīng)用的最佳時機：傷后12h內(nèi)亞低溫治療的最佳溫度：32～35℃（肛溫）亞低溫治療時程：國外有人提倡所有患者一律采用24～48h短時程，但也有人提倡7～14d長時程，國內(nèi)江基堯等主張根據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫治療時程（2～14d）亞低溫方法：全身降溫（冰毯）和局部降溫（冰帽）法亞低溫治療并發(fā)癥：亞低溫治療可能發(fā)生室顫，寒戰(zhàn)或加重感染。21編輯版ppt高壓氧治療高壓氧治療能增加血氧濃度，改善腦組織供氧及神經(jīng)細胞代謝，減少無氧酵解和乳酸堆積，從而減輕繼發(fā)性腦損傷，使瀕死腦細胞得到最大程度的救治，有助于腦功能的恢復(fù)。22編輯版ppt阿片受體拮抗劑的應(yīng)用阿片受體的非特異性拮抗劑納洛酮有助于改善腦組織的氧運送，保護神經(jīng)元細胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，從而減輕內(nèi)源性阿片類物質(zhì)異常升高所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害。國內(nèi)大宗隨機雙盲前瞻性臨床對照研究結(jié)果表明傷后早期應(yīng)用大劑量鹽酸納洛酮能明顯降低急性顱腦損傷患者病死率，促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者遠期生活質(zhì)量，并且具有相當(dāng)可靠的安全性。23編輯版ppt顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用Ⅰ～Ⅲ期國際多中心隨機雙盲前瞻性臨床研究結(jié)果證明尼莫地平對顱腦損傷患者無確切療效，但提示對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。由于尼莫地平會引起腦血管擴張，增加腦血流量，因此主張對急性顱腦損傷患者，尤其是合并顱內(nèi)高壓的患者不應(yīng)該常規(guī)使用鈣拮抗劑。對無顱內(nèi)高壓的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當(dāng)使用。24編輯版ppt

顱外并發(fā)癥的預(yù)防和處理顱腦損傷常見的并發(fā)癥有水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂肺部感染上消化道應(yīng)激性潰瘍急性腎功能不全急性神經(jīng)源性肺水腫25編輯版ppt營養(yǎng)支持治療顱腦創(chuàng)傷特別是重型顱腦外傷患者，機體處于高分解狀態(tài)，全身代謝平衡嚴(yán)重紊亂，加重腦水腫，延遲傷口愈合，阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低免疫力，增加感染發(fā)生率等等。營養(yǎng)支持有經(jīng)胃腸外營養(yǎng)（PN），胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和經(jīng)口三種。目前傾向早期建立營養(yǎng)支持通道，多在傷后48h內(nèi)開始胃腸外營養(yǎng)支持，在胃腸道功能有所恢復(fù)時應(yīng)及早從PN過渡到EN。為避免高糖血癥，主張早期補液中一般不用含糖液，以平衡液為主。26編輯版ppt神經(jīng)監(jiān)護和腦功能的維持

腦外傷后腦功能的恢復(fù)取決于原發(fā)損傷的程度、腦血流和灌注壓的維持，腦細胞的繼發(fā)性損傷等。完善的神經(jīng)監(jiān)護可為選擇正確或最佳的治療方案提供依據(jù)。神經(jīng)電生理評價顱內(nèi)壓監(jiān)護腦血流和灌注壓監(jiān)測微量滲析27編輯版ppt神經(jīng)電生理評價神經(jīng)電生理評價是對整體腦功能所進行的評估，包括腦電圖、肌電圖、神經(jīng)誘發(fā)電位等。其結(jié)果影響對預(yù)后的評價，尤其是連續(xù)的監(jiān)測可反映腦功能好轉(zhuǎn)或惡化的趨勢。28編輯版ppt顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓力增高與顱腦外傷的預(yù)后密切相關(guān)，按其程度可分為：輕度：200-270mmH2O中度：270-530mmH2O重度：>530mmH2O顱內(nèi)壓監(jiān)護包括有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)高壓除引起占位效應(yīng)外主要通過腦灌注壓影響預(yù)后29編輯版ppt30編輯版ppt腦血流和灌注壓監(jiān)測臨床和實驗證實，傷后第一天CBF可降到正常值的一半以下，接近形成腦梗死的閾值（20ml/min﹒100g腦組織）。外傷越重，CBF下降越明顯。國外有人發(fā)現(xiàn)，CPP維持在8.0～9.3Kpa水平，預(yù)后最好。高于9.3Kpa不良預(yù)后反而增加；而低于8.0Kpa預(yù)后最差。繼發(fā)性腦損傷很大程度上是一種缺血缺氧性的細胞損傷。