2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管合同3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管合同本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方的基本信息1.1離婚雙方姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式1.2子女的基本信息2.合同簽訂日期3.子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管原則3.1醫(yī)療費用支付方式3.2醫(yī)療費用報銷范圍3.3醫(yī)療費用報銷流程4.醫(yī)療費用使用監(jiān)管機構及職責4.1監(jiān)管機構名稱及聯(lián)系方式4.2監(jiān)管機構職責5.醫(yī)療費用使用情況報告5.1報告頻率5.2報告內(nèi)容5.3報告提交方式6.醫(yī)療費用使用爭議解決機制6.1爭議解決方式6.2爭議解決期限7.合同履行期限8.合同解除條件8.1雙方協(xié)商解除8.2單方面解除9.合同違約責任9.1違約情形9.2違約責任10.合同生效及終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件11.合同附件11.1子女醫(yī)療費用清單11.2醫(yī)療費用報銷憑證12.合同簽訂地點13.合同簽署13.1離婚雙方簽字13.2監(jiān)管機構代表簽字14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方的基本信息1.1離婚雙方姓名：、1.2離婚雙方身份證號碼：（05678），（05679）1.4子女的基本信息：姓名：小明，出生日期：2006年1月1日，身份證號碼：056802.合同簽訂日期合同簽訂日期：2024年5月20日3.子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管原則3.1醫(yī)療費用支付方式：子女醫(yī)療費用由雙方共同承擔，按照約定的比例進行支付。3.2醫(yī)療費用報銷范圍：包括但不限于門診費用、住院費用、手術費用、藥品費用等。3.3醫(yī)療費用報銷流程：子女發(fā)生醫(yī)療費用后，由一方先行墊付，并在次月內(nèi)提交相關費用報銷材料至另一方，另一方在收到材料后七個工作日內(nèi)審核并支付相應費用。4.醫(yī)療費用使用監(jiān)管機構及職責4.1監(jiān)管機構名稱及聯(lián)系方式：上海市區(qū)街道社區(qū)居委會，聯(lián)系電話：0215678。4.2監(jiān)管機構職責：負責監(jiān)督雙方履行醫(yī)療費用支付和報銷義務，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療費用使用過程中的爭議。5.醫(yī)療費用使用情況報告5.1報告頻率：每月末前五個工作日內(nèi)提交上個月醫(yī)療費用使用情況報告。5.2報告內(nèi)容：包括子女姓名、醫(yī)療費用發(fā)生時間、費用金額、支付方式、報銷情況等。5.3報告提交方式：通過電子郵件或郵寄方式提交至另一方。6.醫(yī)療費用使用爭議解決機制6.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決醫(yī)療費用使用爭議，如協(xié)商不成，可向上海市區(qū)人民法院提起訴訟。6.2爭議解決期限：自爭議發(fā)生之日起六十日內(nèi)解決，如一方未在規(guī)定期限內(nèi)提出解決要求，視為放棄爭議。8.合同解除條件8.1雙方協(xié)商解除：在合同履行過程中，如雙方一致同意解除合同，應書面通知對方，并共同簽署解除協(xié)議書。8.2單方面解除：8.2.1離婚雙方任何一方如因子女重大疾病需高額醫(yī)療費用，超出合同約定支付能力，可向對方提出單方面解除合同，但需提供相關醫(yī)療證明。8.2.2如一方未按照約定支付醫(yī)療費用，另一方有權在催告后三十日內(nèi)仍未履行支付義務的情況下，單方面解除合同。8.2.3如一方有嚴重違約行為，如欺詐、隱瞞重大事實等，另一方有權立即解除合同。9.合同違約責任9.1違約情形：9.1.1一方未按照約定支付醫(yī)療費用；9.1.2一方未按照約定提交醫(yī)療費用使用情況報告；9.1.3一方提供虛假醫(yī)療費用報銷材料；9.2違約責任：9.2.1違約方應向守約方支付違約金，違約金金額為未支付或未提交部分的10%；9.2.2因違約造成的損失，違約方應承擔相應的賠償責任。10.合同生效及終止10.1合同生效條件：合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2合同終止條件：10.2.1合同履行完畢；10.2.2雙方協(xié)商一致解除合同；10.2.3一方單方面解除合同，并經(jīng)對方確認；10.2.4合同約定的終止條件成就。11.合同附件11.1子女醫(yī)療費用清單：包括但不限于每次醫(yī)療費用的具體項目、金額、日期等；11.2醫(yī)療費用報銷憑證：包括但不限于醫(yī)院收費票據(jù)、藥品購買憑證、醫(yī)療費用結算單等。12.合同簽訂地點合同簽訂地點：上海市區(qū)街道社區(qū)居委會會議室。13.合同簽署13.1離婚雙方簽字：、13.2監(jiān)管機構代表簽字：14.其他約定事項14.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。14.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義：本合同中的第三方，是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)本合同約定，提供專業(yè)服務、監(jiān)督、調(diào)解或仲裁等介入服務的個人或機構。15.2.1專業(yè)醫(yī)療服務提供者，如醫(yī)院、診所等；15.2.2法律顧問，為甲乙雙方提供法律咨詢和代理服務；15.2.3會計或審計機構，對醫(yī)療費用進行審核；15.2.4中介機構，協(xié)助甲乙雙方達成和解；15.2.5仲裁機構，對合同爭議進行仲裁。16.第三方介入的程序與條件16.1程序：甲乙雙方協(xié)商一致后，可以邀請第三方介入。介入程序如下：16.1.1甲乙雙方書面通知第三方介入的事由；16.1.2第三方在收到通知后五個工作日內(nèi)確認介入；16.1.3第三方介入后，甲乙雙方應積極配合其工作。17.第三方責任限額17.1第三方的責任限額：17.1.1第三方因提供專業(yè)服務而導致的甲乙雙方損失，其責任限額不超過甲乙雙方根據(jù)本合同已支付醫(yī)療費用的總額。17.1.2第三方在介入過程中因故意或重大過失造成的損失，其責任限額由甲乙雙方與第三方另行協(xié)商確定。18.第三方與其他各方的責權利劃分18.1第三方對甲乙雙方的責任：18.1.1第三方應遵守本合同的相關規(guī)定，不得損害甲乙雙方的合法權益。18.1.2第三方在提供服務的過過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方有違約行為，應及時通知甲乙雙方，并協(xié)助其糾正。19.第三方權利19.1第三方有權要求甲乙雙方提供必要的信息和文件，以便其履行職責。19.1.1第三方有權要求甲乙雙方就醫(yī)療費用使用情況進行說明和解釋；19.1.2第三方有權要求甲乙雙方提供醫(yī)療費用相關憑證。20.第三方與其他各方的權利義務20.1第三方與甲乙雙方的權利義務：20.1.1第三方有權要求甲乙雙方支付其提供服務的合理費用；20.1.2第三方有義務在甲乙雙方同意的范圍內(nèi)，保護其個人隱私和商業(yè)秘密。21.第三方介入的終止21.1第三方介入的終止條件：21.1.1甲乙雙方達成和解；21.1.2第三方已完成其職責；21.1.3甲乙雙方協(xié)商一致終止第三方介入。22.第三方介入的后續(xù)處理22.1第三方介入終止后，甲乙雙方應按照本合同的規(guī)定繼續(xù)履行各自義務。22.1.1如有爭議，甲乙雙方應按照本合同約定的爭議解決機制處理；22.1.2第三方介入過程中形成的文件和記錄，甲乙雙方應妥善保存，并作為日后處理相關事宜的依據(jù)。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女醫(yī)療費用清單詳細要求：包括每次醫(yī)療費用的具體項目、金額、日期、醫(yī)療機構名稱、費用結算方式等。說明：用于記錄和證明子女醫(yī)療費用的發(fā)生情況，作為醫(yī)療費用報銷的依據(jù)。2.醫(yī)療費用報銷憑證詳細要求：包括醫(yī)院收費票據(jù)、藥品購買憑證、醫(yī)療費用結算單、醫(yī)療檢查報告等。說明：用于證明醫(yī)療費用的實際發(fā)生，是醫(yī)療費用報銷的關鍵憑證。3.第三方介入?yún)f(xié)議詳細要求：包括第三方的名稱、職責、權利、義務、費用及支付方式等。說明：明確第三方介入的具體內(nèi)容，保障各方權益。4.醫(yī)療費用使用情況報告詳細要求：包括報告期間、子女姓名、醫(yī)療費用發(fā)生時間、金額、支付方式、報銷情況等。說明：用于定期向對方報告醫(yī)療費用使用情況，確保雙方對費用的了解。5.離婚雙方身份證明復印件詳細要求：包括身份證、戶口本等復印件。說明：用于證明雙方身份，確保合同主體的合法性。6.子女身份證明復印件詳細要求：包括身份證、戶口本等復印件。說明：用于證明子女的身份，確保醫(yī)療費用的受益主體。7.第三方介入過程中形成的文件詳細要求：包括會議紀要、報告、調(diào)解書、仲裁裁決書等。說明：用于記錄第三方介入過程中的相關事項，作為日后處理相關事宜的依據(jù)。說明二：違約行為及責任認定：1.未按照約定支付醫(yī)療費用責任認定標準：一方未按照約定的比例或時間支付醫(yī)療費用，視為違約。示例：甲方應于每月10日前支付子女醫(yī)療費用的50%，若甲方未在規(guī)定時間內(nèi)支付，則構成違約。2.未按照約定提交醫(yī)療費用使用情況報告責任認定標準：一方未在規(guī)定時間內(nèi)提交醫(yī)療費用使用情況報告，視為違約。示例：雙方約定每月末前五個工作日內(nèi)提交報告，若乙方未在規(guī)定時間內(nèi)提交，則構成違約。3.提供虛假醫(yī)療費用報銷材料責任認定標準：一方提供虛假醫(yī)療費用報銷材料，騙取對方支付醫(yī)療費用，視為違約。示例：甲方提交虛假醫(yī)療費用發(fā)票，騙取乙方支付費用，構成違約。4.未按照約定履行第三方介入程序責任認定標準：一方未按照約定邀請第三方介入或阻礙第三方介入，視為違約。示例：雙方約定邀請中介機構介入，若乙方拒絕邀請或故意阻礙，則構成違約。5.第三方介入過程中故意或重大過失造成的損失責任認定標準：第三方在介入過程中因故意或重大過失造成甲乙雙方的損失，應承擔相應的賠償責任。示例：第三方在調(diào)解過程中故意泄露雙方商業(yè)秘密，造成乙方損失，第三方應承擔賠償責任。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管合同1本合同目錄一覽1.合同基本信息1.1合同名稱1.2合同編號1.3合同簽訂日期1.4合同簽訂地點1.5合同雙方當事人信息2.子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管原則2.1醫(yī)療費用使用范圍2.2醫(yī)療費用使用標準2.3醫(yī)療費用使用程序3.醫(yī)療費用使用監(jiān)管機構及職責3.1監(jiān)管機構名稱3.2監(jiān)管機構職責3.3監(jiān)管機構人員組成4.醫(yī)療費用使用審批流程4.1醫(yī)療費用使用申請4.2醫(yī)療費用使用審批4.3醫(yī)療費用使用反饋5.醫(yī)療費用使用監(jiān)督與檢查5.1監(jiān)督檢查方式5.2監(jiān)督檢查頻率5.3監(jiān)督檢查結果處理6.醫(yī)療費用使用爭議解決6.1爭議解決方式6.2爭議解決機構6.3爭議解決程序7.醫(yī)療費用使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析7.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計內(nèi)容7.2數(shù)據(jù)分析方法7.3數(shù)據(jù)分析結果應用8.合同變更與終止8.1合同變更條件8.2合同終止條件8.3合同變更與終止程序9.違約責任與賠償9.1違約行為界定9.2違約責任承擔9.3違約賠償標準10.合同爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構10.3爭議解決程序11.合同生效與解除11.1合同生效條件11.2合同解除條件11.3合同解除程序12.合同附件12.1附件一：子女醫(yī)療費用使用清單12.2附件二：醫(yī)療費用使用審批表12.3附件三：醫(yī)療費用使用監(jiān)督報告13.合同簽署與生效13.1簽署日期13.2簽署地點13.3簽署人14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.合同基本信息1.1合同名稱：《2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管合同》1.2合同編號：滬離醫(yī)費監(jiān)管2024X號1.3合同簽訂日期：2024年1月1日1.4合同簽訂地點：上海市區(qū)街道路號1.5合同雙方當事人信息1.5.1甲方法定代表人：（姓名）職務：法定代表人1.5.2甲方聯(lián)系地址：上海市區(qū)路號1.5.3甲方聯(lián)系電話：02156781.5.4乙方法定代表人：（姓名）職務：法定代表人1.5.5乙方聯(lián)系地址：上海市區(qū)路號1.5.6乙方聯(lián)系電話：021876543212.子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管原則2.1醫(yī)療費用使用范圍：包括子女因病住院、門診治療、藥品費用等。2.2醫(yī)療費用使用標準：參照上海市醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行，具體標準詳見附件一。2.3醫(yī)療費用使用程序：子女醫(yī)療費用使用需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并由甲方負責辦理相關手續(xù)。3.醫(yī)療費用使用監(jiān)管機構及職責3.1監(jiān)管機構名稱：上海市區(qū)街道路號3.2監(jiān)管機構職責：3.2.1對子女醫(yī)療費用使用進行監(jiān)督，確保費用使用合法、合規(guī)。3.2.2定期檢查子女醫(yī)療費用使用情況，并向甲乙雙方報告。3.2.3對違規(guī)使用醫(yī)療費用的行為進行調(diào)查處理。3.3監(jiān)管機構人員組成：由1名負責人和2名工作人員組成。4.醫(yī)療費用使用審批流程4.1醫(yī)療費用使用申請：由甲方提交子女醫(yī)療費用使用申請，內(nèi)容包括費用明細、治療項目等。4.2醫(yī)療費用使用審批：監(jiān)管機構在收到申請后3個工作日內(nèi)進行審批。4.3醫(yī)療費用使用反饋：審批結果通過書面形式通知甲方。5.醫(yī)療費用使用監(jiān)督與檢查5.1監(jiān)督檢查方式：采取定期和不定期的方式進行。5.2監(jiān)督檢查頻率：每年至少進行兩次全面檢查。5.3監(jiān)督檢查結果處理：對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報甲乙雙方，并要求限期整改。6.醫(yī)療費用使用爭議解決6.1爭議解決方式：協(xié)商解決為主，協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟。6.2爭議解決機構：上海市區(qū)人民法院6.3爭議解決程序：按照《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律法規(guī)執(zhí)行。8.合同變更與終止8.1合同變更條件：8.1.1雙方協(xié)商一致，認為有必要對合同內(nèi)容進行變更。8.1.2法律法規(guī)或政策變化，導致合同內(nèi)容需要調(diào)整。8.2合同終止條件：8.2.1合同約定的期限屆滿。8.2.2雙方協(xié)商一致解除合同。8.2.3因不可抗力導致合同無法履行。8.3合同變更與終止程序：8.3.1變更或終止合同需書面通知對方。8.3.2變更或終止合同需重新簽訂書面協(xié)議。8.3.3變更或終止合同需在規(guī)定時間內(nèi)完成備案。9.違約責任與賠償9.1違約行為界定：9.1.1未按合同約定使用醫(yī)療費用。9.1.2故意隱瞞子女真實病情。9.1.3未按規(guī)定提交醫(yī)療費用使用申請。9.2違約責任承擔：9.2.1違約方應承擔相應的違約責任。9.2.2違約方應向守約方支付違約金。9.3違約賠償標準：9.3.1違約金按實際損失的一定比例計算。9.3.2實際損失難以計算的，按合同約定金額賠償。10.合同爭議解決10.1爭議解決方式：10.1.1通過協(xié)商解決。10.1.2協(xié)商不成的，可提交仲裁委員會仲裁。10.1.3仲裁不成的，可向人民法院提起訴訟。10.2爭議解決機構：10.2.1仲裁委員會：上海市仲裁委員會10.2.2法院：上海市區(qū)人民法院10.3爭議解決程序：10.3.1提出爭議解決申請。10.3.2仲裁或訴訟程序按照相關法律法規(guī)執(zhí)行。11.合同生效與解除11.1合同生效條件：11.1.1雙方代表簽字或蓋章。11.1.2合同符合法律法規(guī)的規(guī)定。11.2合同解除條件：11.2.1合同約定的解除條件成就。11.2.2因不可抗力導致合同無法履行。11.3合同解除程序：11.3.1提出解除合同的通知。11.3.2雙方協(xié)商確定解除方式。11.3.3辦理合同解除手續(xù)。12.合同附件12.1附件一：子女醫(yī)療費用使用清單12.2附件二：醫(yī)療費用使用審批表12.3附件三：醫(yī)療費用使用監(jiān)督報告13.合同簽署與生效13.1簽署日期：2024年1月1日13.2簽署地點：上海市區(qū)街道路號13.3簽署人：13.3.1甲方法定代表人：（姓名）職務：法定代表人13.3.2乙方法定代表人：（姓名）職務：法定代表人14.其他約定事項14.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念：15.1.1第三方是指在甲乙雙方履行本合同時，提供專業(yè)服務、咨詢、代理或其他協(xié)助的獨立第三方機構或個人。15.1.2第三方不包括甲乙雙方的親屬、雇傭人員或與本合同有直接利益關系的個人或實體。15.2第三方介入情形：15.2.1雙方協(xié)商一致，認為有必要引入第三方提供專業(yè)服務。15.2.2法律法規(guī)或政策要求引入第三方進行監(jiān)管或評估。15.2.3雙方在合同中明確約定引入第三方。15.3第三方責權利：15.3.1責任：第三方應按照合同約定和法律法規(guī)的要求，履行其職責，并對因自身原因造成的損失承擔相應責任。15.3.2權利：第三方有權獲得合同約定的報酬，并有權要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和便利。15.3.3利益：第三方應維護甲乙雙方的合法權益，不得損害甲乙雙方的利益。15.4第三方與其他各方的劃分說明：15.4.1第三方與甲乙雙方之間的關系是獨立的，第三方不參與甲乙雙方的內(nèi)部爭議解決。15.4.2第三方在執(zhí)行職責時，應保持客觀、公正，不得偏袒任何一方。15.4.3第三方在介入過程中，應遵守保密原則，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。16.第三方介入程序16.1第三方介入申請：甲乙雙方協(xié)商一致后，向第三方發(fā)出介入申請，并明確第三方介入的具體事項和期限。16.2第三方介入確認：第三方在收到介入申請后，確認其介入的可行性和必要性，并告知甲乙雙方。16.3第三方介入實施：第三方按照合同約定和法律法規(guī)的要求，履行其職責，并定期向甲乙雙方報告工作進展。17.甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時的額外條款及說明17.1甲方責任：17.1.1甲方應向第三方提供必要的資料和信息，以便第三方履行職責。17.1.2甲方應配合第三方的工作，包括提供必要的協(xié)助和便利。17.1.3甲方應承擔第三方因履行職責而產(chǎn)生的合理費用。17.2乙方責任：17.2.1乙方應向第三方提供必要的資料和信息，以便第三方履行職責。17.2.2乙方應配合第三方的工作，包括提供必要的協(xié)助和便利。17.2.3乙方應承擔第三方因履行職責而產(chǎn)生的合理費用。17.3第三方責任限額：17.3.1第三方責任限額由甲乙雙方在合同中約定，最高不超過合同金額的10%。17.3.2第三方責任限額不包括因第三方故意或重大過失造成的損失。17.3.3第三方責任限額的確定應以第三方提供的服務性質(zhì)和風險程度為依據(jù)。18.第三方介入的終止18.1第三方介入終止條件：18.1.1合同約定的第三方介入期限屆滿。18.1.2雙方協(xié)商一致終止第三方介入。18.1.3第三方因自身原因無法繼續(xù)履行職責。18.2第三方介入終止程序：18.2.1雙方書面通知第三方終止介入。18.2.2第三方在收到終止通知后，應立即停止介入工作。18.2.3雙方根據(jù)合同約定和法律法規(guī)的要求，辦理相關手續(xù)。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：子女醫(yī)療費用使用清單詳細要求：清單應包括子女姓名、出生日期、疾病診斷、治療費用、藥品名稱、費用金額等信息。附件說明：用于記錄子女的醫(yī)療費用使用情況，作為費用審批和監(jiān)督的依據(jù)。2.附件二：醫(yī)療費用使用審批表詳細要求：審批表應包括費用明細、治療項目、審批人意見、審批日期等信息。附件說明：用于申請和審批子女的醫(yī)療費用使用，確保費用使用的合理性和合規(guī)性。3.附件三：醫(yī)療費用使用監(jiān)督報告詳細要求：報告應包括監(jiān)督期間、監(jiān)督內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施等信息。附件說明：用于記錄和報告醫(yī)療費用使用監(jiān)督情況，確保監(jiān)督工作的有效性。4.附件四：合同變更協(xié)議詳細要求：協(xié)議應包括變更內(nèi)容、變更日期、變更原因等信息。附件說明：用于記錄和確認合同變更事項，確保變更的合法性和有效性。5.附件五：違約責任賠償協(xié)議詳細要求：協(xié)議應包括違約行為、違約責任、賠償金額等信息。附件說明：用于記錄和確認違約責任及賠償事項，確保違約行為的嚴肅性和賠償?shù)墓浴?.附件六：爭議解決協(xié)議詳細要求：協(xié)議應包括爭議解決方式、爭議解決機構、爭議解決程序等信息。附件說明：用于記錄和確認爭議解決事項，確保爭議的及時解決。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：未按合同約定使用醫(yī)療費用故意隱瞞子女真實病情未按規(guī)定提交醫(yī)療費用使用申請拖欠第三方費用未配合第三方履行職責泄露甲乙雙方商業(yè)秘密2.違約責任認定標準：違約行為發(fā)生后，違約方應承擔相應的違約責任。違約責任包括但不限于賠償損失、支付違約金、承擔法律責任等。違約責任認定標準根據(jù)法律法規(guī)、合同約定及實際情況確定。3.違約責任示例說明：示例一：甲方故意隱瞞子女真實病情，導致乙方支付了不必要的醫(yī)療費用。違約責任：甲方應向乙方賠償實際損失。示例二：乙方未按規(guī)定提交醫(yī)療費用使用申請，導致監(jiān)管機構無法及時審批。違約責任：乙方應向監(jiān)管機構支付違約金。示例三：第三方因自身原因未能履行職責，導致甲乙雙方利益受損。違約責任：第三方應承擔相應的賠償責任。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用使用監(jiān)管合同2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1.甲方基本信息1.2.乙方基本信息2.合同簽訂背景及依據(jù)3.子女醫(yī)療費用使用原則3.1.醫(yī)療費用使用范圍3.2.醫(yī)療費用使用方式3.3.醫(yī)療費用報銷程序4.醫(yī)療費用監(jiān)管機構4.1.監(jiān)管機構設立4.2.監(jiān)管機構職責4.3.監(jiān)管機構人員組成5.醫(yī)療費用監(jiān)管流程5.1.醫(yī)療費用申請5.2.醫(yī)療費用審批5.3.醫(yī)療費用支付5.4.醫(yī)療費用結算6.醫(yī)療費用使用情況報告6.1.報告內(nèi)容6.2.報告時間6.3.報告方式7.合同期限及續(xù)約7.1.合同期限7.2.續(xù)約條件7.3.續(xù)約程序8.合同解除及終止8.1.合同解除條件8.2.合同終止條件8.3.合同解除及終止程序9.違約責任9.1.違約情形9.2.違約責任承擔9.3.違約賠償計算方式10.爭議解決10.1.爭議解決方式10.2.爭議解決機構10.3.爭議解決程序11.合同附件11.1.附件一：子女醫(yī)療費用清單11.2.附件二：醫(yī)療費用報銷申請表11.3.附件三：醫(yī)療費用結算單12.合同生效及終止12.1.合同生效條件12.2.合同終止條件12.3.合同生效及終止程序13.其他約定13.1.通知方式13.2.合同修改13.3.合同份數(shù)及保管14.合同簽署日期及地點第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.1.1甲方全稱：_________1.1.2甲方法定代表人：_________1.1.3甲方住所地：_________1.1.4甲方聯(lián)系電話：_________1.1.5甲方電子郵箱：_________1.2乙方基本信息1.2.1乙方全稱：_________1.2.2乙方法定代表人：_________1.2.3乙方住所地：_________1.2.4乙方聯(lián)系電話：_________1.2.5乙方電子郵箱：_________第二條合同簽訂背景及依據(jù)2.1甲方與乙方因_________（子女姓名）的醫(yī)療費用問題，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本合同。2.2本合同依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國婚姻法》及相關法律法規(guī)制定。第三條子女醫(yī)療費用使用原則3.1醫(yī)療費用使用范圍3.1.1本合同所指醫(yī)療費用包括但不限于門診費、住院費、藥品費、檢查費、治療費等。3.1.2醫(yī)療費用僅用于_________（子女姓名）的疾病治療及康復。3.2醫(yī)療費用使用方式3.2.1醫(yī)療費用需按照醫(yī)院相關規(guī)定進行報銷。3.2.2醫(yī)療費用報銷需提供相關醫(yī)療費用單據(jù)。3.3醫(yī)療費用報銷程序3.3.1乙方需在治療結束后，向甲方提供醫(yī)療費用單據(jù)。3.3.2甲方在收到單據(jù)后，按照本合同約定進行審核。3.3.3審核通過后，甲方將醫(yī)療費用支付給乙方。第四條醫(yī)療費用監(jiān)管機構4.1監(jiān)管機構設立4.1.1本合同設立醫(yī)療費用監(jiān)管機構，負責監(jiān)督醫(yī)療費用的使用情況。4.1.2監(jiān)管機構由甲方指派_________（監(jiān)管機構名稱）擔任。4.2監(jiān)管機構職責4.2.1對醫(yī)療費用的使用情況進行監(jiān)督檢查。4.2.2對違規(guī)使用醫(yī)療費用的行為進行制止和糾正。4.2.3定期向甲方提交醫(yī)療費用使用情況報告。4.3監(jiān)管機構人員組成4.3.1監(jiān)管機構由_________（監(jiān)管機構人員姓名及職務）組成。第五條醫(yī)療費用監(jiān)管流程5.1醫(yī)療費用申請5.1.1乙方在治療過程中，需向監(jiān)管機構申請醫(yī)療費用。5.1.2申請內(nèi)容包括：治療項目、費用金額、單據(jù)等。5.2醫(yī)療費用審批5.2.1監(jiān)管機構在收到申請后，對申請內(nèi)容進行審核。5.2.2審核通過后，監(jiān)管機構將審批結果通知乙方。5.3醫(yī)療費用支付5.3.1乙方在收到審批結果后，按照規(guī)定向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。5.4醫(yī)療費用結算5.4.1醫(yī)療費用結算以實際發(fā)生為準。5.4.2結算方式為_________（銀行轉賬、現(xiàn)金等）。第六條醫(yī)療費用使用情況報告6.1報告內(nèi)容6.1.1報告內(nèi)容包括：醫(yī)療費用使用情況、監(jiān)管機構檢查結果等。6.2報告時間6.2.1每季度第一個月內(nèi)提交上季度醫(yī)療費用使用情況報告。6.3報告方式6.3.1報告方式為_________（書面報告、電子報告等）。第八條合同期限及續(xù)約8.1合同期限8.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。8.2續(xù)約條件8.2.1本合同期滿前一個月，如雙方無異議，可協(xié)商續(xù)約。8.3續(xù)約程序8.3.1雙方協(xié)商一致后，應在本合同期滿前簽訂續(xù)約協(xié)議。第九條合同解除及終止9.1合同解除條件9.1.1一方違約，經(jīng)另一方書面通知后，在合理期限內(nèi)仍未糾正的；9.1.2因不可抗力導致合同無法履行的；9.1.3法律法規(guī)或政策變化導致合同無法繼續(xù)履行的。9.2合同終止條件9.2.1合同期限屆滿且未續(xù)約的；9.2.2雙方協(xié)商一致解除合同；9.2.3合同解除或終止的其他合法原因。9.3合同解除及終止程序9.3.1一方提出解除或終止合同時，應提前三十日以書面形式通知對方。9.3.2合同解除或終止后，雙方應按照約定進行結算。第十條違約責任10.1違約情形10.1.1未按約定支付醫(yī)療費用的；10.1.2未按約定提供醫(yī)療費用單據(jù)的；10.1.3未按約定提交醫(yī)療費用使用情況報告的；10.1.4其他違反本合同約定的事項。10.2違約責任承擔10.2.1違約方應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。10.3違約賠償計算方式10.3.1違約賠償金額根據(jù)實際損失計算，最高不超過合同總額的20%。第十一條爭議解決11.1爭議解決方式11.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議；11.1.2協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。11.2爭議解決機構11.2.1本合同爭議解決機構為_________（仲裁委員會名稱）。11.3爭議解決程序11.3.1雙方應在爭議發(fā)生后三十日內(nèi)向爭議解決機構提出申請；11.3.2爭議解決機構應在收到申請后六十日內(nèi)作出裁決。第十二條合同附件12.1附件一：子女醫(yī)療費用清單12.1.1列明子女姓名、疾病名稱、醫(yī)療費用項目、費用金額等信息。12.2附件二：醫(yī)療費用報銷申請表12.2.1包括申請人信息、醫(yī)療費用項目、費用金額、申請日期等。12.3附件三：醫(yī)療費用結算單12.3.1列明結算日期、結算金額、結算方式等信息。第十三條其他約定13.1通知方式13.1.1本合同的通知應以書面形式發(fā)送，并通過_________（指定方式）送達。13.2合同修改13.2.1合同的任何修改必須以書面形式，并由雙方簽字（或蓋章）。13.3合同份數(shù)及保管13.3.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第十四條合同簽署日期及地點14.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2合同簽署日期：____年____月____日14.3合同簽署地點：____市____區(qū)____路____號第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1定義：本合同中的“第三方”是指除甲方和乙方以外的，根據(jù)合同約定或經(jīng)雙方同意介入本合同履行過程中的個人、企業(yè)或其他組織。15.2第三方介入的目的：第三方介入的目的是為了協(xié)助甲方和乙方更好地履行本合同，提高合同履行的效率，確保醫(yī)療費用使用監(jiān)管的公正性和透明度。15.3第三方介入的類型：15.3.1中介方：負責協(xié)調(diào)甲方和乙方之間的關系，提供專業(yè)咨詢和建議。15.3.2監(jiān)理方：負責對醫(yī)療費用使用過程進行監(jiān)督和檢查，確保費用使用符合合同規(guī)定。15.3.3評估方：負責對醫(yī)療費用使用效果進行評估，提出改進建議。16.第三方介入的約定16.1第三方介入的同意：甲方和乙方同意，在必要時可以引入第三方介入本合同，并應書面通知對方。16.2第三方介入的流程：16.2.1甲方或乙方提出引入第三方的需求。16.2.2雙方共同協(xié)商確定第三方的類型、職責和權限。16.2.3雙方簽署第三方介入?yún)f(xié)議，明確第三方的責權利。17.第三方責任限額17.1第三方責任：第三方在履行本合同時，若因自身過錯導致甲方或乙方遭受損失，應承擔相應的賠償責任。17.2責任限額：17.2.1第三方對甲方和乙方的賠償責任總額不得超過合同金額的10%。17.2.2第三方對甲方和乙方的賠償責任以實際損失為限，但不超過合同金額的10%。18.第三方