病歷書(shū)寫(xiě)與電子病歷管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)與電子病歷管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范和提升醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)水平，保障醫(yī)患權(quán)益，供應(yīng)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章適用于我院全部醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)和電子病歷管理中的行為，包含住院醫(yī)生、門(mén)診醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士等。第三條病歷書(shū)寫(xiě)和電子病歷管理應(yīng)遵守法律法規(guī)，敬重醫(yī)療倫理，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者隱私安全，重視信息安全保護(hù)。第二章病歷書(shū)寫(xiě)要求第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，內(nèi)容包含但不限于以下要素：患者基本信息：包含姓名、年齡、性別、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)等；主訴：患者重要癥狀和就診目的；現(xiàn)病史：認(rèn)真描述患者當(dāng)前癥狀及其發(fā)展過(guò)程；既往史：包含個(gè)人疾病史、手術(shù)史、輸血史等；過(guò)敏史：認(rèn)真記錄患者對(duì)藥物和食物過(guò)敏情況；體格檢查：認(rèn)真檢查患者身體各系統(tǒng)的情況；輔佑襄助檢查及檢驗(yàn)結(jié)果：包含各種影像學(xué)檢查、試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等；診斷與治療計(jì)劃：經(jīng)過(guò)分析和推理，給出臨床診斷和治療方案；醫(yī)囑與隨訪計(jì)劃：給出用藥引導(dǎo)、病情察看、復(fù)診時(shí)間等建議；醫(yī)生簽名和審核：確保負(fù)責(zé)醫(yī)生對(duì)病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)個(gè)人信息、日期和時(shí)間，使用規(guī)定的常用診斷名詞和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用與患者無(wú)關(guān)的敏感信息。第六條病歷應(yīng)在就診結(jié)束后及時(shí)完成，不得隨便修改已簽名的病歷，如需修改應(yīng)在修改部分標(biāo)注修改原因、時(shí)間和修改者姓名，并請(qǐng)相關(guān)人員復(fù)核。第七條對(duì)于患者病情多而雜、疑難或特殊手術(shù)、治療的病歷，醫(yī)生應(yīng)加添必需的描述，保證醫(yī)療過(guò)程和治療效果清楚可辨。第八條在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)需保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁顯現(xiàn)患者的姓名、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等個(gè)人敏感信息，避開(kāi)對(duì)患者的額外損害。第三章電子病歷管理要求第九條我院采用電子病歷管理，提倡紙質(zhì)病歷電子化，原則上不允許無(wú)特殊原因使用紙質(zhì)病歷。第十條醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)和考核，熟識(shí)系統(tǒng)的操作和使用方法，確保信息輸入的準(zhǔn)確性和安全性。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)有權(quán)限管理機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員只能訪問(wèn)和修改與其職責(zé)相關(guān)的病歷內(nèi)容，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)的人員竄改、刪除或泄露病歷信息。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，保障病歷數(shù)據(jù)的完整性和可靠性，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，避開(kāi)數(shù)據(jù)丟失。第十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照病歷書(shū)寫(xiě)要求在電子病歷系統(tǒng)中正確錄入病歷信息，確保患者個(gè)人信息和醫(yī)療情況準(zhǔn)確無(wú)誤。第十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管本身的賬號(hào)和密碼，不得將賬號(hào)和密碼透露給他人，如賬號(hào)被盜用，應(yīng)及時(shí)報(bào)告信息管理部門(mén)。第十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，及時(shí)修復(fù)系統(tǒng)漏洞和故障。第四章督查與懲罰第十六條醫(yī)院將建立完善的病歷質(zhì)量評(píng)審機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改并追究責(zé)任。第十七條對(duì)違反病歷書(shū)寫(xiě)和電子病歷管理制度的醫(yī)務(wù)人員，將依照醫(yī)院紀(jì)律處分條例進(jìn)行懲罰，包含但不限于口頭警告、書(shū)面警告、記過(guò)、記大過(guò)、降職、辭退等處理措施。第十八條對(duì)有意竄改、刪除或泄露患者病歷信息的醫(yī)務(wù)人員，將依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行追究刑事責(zé)任。第十九條設(shè)立醫(yī)療糾紛處理小組，及時(shí)處理與病歷書(shū)寫(xiě)和電子病歷管理相關(guān)的投訴和糾紛，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)。第五章附則第二十條病歷書(shū)寫(xiě)和電子病歷管理相關(guān)的表格和文檔應(yīng)存檔備查，依照規(guī)定的期限保管，確保信息的可追溯性和可查詢性。第二十一條醫(yī)院將定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)和電子病歷管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和工作質(zhì)量。第二十二條本規(guī)章制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋和修訂，自公布之日起施行